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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.81 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962006000500004 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Bloqueio por clipagem de gânglios simpáticos torácicos no tratamento da hiper-hidrose*

 

 

Wilson de Souza Stori Jr.I; Marlos de Souza CoelhoII; Paulo de Souza Fonseca GuimarãesIII; Nelson Bergonse NetoIV; Lauro Del Valle PizarroIV

IMédico Preceptor do Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e do Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Curitiba (PR), Brasil
IIChefe do Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e do Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Curitiba (PR), Brasil
IIIMédico do Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e do Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Curitiba (PR), Brasil
IVMédico do Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Curitiba (PR), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: Bloqueio simpático videotoracoscópico no tratamento da hiper-hidrose é realizado por clipagem do tronco simpático, com possibilidade de reversão em casos de sudorese compensatória intensa.
OBJETIVO: Avaliar sucesso terapêutico, satisfação e sudorese compensatória nos pacientes submetidos a essa técnica.
MÉTODO: Estudo prospectivo em que 45 pacientes foram divididos em dois grupos. Grupo I: um paciente com hiper-hidrose palmar e 20 com hiper-hidrose palmar e plantar submetidos a bloqueio de T3; Grupo II: quatro pacientes com hiper-hidrose axilar , dois com hiper-hidrose axilar e palmar, dois com hiper-hidrose axilar e plantar e 16 com hiperidrose axilar, palmar e plantar submetidos a bloqueio de T3 e T4.
RESULTADOS: No grupo I 95,2% dos pacientes tinham hiper-hidrose palmar e plantar, e no grupo II 66,7% tinham hiperidrose axilar, palmar e plantar. Na região palmar, resultados excelentes ou bons ocorreram em 95,3% do grupo I e em 94,4% do grupo II; na região plantar 40% do grupo I e 44,5% do grupo II apresentaram bons resultados; e na região axilar, 95,8% relataram resultados excelentes ou bons. Em seis meses, havia sudorese compensatória em 76,2% do grupo I e 91,7% do grupo II, mas a sudorese compensatória intensa ocorreu em apenas três pacientes do grupo II.
CONCLUSÕES: Esse tratamento foi eficiente para o tratamento da hiper-hidrose. Ao final de seis meses, todos os pacientes do grupo I e 95,9% dos pacientes do grupo II estavam satisfeitos com os resultados.

Palavras-chave: Cirurgia torácica; Hiper-hidrose; Simpatectomia


 

 

INTRODUÇÃO

A hiper-hidrose primária é doença de origem desconhecida, com incidência de 0,3 a 1%, caracterizada por sudação excessiva e com desproporção da quantidade necessária para termorregulação e dissipação do calor corporal.1,2

Como não existem medicações tópicas ou sistêmicas capazes de resolver satisfatoriamente essa condição, a simpatectomia videotoracoscópica tornou-se popular.3-5 É método cirúrgico efetivo para o tratamento da hiper-hidrose e outras desordens mediadas pelo sistema nervoso simpático (distrofia simpático-reflexa, pancreatite crônica e síndrome do QT-longo).

Outras técnicas foram descritas, como ressecção de gânglios simpáticos,6 ablação com eletrocautério, 7 secção do tronco simpático pela simpaticotomia,8 utilização do laser de CO22 e coagulação ultra-sônica.9 A incidência de sudorese compensatória, porém, permanecia alta, variando de 40,3% a 98%.1,10,11 Na maioria dos pacientes ocorre uma forma leve, geralmente acometendo dorso, região glútea, região inguinal ou coxas. Entretanto, uma forma intensa pode ocorrer em percentual que varia de 10 a 40% dos pacientes.8,12 Para reverter a cirurgia na tentativa de amenizar a sudorese compensatória intensa foi proposta a realização da clipagem do gânglio simpático, em vez da ressecção.13 Pensando em propiciar alguma alternativa para o paciente que apresenta sudorese compensatória intensa, resolveu-se, neste trabalho, estudar a clipagem do gânglio simpático torácico T3 na hiperhidrose palmar e a clipagem dos gânglios simpáticos T3 e T4 na hiper-hidrose axilar isolada ou associada à hiper-hidrose palmar.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

No período de primeiro de março a 22 de dezembro de 2004, foram estudados prospectivamente 45 pacientes previamente hígidos e com idade variando de 14 a 36 anos, portadores de hiper-hidrose palmar e/ou axilar, apresentando ou não hiperhidrose plantar associada.

Os pacientes foram divididos, de acordo com o local da hiper-hidrose, em dois grupos (Tabela 1): Grupo I, com 21 pacientes, sendo um com hiper-hidrose palmar (HP) e 20 com hiper-hidrose palmar e plantar (HPPl); Grupo II, com 24 pacientes, sendo quatro com hiperhidrose axilar (HA), dois com hiper-hidrose axilar e palmar (HAP), dois com hiper-hidrose axilar e plantar (Hapi) e 16 com hiper-hidrose axilar, palmar e plantar (Happi). Os pacientes dos dois grupos, após consentimento assinado, foram submetidos ao bloqueio simpático por clipagem mediante videotoracoscopia, sendo avaliados no pré e pós-operatório, com relação ao procedimento, resultado terapêutico, efeitos colaterais, sudorese compensatória (SC) e complicações.

 

 

Os pacientes foram submetidos à anestesia geral, intubados com cânula oro-traqueal de duplo lúmen (Carlens ou Robert-Shaw) e monitorizados com oxímetro de pulso, cardioscópio e capinógrafo. Colocou-se um coxim com aproximadamente 5cm sob a região dorsal, e o paciente foi fixado à mesa cirúrgica na altura das cristas ilíacas ântero-superiores com uma faixa larga de esparadrapo, com os braços em abdução apoiados em outro coxim para evitar lesão do plexo braquial, em posição semi-sentada com inclinação de 45º. Todas as cirurgias foram iniciadas à esquerda, com o pulmão do lado operado não ventilado, facilitando a exposição da cadeia simpática. Após a colocação e fixação dos campos operatórios, realizou-se incisão com aproximadamente 6mm de extensão na região submamária sobre a linha axilar anterior no quarto ou quinto espaço intercostal, para a inserção da óptica, e outra de 6mm na região axilar, abaixo da linha dos pêlos sobre a linha axilar média, no terceiro ou quarto espaço intercostal, para inserção do instrumental. A pleura parietal foi dissecada clipando-se o segmento da cadeia simpática somente em seu trajeto sobre a costela. Repetiu-se o procedimento para cada gânglio da cadeia simpática a ser clipado.

Nos pacientes do Grupo I, realizaram-se clipagens do tronco simpático acima de T3 e acima de T4, o que corresponde ao bloqueio de T3. Nos pacientes do Grupo II, foram realizadas clipagens do tronco simpático acima de T3, acima de T4 e acima de T5, o que corresponde ao bloqueio de T3 e T4. Após, instilou-se pelo acesso axilar 10ml do anestésico Cloridrato de Ropivacaína a 0,5%, diretamente no espaço pleural. Uma sonda nasogástrica no 16 foi inserida no espaço pleural, com a extremidade externa mergulhada em uma cuba com soro fisiológico, para a reexpansão pulmonar após a ventilação. Assim que cessou a fuga aérea, retirou-se a sonda e procedeu-se o fechamento. Terminada a cirurgia do lado esquerdo, procedimento igual foi realizado à direita.

Realizou-se o controle sete dias, 30 dias e seis meses após a cirurgia, com avaliação do pós-operatório, do sucesso terapêutico, da satisfação com o resultado cirúrgico, do surgimento de SC e das complicações. A SC foi classificada em ausente, leve, moderada e intensa, e os locais onde ela ocorreu foram definidos. A SC leve foi definida como sendo o aparecimento de suor em qualquer parte do corpo, excetuandose os locais onde o paciente apresentava hiper-hidrose, que não manchava as roupas ou trazia qualquer incômodo para o paciente. A SC moderada, quando o suor manchava as roupas, entretanto não promovia importante incômodo ao paciente. E a SC intensa, quando, além de manchar a roupa, promovia importante incômodo ou era incapacitante.

O sucesso terapêutico foi classificado em excelente, bom, regular e mau. Determinou-se que os resultados considerados excelentes ou bons, seriam necessários para atingir o sucesso terapêutico satisfatório ou positivo e, os resultados regulares ou maus seriam considerados sucesso terapêutico insatisfatório ou negativo. Foi definido como excelente, quando o paciente não apresentava sudorese na região da hiper-hidrose; bom quando havia melhora moderada da sudorese, deixando a região pouco úmida, mas sem incômodo ao paciente; regular quando o paciente apresentou melhora discreta; e mau quando não apresentou melhora alguma.

Na avaliação de 30 dias e seis meses após a cirurgia, avaliou-se a satisfação ou insatisfação. Nessa fase, perguntou-se ao paciente se ele se sentia satisfeito ou insatisfeito com o resultado do tratamento cirúrgico. A primeira possibilidade levaria à pergunta se o paciente ficou muito satisfeito ou somente satisfeito. Muito satisfeito refere-se ao paciente que ficou completamente satisfeito, ou seja, o paciente obteve o que desejava e, no momento da avaliação apresentava-se extremamente contente com o resultado. Satisfeito refere-se ao paciente que, por algum motivo, não ficou completamente satisfeito com o resultado. Insatisfeito refere-se ao paciente que demonstrou algum grau de insatisfação com o pós-operatório. O grau de satisfação foi determinado por meio de nota de zero a 10 atribuída pelo paciente (quanto mais satisfeito, maior seria a nota).

A dor torácica foi classificada em leve, moderada e grave. Seria considerada leve quando o paciente apresentasse dor aos movimentos que, entretanto, não o debilitasse; moderada, quando ocorresse de forma contínua, com o paciente mesmo em repouso e que trouxesse limitações; e grave, quando ocorresse de forma muito intensa, havendo debilidade e grande limitação.

Recorreu-se à análise descritiva dos dados organizados em tabelas, quadros e figuras. Para a comprovação do objetivo levantado neste trabalho foram utilizados os testes paramétrico "t de Sudent" (pelo Software Primer of Biostatistics) e dos não paramétricos Qui-Quadrado, Exato de Fisher e Mann-Whitney (pelo Epi-Info). O nível de significância (probabilidade de significância) adotado foi menor que 5% (p<0,05).

 

RESULTADOS

Dos 45 pacientes entre 14 e 36 anos (média de 24), nove (20%) eram homens, e 36 (80%) mulheres; com relação à história familiar, 16 (35,6%) apresentavam hiper-hidrose na família. A idade de início dos sintomas variou de um a 25 anos. Dos 21 pacientes do Grupo I, um (4,8%) apresentava HP e 20 (95,2%), HPPl. Dos 24 pacientes do Grupo II, quatro (16,7%) apresentavam HA, dois (8,3%) Hapi, dois (8,3%) HAP e 16 (66,7%) Happi (Tabela 1). Do total, 39 (86,7%) apresentavam hiper-hidrose na região palmar, 38 (84,4%) na plantar associada, e 24 (53,3%) na axilar envolvida. O fator de piora mais freqüente foi o estresse (82,5%), seguido por calor (65%), ansiedade (20%), esforço físico (17,5%), frio (15%) e outros (2,5%). Apenas três (14,3%) relataram fatores de melhora (repouso, exposição a baixas temperaturas (como no inverno) ou banho frio e o ato de lavar as mãos).

Complicações ocorreram em quatro (8,89%) pacientes (Tabela 2). No Grupo I houve um caso de hemotórax de médio volume numa paciente portadora de aderências pleuropulmonares, que foi resolvido por drenagem torácica fechada em 24 horas. No Grupo II, um caso de impossibilidade de intubação com a cânula de Carlens, substituída, então, por tubo orotraqueal comum; um caso de parestesia de membro superior direito que se tornou assintomático em seis meses; e um caso que demandou drenagem durante 24 horas em função de ampla liberação de aderências pleuropulmonares.

Trinta e nove (86,7%) pacientes apresentavam hiper-hidrose na região palmar, sendo 21 (46,7%) do Grupo I e 18 (40%) do Grupo II. Em sete dias, 32 (82,1%) apresentavam resultados excelentes, e sete (17,9%), bons resultados. Em 30 dias, 31 (79,5%) apresentavam resultados excelentes, e oito (20,5%), bons resultados. Em seis meses, 33 (84,6%) apresentavam resultados excelentes; quatro (10,3%), resultados bons, e dois (5,1%), resultados regulares (Gráfico 1).

 

 

Trinta e cinco (77,78%) pacientes apresentavam hiper-hidrose plantar, dos quais 20 (44,4%) eram do Grupo I, e 18 (40%), do Grupo II. No retorno imediato 11 (28,9%) apresentaram resultados excelentes; 16 (42,1%), bons resultados; oito (21,1%), resultados regulares, e três (7,9%), resultados ruins. Em 30 dias, quatro (10,5%) apresentavam resultados excelentes; 19 (50%), bons resultados; 11 (29%), resultados regulares, e quatro (10,5%), resultados ruins. Em seis meses, apenas um (2,6%) permaneceu com excelente resultado; 15 (39,5%) apresentaram bons resultados; 14 (36,8%), resultados regulares, e oito (21,1%), resultados ruins (Gráfico 2).

 

 

Vinte e quatro (53,3%) pacientes apresentavam hiper-hidrose axilar, os quais representavam o Grupo II. Em sete dias, 15 (62,5%) obtiveram resultados excelentes, e nove (37,5%), bons resultados. Em 30 dias, 14 (58,3%) apresentaram resultados excelentes, e 10 (41,7%), bons resultados. Em seis meses, 14 (58,3%) permaneceram com resultados excelentes; nove (37,5%), resultados bons e um (4,2%) só obteve resultado regular (Gráfico 3).

 

 

No retorno imediato (Tabela 3), 23 (51,1%) pacientes desenvolveram SC, sendo oito (38,1%) do Grupo I e 15 (63,5%) do Grupo II (p = 0,182). Em 30 dias, 30 (66,7%) apresentaram SC, sendo 12 (57,1%) do Grupo I e 18 (75%) do Grupo II. Em seis meses, 38 (84,4%) apresentaram SC, sendo 16 (76,2%) do Grupo I e 22 (91,7%) do Grupo II. No Grupo I todos os casos de SC foram de grau leve a moderado. No Grupo II, no retorno imediato, todos foram de grau leve a moderado; em 30 dias, três (8,55%) foram de SC intensa, os quais persistiam no retorno de seis meses (Gráficos 4 e 5), sendo dorso, abdômen e tórax os locais mais acometidos.

 

 

 

 

A nota do grau de satisfação em 30 dias nos dois grupos variou de sete a 10 (média 9,4), sendo a média de 9,5 para o Grupo I, do qual 19 pacientes (90,4%) estavam muito satisfeitos com a cirurgia, um (4,8%), satisfeito, e um (4,8%), insatisfeito (Quadro 1). Para o Grupo II a nota média foi de 9,3 incluindo 22 pacientes (91,7%) muito satisfeitos, dois (8,3%) satisfeitos e nenhum insatisfeito. Em seis meses a nota variou de cinco a 10 (média de 8,9), sendo a média de 9,1 para o Grupo I, do qual 17 (81%) estavam muito satisfeitos, e quatro (19%), satisfeitos com o resultado da cirurgia. No Grupo II a nota média foi de 8,7. Nesse grupo 16 (66,7%) estavam muito satisfeitos, sete (29,2%) satisfeitos e um (4,1%) insatisfeito (Gráfico 6).

 

 

DISCUSSÃO

O sexo feminino predominou tanto no Grupo I (76,2%), como no Grupo II (83,3%), em conformidade com a literatura, em que 60 a 73% dos casos são de mulheres, sendo a origem asiática mais acometida. 2,14-18 A hiper-hidrose é distúrbio que pode trazer constrangimentos e até incapacitar uma pessoa, tanto social como profissionalmente. Após a análise de diversos trabalhos, o predomínio do sexo feminino foi evidente.19-21 Nesta série, acredita-se que ocorreu tal predomínio pelo fato de as mulheres experimentarem mais constrangimento com essa alteração e, assim, procurarem mais o tratamento cirúrgico.

A idade variou de 14 a 36 anos (média de 24 anos). Na literatura a idade média no momento da cirurgia variou de 14,1 a 31 anos.18,20,22,23 O início dos sintomas foi mais precoce no Grupo I (média de cinco anos) do que no Grupo II (média de 6,5 anos), mas sem diferença significativa. A hiper-hidrose costuma iniciar na adolescência nos homens e na infância nas mulheres.24-27

A presença de história familiar positiva foi semelhante nos dois grupos, notada em 35,6% dos casos. Na literatura a relação familiar não está evidente, estando presente em percentual que varia de 12,5 a 56,1%.2,7,26,28

Fatores de piora ou desencadeantes dos sintomas estavam presentes em 88,9% dos casos, sendo semelhantes entre os grupos, e o estresse foi o mais comum (82,5%). É freqüente a associação desses fatores com a hiper-hidrose, podendo ser estímulos térmicos, causando efeitos principalmente no tronco e na cabeça. Apesar de também sofrer efeitos da temperatura, considera-se que as hiper-hidroses palmar e plantar estão relacionadas principalmente a estímulos emocionais (ansiedade e estresse). Fatores andrógenos podem aumentar a atividade das glândulas sudoríparas em homens.10,26 Os fatores de melhora, tais como repouso ou exposição a temperaturas amenas, estavam presentes em 14,3% dos casos no Grupo I e em 12,5% no Grupo II. Não houve citação na literatura a aspectos referentes a essa observação.

A HP isolada só foi encontrada em um caso, enquanto a maior parte dos pacientes (95,2%) do Grupo I apresentava HPPl. No Grupo II, a HA isolada foi encontrada em apenas quatro (16,7%). Os dados presentes na literatura não deixam claro se a HP ou a HA são mais freqüentes isoladamente ou quando associadas entre si ou à plantar, mas há uma tendência de que seja mais freqüente em sua forma combinada.20-23 Isso leva à reflexão sobre a possibilidade de alguns pacientes não ficarem satisfeitos com os resultados cirúrgicos, visto que os resultados da região plantar são inferiores ao da região palmar. Na avaliação préoperatória, procurou-se deixar bem claro para todos os pacientes que a cirurgia estaria sendo feita para melhorar a sudorese na região palmar e axilar, e que poderia haver melhora ou não, na região plantar.

Estudando as complicações relacionadas à cirurgia, no Grupo I houve um caso de hemotórax (4,8%), e, no Grupo II, ocorreram um caso de dificuldade de intubação, um de paresia do músculo bíceps braquial direito e parestesia do membro superior direito e um de pneumotórax, totalizando 12,5% de complicações no Grupo II. Considerando os grupos I e II, o total de complicações foi de 8,9%. Complicações graves como recorrência dos sintomas, síndrome de Claude Bernard-Horner, quilotórax e hemotórax são incomuns, presentes em torno de 1,8%1,17 e não ocorreram nesta série.

A incidência de dor torácica foi semelhante em ambos os grupos, presente em 25 (55,6%) casos, sendo a maioria com dor torácica de grau leve, e somente um (2,2%) apresentou dor torácica grave, que durou uma semana – dados semelhantes aos obtidos da literatura. 6,7,18 Podem apresentar dor por neurite intercostal, por manipulação da pleura parietal e por eletrocoagulação do periósteo costal durante a dissecção do tronco simpático em seu trajeto sobre a costela. A neuralgia intercostal ocorre possivelmente por trauma ocasionado pela manipulação ao longo do espaço intercostal. Para a correta identificação do tronco simpático a ser clipado é necessário abrir a pleura parietal sobre o arco costal, e, algumas vezes, durante essa dissecção, ocorre lesão do periósteo com o eletrocautério, o que pode causar dor.

Na hiper-hidrose palmar, seja ela isolada ou associada à plantar (Grupo I) ou à axilar (Grupo II), o resultado foi excelente ou bom para todos os pacientes no retorno imediato e em 30 dias, e, após seis meses, ocorreram um (4,7%) caso no Grupo I de resultado considerado regular e um (5,6%) caso de resultado regular para hiper-hidrose palmar no Grupo II. Os resultados da hiper-hidrose plantar associada ou não à hiper-hidrose palmar ou axilar foram semelhantes em 30 dias e seis meses. Não se conhece o mecanismo pelo qual ocorre melhora da hiper-hidrose plantar. Nesta série notou-se que, no retorno de seis meses, os pacientes submetidos ao bloqueio de T3 apresentaram resultados semelhantes àqueles submetidos ao bloqueio de T3 e T4 (p = 0,959), o que faz concluir que a melhora não está relacionada com a extensão da ablação. Há trabalhos mostrando que a simpatectomia para hiper-hidrose axilar tem resultado inferior do que quando realizada para hiper-hidrose plantar, pois muitos consideram a primeira uma entidade clínica diferente, por haver combinação de glândulas écrinas e apócrinas na região axilar, já que só as primeiras são afetadas pela simpatectomia, enquanto as apócrinas respondem primariamente à epinefrina, não sendo bloqueadas pela simpatectomia.22,24,25,29

Com relação à satisfação, o Grupo I apresentou queda do número de pacientes muito satisfeitos do retorno de 30 dias para o de seis meses. Entretanto, no retorno de 30 dias, havia um (4,8%) paciente que relatou estar insatisfeito, e, no retorno de seis meses, todos os pacientes relataram estar muito satisfeitos ou satisfeitos. No Grupo II, ao final de seis meses, 95,9% dos pacientes relataram estar muito satisfeitos ou satisfeitos, e um (4,1%) relatou estar insatisfeito. Na literatura entre 72 e 94% dos pacientes ficam satisfeitos com a cirurgia.4,10,17,27,30 Quanto às técnicas, os pacientes tratados com o método de clipagem tendem a tornar-se mais satisfeitos.23

A incidência de SC foi maior no Grupo II. No Grupo I, o local mais freqüente de SC foi o abdômen, enquanto no Grupo II foi a região dorsal. Ao final de seis meses, 84,4% dos pacientes apresentaram SC, mas apenas três (6,7%) foram de grau intenso. Na literatura, a incidência de SC varia de 32 a 86%, apresentando-se de forma intensa em percentual que varia de dois a 8%, e sendo os locais mais acometidos o dorso (63%), coxas (32%) e tórax (31%).7,22,27,28,30 Dois dos três pacientes portadores de SC intensa relataram estar muito satisfeitos, enquanto o outro se declarou satisfeito, sendo o único motivo para estar satisfeito e não muito satisfeito o fato de não ter havido melhora da sudorese na região plantar. A clipagem parece ser alternativa interessante no tratamento da hiper-hidrose palmar e axilar, pelo fato de fornecer ao paciente a opção de reversão da cirurgia, especialmente para os pacientes que apresentaram SC intensa. Entretanto, as análises dos resultados da reversão são muito superficiais, e há necessidade de estudos mais aprofundados sobre a retirada dos clipes.

 

CONCLUSÕES

O bloqueio simpático por clipagem de T3 e de T3 e T4 foi eficiente no tratamento da hiper-hidrose palmar e axilar.

Quanto à evolução, o resultado foi excelente ou bom para todos os pacientes no retorno imediato e em 30 dias. Após seis meses, ocorreram um caso (4,7%) de resultado regular no Grupo I e um (5,6%) no Grupo II.

Todos os pacientes do Grupo I e 95,9% dos pacientes do Grupo II ficaram satisfeitos com o resultado obtido, independentemente do nível do bloqueio ganglionar.

Complicações ocorreram em 8,9% dos pacientes, mas foram temporárias e não afetaram o resultado final do tratamento.

A elevada incidência de sudorese compensatória não foi influenciada pelo nível do bloqueio simpático e não determinou a insatisfação dos pacientes.

 

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Endereço para correspondência:
Wilson de Souza Stori Jr
Rua Batista Pessine, 654, Casa I - Vista Alegre
80820-000 - Curitiba - PR - Brazil
Tel. / Fax: (41) 339-6452
E-mail: wstori@uol.com.br

Recebido em 10.11.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 22.04.2006.

 

 

Conflito de interesse declarado: Nenhum
* Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e no Serviço de Cirurgia Torácica da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Curitiba (PR), Brasil.