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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.80 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962005000600012 

COMUNICAÇÃO

 

Infliximab no tratamento da artrite psoriásica grave*

 

 

Adriano Jaime Consorte LoyolaI; Lia Cândida Miranda de CastroII; Sulamita Costa Wirth ChaibubIII Antônio Carlos XimenesIV

IMédico Especialista em Clínica Médica do Hospital Geral de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil
IIDoutora em Dermatologia, Professora adjunta de Dermatologia, Departamento de Medicina Tropical, Saúde Coletiva e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás - Goiânia (GO), Brasil
IIIMédica Dermatologista do Hospital Geral de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil
IVDoutor em Reumatologia pela Universidade São Paulo (USP), Chefe do Departamento de Clínica Médica do Hospital Geral de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A artrite psoriásica tem sido reconhecida como doença imunomediada, em que há participação de células T produtoras de citocinas (fator de necrose tumoral-alfa). O infliximab é anticorpo monoclonal que se liga e inativa o fator de necrose tumoral-alfa. Relata-se um caso de artrite psoriásica grave, refratária a várias terapêuticas sistêmicas, tratado com infliximab 5mg/kg, em infusão venosa de três horas, nas semanas 0, 2, 6 e 14, associado com baixa dose de metotrexato, que apresentou excelente resposta terapêutica.

Palavras-chave: Artrite psoriásica; Fator de necrose tumoral; Psoríase.


 

 

A artrite psoriásica é artropatia inflamatória que se associa com lesões cutâneas da psoríase em percentual que varia de cinco a 39% dos casos.1 Sua etiopatogenia é desconhecida. Estudos recentes sugerem herança multifatorial, implicando a ação de diversos genes, com fatores desencadeantes externos.2

Progressos na genética molecular permitiram identificar os loci de susceptibilidade genética para psoríase, nomeados Psors 1, 2, 3 e 4 nos cromossomos 6p,3 17q,3 4q3 e 1q,3 respectivamente. Outros loci de menor susceptibilidade têm sido encontrados nos cromossomos 16q e 20p.3

O estudo genético sugere que a psoríase é doença poligênica altamente influenciada por estímulos externos,3 o que explicaria como a variabilidade genética influencia nas mais variadas respostas terapêuticas.4

Relata-se o caso de uma paciente de 20 anos, com diagnóstico de artrite psoriásica há dois, tendo utilizado múltiplas terapias tópicas e sistêmicas para o controle da doença. Corticóide e calcitriol tópicos foram usados, sem eficácia. O tratamento oral com acitretina (1mg/kg/dia) combinado com Puva (Re-Puva) foi empregado, promovendo clareamento das lesões, mas foi descontinuado pela elevação dos triglicérides e pela ausência de resposta articular. Foram empregados outros tratamentos, com pouca resposta, que incluíram uso de metotrexato 15mg/sem, corticóide sistêmico, ciclosporina (5mg/kg/dia) e uso exclusivo de pentoxifilina (1200mg/dia) por dois meses.

Após 12 meses de abandono terapêutico, a paciente retornou ao serviço, com piora do quadro articular, não conseguindo deambular sem apoio e apresentando difusa exarcebação das lesões cutâneas (Figura 1), associada a intenso prurido. A paciente relatava agravamento do quadro cutâneo-articular após uso de corticóide intramuscular para o alívio da dor articular.

 

 

O acometimento articular grave levou à indicação do uso de infliximab, após rigorosa avaliação complementar, administrado na dose de 5mg/kg, em infusão venosa de três horas, com reavaliação dos sinais vitais do paciente de 30 em 30 minutos, até duas horas após a infusão, nas semanas 0, 2, 6 e 14. Associou-se metotrexato na dose de 5mg/sem.

Houve excelente resposta clínica com melhora do quadro cutâneo, redução do eritema, descamação e infiltração das lesões, já na quarta semana, com ausência de prurido. Havia discreta hiperpigmentação residual pós-inflamatória (Figura 2) na 14ª semana do tratamento. Paralelamente, houve resolução do quadro articular, avaliado pelo exame físico das articulações, sem dor à movimentação.

 

 

Os últimos 10-15 anos têm visto os maiores avanços no entendimento da patogenia da psoríase. A descoberta do importante papel do sistema imune tem permitido o desenvolvimento de novas terapias.3

As células T produtoras de citocinas podem ser divididas em células tipo 1, que produzem interleucina 2 (IL-2), gama-interferon e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), e células tipo 2, que produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13.5 As do tipo 1 predominam nas placas psoriásicas. Primariamente secretado por macrófagos, monócitos e células T-tipo 1, o TNF-alfa aumenta a expressão de citocinas pró-inflamatórias, fator de crescimento tumoral alfa5 e a ativação da transcrição de fatores nucleares, como o fator NF-kb,7,8 nas regiões adjacentes aos queratinócitos,5 induzindo a adesão molecular, a infiltração leucocitária com migração epidérmica e a maturação das células de Langerhans,5,6 perpetuando o processo inflamatório na psoríase. Assim, sua inibição tem-se mostrado efetiva no controle dessa doença.8

O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico, humano-murino,8 da classe IgG1, que se liga com alta afinidade a formas solúveis e transmembranais de TNF-alfa por células que as sintetizam.5 O uso concomitante de metotrexato, em baixas doses, tem sido praticado para prevenir a formação de anticorpos antiinfliximab.9

Como o TNF-alfa modula a resposta imune celular, há risco de infecções oportunistas pela supressão do TNF-alfa endógeno. Deve-se avaliar o risco de tuberculose latente e outras infecções antes de ser iniciado o tratamento.8 O desenvolvimento de linfomas tem sido descrito na literatura.8

Relata-se um caso de psoríase vulgar grave com acometimento articular, em que houve melhora rápida e substancial pelo tratamento com anticorpo anti-TNF-alfa. O uso do infliximab deve ser reservado àqueles doentes gravemente acometidos, nos quais houve intolerância ou refratariedade aos tratamentos convencionais. O papel do infliximab nas doenças mediadas pelo TNF-alfa parece ser muito promissor. A eficácia do tratamento relatado em vários estudos serve para corroborar a patogênese da doença, mas estudos de segurança a longo prazo são necessários, principalmente pelo fato de que a droga é um anticorpo monoclonal não totalmente humano, podendo induzir a formação de anticorpos contra o próprio infliximab.10 q

 

REFERÊNCIAS

1. O'Neill T, Silman AJ. Psoriatic arthritis. Historical background and epidemiology. Baillieres Clin Rheumatol. 1994; 8: 245-61.        [ Links ]

2. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 2nd ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001.p. 170-9.        [ Links ]

3. Kirby B, Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol. 2001; 144 :S37-43.        [ Links ]

4. Roses AD. Pharmacogenetics and the practice of medicine. Nature. 2000; 405: 857-65.        [ Links ]

5. Gottlieb AB, Masud S, Ramamurthi R, Abdulghani A, Romano P, Chaudhari U, et al. Pharmacodynamic and pharmacocinetic response to anti-tumor necrosis factor-alfa monoclonal antibody (infliximab) treatment of moderate to severe psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 68-75.        [ Links ]

6. Schopf RE, Aust H, Knop J. Treatment of psoriasis with the chimeric monoclonal antibody against tumor necrosis factor alpha, infliximab. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 886-91.        [ Links ]

7. Gottieb SL, Gilleaudeau P, Jonhson R, Woodworth T, Nylen P, Gottieb AB. Response of psoriasis to a lymphocyte- selective toxin (DAB389IL-2) suggest a primary immune, but not keratinocyte, pathogenic basis. Nat Med. 1995; 1: 442-7.        [ Links ]

8. O'Quinn RP, Miller JL. The Effectiveness of tumor necrosis factor-alpha antibody (Infliximab) in treating recalcitrant psoriasis. Arch Dermatol. 2002; 138: 644-8.        [ Links ]

9. Gottlieb AB. Infliximab for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 1-16.        [ Links ]

10. Targan SR, Hanauer SB, Van Deventer SJH, Mayer L, Present DH, Brookman T, et al. A short term study of chimeric monoclonal antibody (cA2) to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. N Engl J Med. 1997; 337: 1029-35.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Adriano Jaime Consorte Loyola
Rua T-62 QD.142 LT.24 - Setor Bueno
74223-180 - Goiânia - GO
Tel.: (62) 541-6729
E-mail: adrianoloyola@hotmail.com

Recebido em 18.02.2004.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 27.06.2005.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG) - Goiânia (GO), Brasil.