COMUNICAÇÃO

 

Piomiosite tropical^*

 

 

Angélica de Oliveira Gonçalves^I; Nurimar Conceição Fernandes^II

^IMestranda do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro / UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
^IIProfessora Adjunta de Dermatologia, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro / UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Piomiosite tropical é infecção bacteriana do músculo esquelético, mais freqüente em homens e que se apresenta com edema e hiperestesia na área afetada. Staphylococcus aureus é o agente prevalente. É relatado caso de homem com piomiosite de músculo gastrocnêmio, secundário a pioderma gangrenoso em membro inferior direito. Ultra-sonografia demonstrou coleção de líquido permeando feixes musculares. A drenagem cirúrgica e antibioticoterapia prolongada levaram à resolução do quadro.

Palavras-chave: Agentes antibacterianos; Infecções dos tecidos moles; Miosite

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Doença rara, a miosite infecciosa é causada por microorganismos que invadem o músculo esquelético por contigüidade ou disseminação hematogênica de foco a distância. Piomiosite tropical (PT) é infecção bacteriana do músculo, mais comum nos trópicos; em percentual que varia de 20-50% dos casos há história de trauma ou exercício vigoroso na área envolvida.^1-3 Diabetes mellitus,⁴ hepatopatia alcoólica, artrite reumatóide, LES, desnutrição,⁴ desordens hematológicas,⁵ neutropenia, imunossupressores e infecção por HIV também são referidos,^1,6 Apresenta três estágios clínicos: no primeiro, início subagudo com febre, aumento de volume, eritema, dor, consistência endurecida ou lenhosa; o segundo estágio ocorre entre 10 e 21 dias após o primeiro, com sensibilidade, aumento do volume, estado febril, ausência de eritema e presença de pus; no terceiro ocorrem manifestações de sepse, eritema, intensa sensibilidade e flutuação. Os sítios mais envolvidos são grandes músculos dos membros inferiores e tronco. Podem ocorrer leucocitose, aumento de enzimas musculares,¹ elevação de proteína C reativa,⁵ eosinofilia, aumento de IgE e do VHS;^1,4 eventualmente ocorre rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.¹ O S. aureus é responsável por 95% dos casos em áreas tropicais; também são referidos estreptococos do grupo A (de um a 5%), estreptococos dos grupos B, C e G; S. pneumoniae. Raramente Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, M. morganii, Citrobacter freundii, Salmonella spp), Y. enterocolitica, N. gonorrhoeae, H. influenzae, Aeromonas hydrophila e anaeróbios. A tomografia computadorizada (TC) revela volume muscular aumentado e coleção de fluido, e a ultra-sonografia (USG), aumento muscular e coleção hipoecóica. A TC ou a ressonância magnética (RNM) são melhores para o diagnóstico precoce. A drenagem cirúrgica (aberta ou percutânea) é essencial. A antibioticoterapia inicial é com penicilina betalactamase resistente, devido ao predomínio do S. aureus. A mudança do antibiótico (ATB) é baseada nas culturas e testes de susceptibilidade.¹ Se não tratada, a infecção progride com abscessos a distância e complicações como, pneumonia, osteomielite, abscesso pulmonar, choque/sepse, síndrome compartimental, insuficiência renal, empiema e trombose venosa.^2,7

Considerando as dificuldades diagnósticas/terapêuticas da PT e potencial gravidade, relata-se o único caso na enfermaria de Dermatologia-HUCFF no período de 25 anos.

Homem de 59 anos, com diagnóstico de carcinoma renal, submetido a nefrectomia e supradrenalectomia à direita. Nesse período surgiram em membros inferiores lesões papulopustulosas que evoluíram para ulcerações dolorosas. Recebeu diagnóstico de pioderma gangrenoso sendo iniciado prednisona 60mg/dia. À internação apresentava úlceras em terço inferior de membro inferior esquerdo e em região sacra. No terço inferior da panturrilha direita, área de edema e calor (sugestivo de celulite) associada à ulceração com exposição do tendão de Aquiles. Iniciado amoxicilina/clavulanato 3g/dia e mantida prednisona 60mg/dia. Após 14 dias de ATB, com pouca melhora, foi colhido material purulento para cultura que evidenciou Enterobacter cloacae, C. freundii, E. coli e M. morganii; trocado ATB para ciprofloxacin (800mg/dia IV). Realizada USG de panturrilha direita que demonstrou hipoecogenicidade de músculo gastrocnêmio medial. A RNM (Figuras 1 e 2) revelou extensa e volumosa coleção fusiforme encapsulada, sugestiva de piomiosite. Firmado o diagnóstico optou-se por associar clindamicina (2,4g/dia VO) à ciprofloxacin devido ao crescimento polimicrobiano na cultura. Os exames laboratoriais revelaram 32.600 leucócitos, 11% de bastões e VHS de 30. Realizada drenagem percutânea; como a TC de controle não mostrou melhora, optou-se pela exploração cirúrgica. Devido ao isolamento do S. aureus no material cirúrgico foi feito uso de oxacilina por 21 dias, com melhora clínica e tomográfica, recebeu alta em uso de cefalexina que foi mantida até normalização da TC (dois meses). Evoluiu com cicatrização das ulcerações e resolução da piomiosite; a prednisona foi suspensa.

 

 

 

 

Neste caso a infecção ocorreu por contigüidade às lesões de pioderma gangrenoso, e a imunodepressão (tumor renal e corticoterapia) foi o fator predisponente. Clinicamente semelhante à celulite, o diagnóstico de PT foi firmado pelo exame de imagem (USG, TC, RNM) e isolamento dos agentes. Como a PT é facilmente confundida com processos infecciosos/inflamatórios (celulite, osteomielite, tromboflebite, paniculite, doenças sistêmicas e ruptura muscular),¹ exige alto grau de suspeição diagnóstica.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Angélica de Oliveira Gonçalves
Rua Gruçaí, 506
21020-250 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (21) 2564-0541
E-mail: angelicaoliver@yahoo.com

Recebido em 07.07.2003.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 08.12.2004.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro / UFRJ, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.