Síndrome REM associada a lúpus eritematoso sistêmico e hipotireoidismo

REM syndrome associated with systemic lupus erythematosus and hypotiroidism

CASO CLÍNICO

Síndrome REM associada a lúpus eritematoso sistêmico e hipotireoidismo^*

REM syndrome associated with systemic lupus erythematosus and hypotiroidism^*

Eleonora Dantas Dias^I; Antônio Pedro Schetinne^II; Isabel Cristina Lima^III; Maria do Socorro A. de Souza^IV; Ilner da Souza e Souza^V

^IMédica residente em dermatolgia do segundo ano da Fundação Alfredo da Matta - Manaus, Amazonas (AM) Brasil

^IIMestre em patologia tropical, especialista em dermatologia, médico da Fundação Alfredo da Matta - Manaus, Amazonas (AM) Brasil

^IIIEspecialista em dermatologia, médica da Fundação Alfredo da Matta - Manaus, Amazonas (AM) Brasil

^IVMédica especialista em reumatologia da Fundação Adriano Jorge - Manaus, Amazonas (AM) Brasil

^VMestre em dermatologia, médico da Fundação Alfredo da Matta, professor de dermatologia da Universidade do Amazonas - Manaus, Amazonas (AM) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A mucinose eritematosa reticulada é síndrome crônica e rara de etiologia desconhecida que afeta adultos jovens e de meia idade, principalmente do sexo feminino. Clinicamente é caracterizada por máculas eritematosas reticulares, pápulas e placas localizadas de forma simétrica em área central do tórax e dorso. Em aproximadamente 20% dos casos pode estar associada com várias doenças, especialmente auto-imunes. Os autores apresentam um caso de mucinose eritematosa reticulada associada a lúpus eritematoso sistêmico e hipotireoidismo.

Palavras-chave: Hipotireoidismo; Lupus eritematoso sistêmico; Mucinoses

ABSTRACT

Reticular erythematous mucinosis is a chronic and rare syndrome of unknow aetiology that affects young adult and midle-aged women. Clinical presentation is characterized by macular and reticulated erythema, papula and plaques on the central chest and upper back of simmetrical form. In approximately 20% of the cases may be associated with a variety of disorders, especially auto-immune diseases. The authors present a case of reticular erythematous mucinoses associated with systemic lupus erythematosus and hypothiroidism.

Keywords: Hypothyroidism; Lupus erythematosus, systemic; Mucinoses

INTRODUÇÃO

A mucinose eritematosa reticulada (REM) é doença crônica que clinicamente se caracteriza por lesões maculares eritematosas reticuladas, localizadas na região central do tórax e porção superior do dorso. Geralmente apresentam bordas irregulares e bem definidas, freqüentemente causadas por um componente papular na periferia das lesões, que coalescem formando placas. A doença é mais comum em mulheres de meia idade mas há relato de casos em crianças e pré-púberes.¹ Embora na maioria dos casos as lesões cutâneas sejam assintomáticas, em aproximadamente 20% dos pacientes há relatos de prurido e exacerbação das lesões após exposição solar.² A primeira descrição de REM foi feita em 1960, quando Perry et al. relataram três pacientes com mucinose cutânea em placas. Steiggleder et al. introduziram a expressão mucinose eritematosa reticulada pela primeira vez em 1974, quando descreveram quatro casos de eritema reticulado de origem desconhecida.^3,4

Etiologia

Muitas teorias têm sido propostas para tentar explicar sua etiologia, entre elas: 1. infecções virais, 2. fotodermatose idiopática, 3. desordem nos depósitos de mucina, 4. alterações imunológicas e 5. fatores hormonais.^3,5 Vollert et al. descreveram em 2001 o caso de uma paciente de 32 anos que apresentava manifestações clínicas e histopatológicas da doença, claramente realcionada com seu estado hormonal; relatava também exacerbações da doença nos períodos menstruais, durante a gravidez e ao fazer uso de anticoncepcionais.^4,6 A síndrome ocorre associada com várias doenças, como hipotireoidismo e hipertireoidismo, diabetes, câncer de cólon e mama, lúpus eritematoso sistêmico e púrpura trombocitopênica.^2,4,6-8 O diagnóstico diferencial com o lúpus eritematoso cutâneo (LEC) pode ser difícil, pois ambas as doenças apresentam algumas características clínicas semelhantes, como preponderância do sexo feminino, fotossensibilidade e resposta a drogas antimaláricas; na REM, porém, não ocorrem FAN positivo, inflamação periungueal com telangiectasias, além das alterações histológicas do LEC. Muitos pacientes com lúpus sistêmico (LES) podem desenvolver posteriormente mucinoses cutâneas significativas.¹ Pozo et al. descreveram o caso de uma paciente de 33 anos do sexo feminino que desenvolveu LES seis anos após o diagnóstico da síndrome REM ter sido feito.⁵

A doença geralmente tem duração prolongada, havendo um caso na literatura em que a paciente a apresentou por 30 anos.²

Histologia

Assim como em outras mucinoses cutâneas difusas, existem achados histológicos distintos associados com REM. Há um extenso infiltrado mononuclear perivascular e perifolicular composto primariamente de linfócitos em toda a derme superior. Os fibroblastos estão normais em número e aparência, e as fibras colágenas aparentemente estão normais a despeito do edema difuso e dos depósitos de mucina. Sabe-se que os depósitos de mucina também ocorrem nas variantes do LCE, porém nestes estendem-se até o tecido celular subcutâneo (TCS). Outros achados histológicos consistentes com variantes do CLE, mas que não são evidenciados na REM, incluem atrofia epidérmica, hiperqueratose folicular, perda da camada de células basais e positividade de imunoglobulinas em imunofluorescência na junção dermoepidérmica.¹

Tratamento

A terapia com antimaláricos tem-se apresentado com melhor resultado, e freqüentemente ocorre desaparecimento das lesões.² Outras medicações, incluindo tetraciclina, isoniazida, griseofulvina, anti-histamínicos e corticoesteróides, mostraram-se inefetivas no manejo da doença.⁴ Meewes et al. relataram um caso em que foi usada radiação UV-A1 com sucesso,⁹ e Greeve et al. utilizaram o Pulsed Dye laser em dois paciente com REM, obtendo excelentes resultados.¹⁰

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 39 anos, procedente de Manaus, foi encaminhada ao ambulatório de dermatologia, pois apresentava há aproximadamente um mês lesões pruriginosas em membros superiores e “inchaço“ no corpo. Queixava ainda astenia, constipação intestinal, ganho de peso e amenorréia há um mês. Ao exame apresentava-se lúcida e orientada, apática, letárgica, fácies mixedematosa, edema palpebral e palidez cutaneomucosa (Figura 1). Ao exame dermatológico foram observadas placas reticuladas, eritematosas, infiltradas e endurecidas em membros superiores (Figura 2). Membros inferiores edemaciados, com cacifo ++/4. Abdômen plano, simétrico, flácido, manobra de Shuster +. Na ausculta pulmonar apresentava murmúrio vesicular fisiológico, diminuído em bases; ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Foram aventadas as seguintes hipóteses diagnósticas: eritema nodoso, colagenose, síndrome paraneoplásica e paniculite. Foram solicitados diversos exames bioquímicos e de imagem, e foi realizada biópsia de pele; iniciou-se terapia com 50mg/dia de prednisona. Paciente retornou uma semana após com melhora apenas do prurido, as demais queixas permanecendo, e ainda se apresentava bastante edemaciada. Nos exames complementares evidenciaram-se: função renal e hepática normais, hematócrito: 31%, leucograma: 4.170/mm³, linfócitos: 31%, plaquetas: 193 mil, baciloscopia: negativa, USG abdominal: ascite e hepatomegalia, ultra-sonografia pélvica: normal. Devido à piora do quadro, foi internada aproximadamente três semanas depois. Apresentava-se em regular estado geral, mais letárgica, sonolenta e um pouco dispnéica. Ausculta pulmonar apresentava crepitações bilaterais, orofaringe com várias placas esbranquiçadas aderentes compatíveis com monilíase oral. O exame histopatológico da pele demonstrou infiltrado linfo-histiocitário perivascular, e a coloração pelo Alcian blue evidenciou a presença de grande depósito de mucina em toda a derme (Figuras 3 e 4). O laudo da endoscopia digestiva alta acusou candidíase e esofagite. O ecocardiograma mostrou derrame pericárdico moderado, e a radiografia de tórax, derrame pleural bilateral. O resultado do FAN foi positivo, com titulação de 1/5120, os hormônios tireoidianos mostravam alterações: TSH: 31.9 mUI/ml (n 0,3 a 5), T4 livre: 0,20 ng/dl (n 0,8 a 1,33), e a pesquisa de HIV foi negativa. Apresentou após a alta alguns episódios de desorientação, agitação e delírios.

Foi iniciado tratamento com cloroquina 250mg/dia, prednisona 60mg/dia, tiroxina 25mg/dia, fluconazol 150mg/dia e furosemida 20mg 6/6 horas, com excelente resposta. As lesões de pele regrediram, inicialmente com discreta atrofia e depois completamente. Houve melhora significativa do estado geral, além de não apresentar mais episódios psicóticos (Figuras 5 e 6).

DISCUSSÃO

A síndrome REM é doença crônica. Sua etiologia e os mecanismos patogênicos permanecem desconhecidos apesar de diversas teorias terem sido aventadas.⁴ Doenças da tireóide, LES, púrpura trombocitopênica e cânceres de mama e cólon já foram relatados em associação com a doença de forma isolada.^2,4,6-8,11 No caso aqui apresentado a paciente era do sexo feminino, idade de 39 anos e apresentava lesões eritêmato-reticuladas confluentes formando placas nos membros superiores. Ao exame histopatológico, havia grande quantidade de mucina em toda a derme, além de infiltrado linfo-histiocitário perivascular. Os achados clínicos, epidemiológicos e histopatológicos são compatíveis com os critérios relatados na literatura médica para o diagnóstico de mucinose eritematosa reticulada.

Apresentava também manifestações sistêmicas, como derrame pleural e pericárdico, episódios psicóticos e alterações nos exames laboratoriais, como linfopenia e FAN positivo em altos títulos; esses achados preenchem quatro dos 11 critérios da academia americana de reumatologia para o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico. Além disso apresentou manifestações clínicas de doença tireoidiana, como letargia, astenia, palidez, fala lenta, edema de pálpebra, ganho de peso, constipação, queda de cabelos e menorragia. A dosagem dos hormônios tireoidianos evidenciou TSH alto e T4 livre baixo, sendo esses achados consistentes com o diagnóstico de hipotireoidismo.

Em aproximadamente 20% dos casos descritos na literatura a síndrome REM pode estar associada a outras doenças. Não foram identificados na literatura médica relatos de casos em que a síndrome estivesse associada a lúpus eritematoso e hipotireoidismo.

As drogas antimaláricas têm sido as de escolha para os casos de REM.² No presente caso, como havia associação de doenças, iniciou-se o tratamento com cloroquina 150mg/dia, prednisona 60mg/dia, com regressão gradual da dose, e levotiroxina, inicialmente com 25mcg/dia e elevando-se a dose a cada 10 dias, estando atualmente em 100mcg/dia. A paciente apresentou melhora das manifestações sistêmicas e cutâneas. Houve regressão completa das lesões, só persistindo leve eritema local. De todos os sinais e sintomas manifestos antes do início do tratamento, permanecem apenas queda de cabelo e amenorréia.

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Trabalho realizado no Fundação Alfredo da Matta. Manaus, Amazonas (AM) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2005