Infliximab no tratamento da artrite psoriásica grave

Resumos

Psoriatic arthritis has been recognized as an auto-immune disease in which there is participation of the cytokine-producing T cells (tumor necrosis factor-alpha). Infliximab is a monoclonal antibody that binds to and inactivates tumor necrosis factor-alpha. Reported is a case of severe psoriatic arthritis which was unresponsive to multiple systemic therapies and treated with an intravenous infusion of infliximab, 5mg/Kg in three hours, in weeks 0,2,6 and 14, associated with a low dose of methotrexate, with an excellent therapeutical response.

Arthritis, psoriatic; Tumor necrosis factor; Psoriasis

COMUNICAÇÃO

Infliximab no tratamento da artrite psoriásica grave^*

Adriano Jaime Consorte Loyola^I; Lia Cândida Miranda de Castro^II; Sulamita Costa Wirth Chaibub^III Antônio Carlos Ximenes^IV

^IMédico Especialista em Clínica Médica do Hospital Geral de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil

^IIDoutora em Dermatologia, Professora adjunta de Dermatologia, Departamento de Medicina Tropical, Saúde Coletiva e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO), Brasil

^IIIMédica Dermatologista do Hospital Geral de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil

^IVDoutor em Reumatologia pela Universidade São Paulo (USP), Chefe do Departamento de Clínica Médica do Hospital Geral de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A artrite psoriásica tem sido reconhecida como doença imunomediada, em que há participação de células T produtoras de citocinas (fator de necrose tumoral-alfa). O infliximab é anticorpo monoclonal que se liga e inativa o fator de necrose tumoral-alfa. Relata-se um caso de artrite psoriásica grave, refratária a várias terapêuticas sistêmicas, tratado com infliximab 5mg/kg, em infusão venosa de três horas, nas semanas 0, 2, 6 e 14, associado com baixa dose de metotrexato, que apresentou excelente resposta terapêutica.

Palavras-chave: Artrite psoriásica; Fator de necrose tumoral; Psoríase.

A artrite psoriásica é artropatia inflamatória que se associa com lesões cutâneas da psoríase em percentual que varia de cinco a 39% dos casos.¹ Sua etiopatogenia é desconhecida. Estudos recentes sugerem herança multifatorial, implicando a ação de diversos genes, com fatores desencadeantes externos.²

Progressos na genética molecular permitiram identificar os loci de susceptibilidade genética para psoríase, nomeados Psors 1, 2, 3 e 4 nos cromossomos 6p,³ 17q,³ 4q³ e 1q,³ respectivamente. Outros loci de menor susceptibilidade têm sido encontrados nos cromossomos 16q e 20p.³

O estudo genético sugere que a psoríase é doença poligênica altamente influenciada por estímulos externos,³ o que explicaria como a variabilidade genética influencia nas mais variadas respostas terapêuticas.⁴

Relata-se o caso de uma paciente de 20 anos, com diagnóstico de artrite psoriásica há dois, tendo utilizado múltiplas terapias tópicas e sistêmicas para o controle da doença. Corticóide e calcitriol tópicos foram usados, sem eficácia. O tratamento oral com acitretina (1mg/kg/dia) combinado com Puva (Re-Puva) foi empregado, promovendo clareamento das lesões, mas foi descontinuado pela elevação dos triglicérides e pela ausência de resposta articular. Foram empregados outros tratamentos, com pouca resposta, que incluíram uso de metotrexato 15mg/sem, corticóide sistêmico, ciclosporina (5mg/kg/dia) e uso exclusivo de pentoxifilina (1200mg/dia) por dois meses.

Após 12 meses de abandono terapêutico, a paciente retornou ao serviço, com piora do quadro articular, não conseguindo deambular sem apoio e apresentando difusa exarcebação das lesões cutâneas (Figura 1), associada a intenso prurido. A paciente relatava agravamento do quadro cutâneo-articular após uso de corticóide intramuscular para o alívio da dor articular.

O acometimento articular grave levou à indicação do uso de infliximab, após rigorosa avaliação complementar, administrado na dose de 5mg/kg, em infusão venosa de três horas, com reavaliação dos sinais vitais do paciente de 30 em 30 minutos, até duas horas após a infusão, nas semanas 0, 2, 6 e 14. Associou-se metotrexato na dose de 5mg/sem.

Houve excelente resposta clínica com melhora do quadro cutâneo, redução do eritema, descamação e infiltração das lesões, já na quarta semana, com ausência de prurido. Havia discreta hiperpigmentação residual pós-inflamatória (Figura 2) na 14ª semana do tratamento. Paralelamente, houve resolução do quadro articular, avaliado pelo exame físico das articulações, sem dor à movimentação.

Os últimos 10-15 anos têm visto os maiores avanços no entendimento da patogenia da psoríase. A descoberta do importante papel do sistema imune tem permitido o desenvolvimento de novas terapias.³

As células T produtoras de citocinas podem ser divididas em células tipo 1, que produzem interleucina 2 (IL-2), gama-interferon e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), e células tipo 2, que produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13.⁵ As do tipo 1 predominam nas placas psoriásicas. Primariamente secretado por macrófagos, monócitos e células T-tipo 1, o TNF-alfa aumenta a expressão de citocinas pró-inflamatórias, fator de crescimento tumoral alfa⁵ e a ativação da transcrição de fatores nucleares, como o fator NF-kb,^7,8 nas regiões adjacentes aos queratinócitos,⁵ induzindo a adesão molecular, a infiltração leucocitária com migração epidérmica e a maturação das células de Langerhans,^5,6 perpetuando o processo inflamatório na psoríase. Assim, sua inibição tem-se mostrado efetiva no controle dessa doença.⁸

O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico, humano-murino,⁸ da classe IgG1, que se liga com alta afinidade a formas solúveis e transmembranais de TNF-alfa por células que as sintetizam.⁵ O uso concomitante de metotrexato, em baixas doses, tem sido praticado para prevenir a formação de anticorpos antiinfliximab.⁹

Como o TNF-alfa modula a resposta imune celular, há risco de infecções oportunistas pela supressão do TNF-alfa endógeno. Deve-se avaliar o risco de tuberculose latente e outras infecções antes de ser iniciado o tratamento.⁸ O desenvolvimento de linfomas tem sido descrito na literatura.⁸

Relata-se um caso de psoríase vulgar grave com acometimento articular, em que houve melhora rápida e substancial pelo tratamento com anticorpo anti-TNF-alfa. O uso do infliximab deve ser reservado àqueles doentes gravemente acometidos, nos quais houve intolerância ou refratariedade aos tratamentos convencionais. O papel do infliximab nas doenças mediadas pelo TNF-alfa parece ser muito promissor. A eficácia do tratamento relatado em vários estudos serve para corroborar a patogênese da doença, mas estudos de segurança a longo prazo são necessários, principalmente pelo fato de que a droga é um anticorpo monoclonal não totalmente humano, podendo induzir a formação de anticorpos contra o próprio infliximab.¹⁰q

Recebido em 18.02.2004.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 27.06.2005.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG) - Goiânia (GO), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2005
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Aceito
  27 Jun 2005
• Recebido
  18 Fev 2004