COMUNICAÇÃO

 

Pythium insidiosum: relato do primeiro caso de infecção humana no Brasil^*

 

 

Silvio Alencar Marques^I; Eduardo Bagagli^II; Sandra M. G. Bosco^III; Rosangela M. P. Camargo^IV; Mariangela E. A. Marques^V

^IProfessor Livre-Docente. Departamento de Dermatologia e Radioterapia. Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil
^IIProfessor Livre-Docente. Departamento de Microbiologia e Imunologia. Instituto de Biociências de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil
^IIIPós-Doutoranda. Departamento de Microbiologia e Imunologia. Instituto de Biociências de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu(SP), Brasil
^IVBióloga. Laboratório de Micologia Médica. Departamento de Dermatologia e Radioterapia. Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil
^VProfessor-Assistente Doutor. Departamento de Patologia. Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A pitiose é causada por microorganismo aquático, fungo-símile, o Pythium insidiosum, patógeno de homens e animais. Observou-se um paciente com úlcera fagedênica no membro inferior, com exame anatomopatológico sugestivo de zigomicose, pouco sensível à terapêutica antifúngica, obtendo-se cura por meio de ampla exérese. A comprovação etiológica resultou de métodos moleculares, com amplificação e seqüenciamento de DNA de organismo isolado em ágar Sabouraud, observando-se 100% de analogia com seqüências de P. insidiosum depositadas no GenBank.

Palavras-chave: Brasil; Humanos; Pythium; Úlcera cutânea

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Pitiose é quadro infeccioso de localização cutâneo-subcutânea e eventualmente sistêmica, de ocorrência em homens e animais, particularmente em eqüinos.¹ Ocorre principalmente em regiões tropicais e subtropicais e é causada por microorganismo aquático fungo-símile, o Pythium insidiosum (reino Straminipila, filo Oomycota, classe Oomycetes).² Os primeiros casos humanos foram relatados em 1985, na Tailândia, e correspondiam a pacientes com úlceras cutâneas crônicas de localização nos membros inferiores.³ Desde então, apenas 32 casos humanos foram publicados. Neles, a manifestação clínica predominante foi sistêmica, com comprometimento arterial em 17 casos, ocular em nove, subcutânea em cinco e cardiopulmonar em um caso.³ Digna de nota é a predominância da Tailândia como país de origem dos casos relatados, 78% (25/32), sendo os demais procedentes dos Estados Unidos da América (dois), Austrália (dois), Nova Zelândia, Haiti e Malásia (um caso). A evolução habitualmente é grave, com índice de óbito de 47% naqueles com comprometimento vascular, expressa, em geral, por necrose de extremidades e úlceras cutâneas crônicas.³

O presente relato refere-se a paciente do sexo masculino, de 49 anos, funcionário público, procedente de Paraguaçu Paulista, SP, com queixa de úlcera cutânea na perna esquerda há três meses. A lesão iniciou-se como pústula, uma semana após pescaria em lago de águas paradas, no qual permanecera com as pernas submersas. O diagnóstico inicial foi de celulite.

Por não responder à antibioticoterapia, procedeu- se à biópsia cutânea, cujo exame anatomopatológico mostrou microorganismo sugestivo de hifa não septada, compatível com "zigomicose". Iniciouse tratamento com anfotericina B e fez-se o desbridamento da lesão. Devido à rápida degradação da função renal, com dose acumulada de 575mg, e piora do quadro, o paciente foi encaminhado ao serviço de Dermatologia da Unesp (Botucatu, SP).

À admissão, encontrava-se em bom estado geral, apresentando lesão ulcerada única, de 20cm no maior diâmetro, fundo grosseiramente granuloso, com secreção seropurulenta e bordas infiltradas eritêmato-violáceas, localizada na região pré-tibial direita (Figura 1A). A investigação laboratorial mostrou anemia, níveis elevados de uréia e creatinina, hipocalemia, glicemia normal e sorologia anti-HIV negativa. Realizou-se biópsia em fuso de borda da lesão, a qual revelou, ao exame anatomopatológico, processo granulomatoso crônico com raras estruturas coradas pela prata, compatíveis com o diagnóstico de zigomicose (Figura 2, A e B). Inúmeras tentativas de cultura em meio de Sabouraud dextrose ágar (SDA) e Mycosel® foram negativas. Itraconazol, 400mg/dia, foi a terapêutica proposta, observando-se melhora inicial, com regressão da úlcera, mas posterior aparecimento de novas tumorações (Figura 1B). Associou-se iodeto de potássio, 4g/dia, sem melhora. Após três meses de tratamento, com a progressão da lesão e sem diagnóstico definitivo, optou-se por ampla exérese após prévia delimitação tomográfica. O itraconazol foi substituído pela anfotericina B 15 dias antes do procedimento cirúrgico, administrado até a dose acumulada de 1.800mg.

 

 

 

 

Com aparente resolução e granulação do leito cirúrgico, procedeu-se à enxertia, resultando em adequada qualidade estética e aparente cura após seguimento de 24 meses (Figura 1C).

Fragmentos do tecido, produto da exérese, foram semeados em SDA e ágar-batata-dextrose, obtendo- se crescimento de colônia filamentosa com aspecto macroscópico membranoso, com hifas de largo calibre à microscopia, sem formação de corpos de frutificação (Figura 2C). Procedeu-se à investigação molecular,⁴ com extração do DNA e amplificação da região ITS/5,8S rDNA pelos primers ITS4 e ITS5, segundo White et al.,⁵ seguidas da visualização em gel de agarose, purificação em coluna de GFX (Amersham Biosciences) e seqüenciamento do DNA em equipamento ABI prism, modelo 377 (Applied Biosystem, Foster City, Ca, USA). As seqüências foram alinhadas utilizando-se do programa Clustal W e a seguir submetidas à análise pelo Blast (Basic Local Alignment Search Tool) (http:// www.ncbi.nlm.gov/BLAST), comparando-se a seqüência obtida com aquelas depositadas no Genbank e outras bases de dados. Após análise, a seqüência referente ao presente caso mostrou 100% de identidade com as seqüências registradas do P. insidiosum, com pleno anelamento das bases de 253 a 845, que inclui a quasetotalidade do gene 5.8S e da região ITS2.⁴

O diagnóstico de pitiose humana nesse paciente, ainda que extraordinário, é coerente com a freqüência de casos de pitiose descritos em eqüinos e ovelhas ou observados em cães,** no Brasil^6,7 e em outros países.^8,9 A possibilidade de confusão diagnóstica com zigomicose deve ser salientada, dada a semelhança histológica, observada no presente caso e referida na literatura.¹⁰ Devido à ausência de ergosterol na membrana citoplasmática do P. insidiosum, as drogas antifúngicas são de pouca eficácia no tratamento, o que faz da abordagem cirúrgica e da imunoterapia as principais opções terapêuticas.¹

 

AGRADECIMENTO

A presente comunicação corresponde à reprodução parcial de artigo publicado no Emerging Infectious Diseases (2005; 11(5):715- 718), devidamente autorizada pelo dr. Peter Drotman, editor chefe do periódico, editado pelo Center for Disease Control (CDC-Atlanta, USA).

 

REFERÊNCIAS

1. Mendoza L, Newton JC. Immunology and immunotherapy of the infections caused by Pythium insidiosum. Med Mycol. 2005;43:477-86.        [ Links ]

2. De Cock AW, Mendoza L, Padhye AA, Ajello L, Kaufman L. Pythium insidiosum sp. nov., the etiologic agent of pythiosis. J Clin Microbiol. 1987;25:344-9.        [ Links ]

3. Prasertwitayakij N, Louthrenoo W, Kasitanon N, Thamprasert K. Human pythiosis, a rare cause of arteritis: case report and literature review. Semin Arthritis Rheum. 2003;33:204-14.        [ Links ]

4. Bosco S de M, Bagagli E, Araújo JP Jr, Candeias JM, de Franco MF, Alencar Marques ME, et al. Human pythiosis, Brazil. Emerg Infect Dis. 2005;11:715-8.        [ Links ]

5. White TJ, Bruns TL, Taylor J. Amplification and direct sequencing of fungal ribosomal RNA genes for phylogenetics. In: Innis MA, Gelfand DH, Sninsky JJ, White TJ, editors. PCR Protocols: a guide to methods and applications. San Diego: Academic Press; 1990. p.315-22.        [ Links ]

6. Reis JL, Carvalho ECQ, Nogueira RHG, Lemos LS, Mendoza L. Disseminated pythiosis in three horses. Vet Microbiol. 2003;96:289-95.        [ Links ]

7. Tabosa IM, Riet-Correa F, Nobre VM, Azevedo EO, Reis JL, Medeiros RM. Outbreaks of pythiosis in two flocks of sheep in Northeastern Brazil. Vet Pathol. 2004;41:412-5.        [ Links ]

8. Mendoza L, Alfaro AA. Equine pythiosis in Costa Rica: report of 39 cases. Mycopathologia. 1986;94:123-9.        [ Links ]

9. Dykstra MJ, Sharp NJ, Olivry T, Hillier A, Murphy KM, Kaufman L, et al. A description of cutaneous-subcutaneous pythiosis in fifteen dogs. Med Mycol. 1999;37:427-33.        [ Links ]

10. Shenep JL, English BK, Kaufman L, Pearson TA, Thompson JW, Kaufman RA, et al. Successful medical therapy for deeply invasive facial infection due to Pythium insidiosum in a child. Clin Infect Dis. 1998; 27:1388-93.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Silvio Alencar Marques
Departamento de Dermatologia e Radioterapia
Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp
Tel./Fax: (14) 3882-4922
E-mail: smarques@fmb.unesp.br

Recebido em 24.04.2006.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 24.06.2006.

 

 

Conflito de interesse declarado: Nenhum.
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina e Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil.
** Comunicação pessoal. Prodessor Carlos Eduardo Larson ( Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo).