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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.81 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962006000500014 

QUAL O SEU DIAGNÓSTICO ?

 

Caso para diagnóstico*

 

 

Rodrigo Pereira DuquiaI; Hiram Larangeira de Almeida JrII; Ernani Siegmann DuveliusIII; Manfred WolterIV

IInternista e Preceptor do Serviço de Residência de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil
IIProfessor Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal de Pelotas e do Mestrado de Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas - Pelotas (RS), Brasil
IIIPreceptor do Serviço de Residência de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil
IVDermatopatologista da Universidade de Frankfurt, Alemanha

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

As tubercúlides são reações cutâneas imunológicas à presença de tuberculose, que com freqüência se encontra oculta no organismo. Antigamente um grande número de lesões cutâneas era interpretado como tubercúlide. Atualmente, porém, apenas três entidades são consideradas verdadeiras tubercúlides: tubercúlide papulonecrótica, eritema indurado e o líquen scrofulosorum. Pacientes com líquen scrofulosorum apresentam forte reação ao teste de Mantoux e excelente resposta aos tuberculostáticos.

Palavras-chave: Antituberculosos; Mycobacterium tuberculosis; Tuberculose cutânea


 

 

HISTÓRIA DA DOENÇA

Paciente do sexo feminino, de 76 anos, há dois anos apresentou linfadenopatias na região cervical (Figura 1) e axilar esquerda. Após um ano iniciou fistulização e drenagem de material esbranquiçado das lesões, emagrecimento e aparecimento de lesões anulares liquenóides com centro atrófico na região dorsal (Figura 2), levemente pruriginosas. Há seis meses realizou biópsia da região cervical, que foi inconclusiva. Posteriormente foi encaminhada para avaliação dermatológica, sendo realizada coleta de material da região cervical, enviado então para cultura e reação em cadeia pela polimerase (PCR). Além disso, realizaram-se biópsia das lesões liquenóides dorsais, solicitação do teste de Mantoux e exames laboratoriais, com a suspeita de scrofuloderma e líquen scrofulosorum. Nessa ocasião a paciente apresentava-se em mau estado geral com febre persistente, emagrecimento importante e astenia.

 

 

 

 

O Mantoux foi fortemente reator, 24mm, velocidade de sedimentação globular de 96mm, a cultura da secreção cervical foi negativa, e PCR foi positiva para Mycobacterium tuberculosis.

O exame histopatológico das lesões do dorso revelou espongiose focal na epiderme com alguns queratinócitos necróticos, apresentando na derme infiltrado inflamatório de células epitelióides com algumas células gigantes multinucleadas, sem necrose caseosa (Figura 3). Na derme profunda e no tecido adiposo não foram observadas alterações. Com a coloração de Ziehl-Neelson não foram visualizados bacilos, assim como à coloração pelo Alcian-PAS.

 

 

Conclusão – Granuloma de células epitelióides, com eczematização, compatível com Lichen Scrofulosorum.

Instituiu-se terapêutica com rifampicina, izoniazida e pirazinamida com melhora importante do estado geral na primeira semana, melhora das lesões cervicais e axilares no primeiro mês de tratamento e melhora das lesões liquenóides dorsais a partir do terceiro mês de tratamento.

 

COMENTÁRIOS

As tubercúlides são reações cutâneas imunológicas à presença do bacilo da tuberculose.1 Atualmente apenas três entidades são consideradas verdadeiras tubercúlides: a forma papulonecrótica, o eritema indurado e o líquen scrofulosorum (LS).2 O LS foi reconhecido pela primeira vez por Hebra em 1860, sendo a tubercúlide mais rara e caracterizandose por apresentar pequenas pápulas foliculares liquenóides, podendo confluir formando lesões anulares. Outra característica é a presença de Mantoux fortemente reator na maioria dos casos.

O diagnóstico dessa tubercúlide é realizado pelo exame clínico, histopatológico e pela regressão das lesões após tratamento com tuberculostáticos. Nos últimos anos alguns centros têm utilizado a PCR para identificação de restos de DNA do bacilo nas tubercúlides, sendo a sensibilidade e a especificidade desse teste para o LS ainda desconhecidas.3

Antigamente acreditava-se que só infecções pelo Mycobacterium tuberculosis poderiam levar ao aparecimento do LS, mas já existem relatos de casos de LS em pacientes com infecção pelo Mycobacterium avium.3

A duração do tratamento com os tuberculostáticos é definida pela localização da infecção primária; dessa forma, indivíduos com lesões clinicamente compatíveis com LS devem realizar o teste de Mantoux e investigação clínica para tuberculose a fim de definir o local da infecção e, conseqüentemente, o tempo de tratamento.

 

REFERÊNCIAS

1. Thami GP, Kaur S, Kanwar AJ, Mohan H. Lichen scrofulosorum: a rare manifestation of a common disease. Pediatr Dermatol. 2002;19:122-6.         [ Links ]

2. Park YM, Hong JK, Cho SH, Cho BK. Concomitant lichen scrofulosorum and erythema induratum. J Am Acad Dermatol. 1998;38:841-3.        [ Links ]

3. Komatsu H, Terunuma A, Tabata N, Tagami H. Mycobacterium avium infection of the skin associated with lichen scrofulosorum: report of three cases. Br J Dermatol. 1999;141:554-7.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Rodrigo Pereira Duquia
Rua Engenheiro Alfredo Corrêa Daudt,
90480-120 - Porto Alegre - RS
E-mail: rodrigoduquia@terra.com.br

Recebido em 22.02.2006.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 28.07.2006.

 

 

Conflito de interesse declarado: Nenhum.
* Trabalho realizado no serviço de residência médica de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre – Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre (RS), Brasil.