Achados capilaroscópicos no lúpus eritematoso

Resumos

BACKGROUND: Capillaroscopy is an useful diagnostic tool that is non-invasive, reproducible, able to assess the capillaries in the periungal region and that assists in the differential diagnosis of connective tissue diseases. OBJETIVES: The aim of the study was to distinguish chronic cutaneous lupus erythematosus and systemic lupus erythematosus from controls assessed by nailfold capillaroscopy. METHODS: Seventy patients with lupus erythematosus (37 with chronic cutaneous lupus erythematosus and 33 with systemic lupus erythematosus) were studied by the technique of capillary microscopy and compared to 32 controls. RESULTS: The presence of ectatic (p=0.027; p=0.001), meandering (p=0.001; p=0.007), corkscrew capillaries (p=0.011; p=0.005) and nailfold bleeding (p=0.004; p=0.001) distinguished between the two groups of patients (chronic cutaneous lupus erythematosus and systemic lupus erythematosus) from controls. The variable meandering loops could be predictive for systemic lupus erythematosus (OR=8.308). The independent variables ectatic loops (OR=12.164) end nailfold bleedings (OR=5.652) were predictive for chronic cutaneous lupus erythematosus. CONCLUSIONS: Capillaroscopy can help in the management of patients, since the presence of typical capillaroscopic abnormalities seems to be related to the development of lupus erythematosus. The independent predictive variables for systemic lupus erythematosus were meandering loops, and, for chronic cutaneous lupus erythematosus, ectasic loops and nailfold bleedings.

Capillaries; Lupus erythematosus, discoid; Lupus erythematosus, systemic; Microscopic angioscopy

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Achados capilaroscópicos no lúpus eritematoso^*

Anamaria da Silva Facina^I; Mario Luiz Cardoso Pucinelli^II; Mônica Ribeiro Azevedo Vasconcellos^III; Luci Biaggi Ferraz^IV; Fernando Augusto de Almeida^V

^IMestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Medica voluntária do Serviço de Dermatologia da (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIDoutor em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Serviço de Reumatologia da (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIIMestre em Dermatologia pela (UNIFESP). Medica do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IVMestre em Dermatologia pela (UNIFESP). Médica Voluntária do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^VProfessor Doutor. Professor Adjunto do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A capilaroscopia é método não invasivo e reprodutível capaz de analisar diretamente os capilares na região periungueal, auxiliando no diagnóstico diferencial das doenças do tecido conectivo.

OBJETIVOS: Estudar, por meio da capilaroscopia periungueal, pacientes com lúpus eritematoso cutâneo crônico, lúpus eritematoso sistêmico e grupo controle.

MÉTODOS: Foram analisados 70 pacientes pela capilaroscopia periungueal, sendo 37 com lúpus eritematoso cutâneo crônico e 33 com forma sistêmica, comparados a 32 indivíduos sadios.

RESULTADOS: A presença de capilares ectasiados (p=0,027; p=0,001), enovelados (p=0,001; p=0,007) e em saca-rolhas (p=0,011;p=0,005), além de hemorragias capilares (p=0,004; p=0,001) foram parâmetros capazes de discriminar os dois grupos de pacientes do grupo controle. A variável capilar enovelado demonstrou ser preditiva para o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (OR=8,308). As variáveis independentes capilares ectasiados (OR=12,164) e hemorragias capilares (OR=5,652) foram preditoras para lúpus eritematoso cutâneo crônico.

CONCLUSÃO: A capilaroscopia é útil na prática clínica, pois pacientes com alterações capilaroscópicas específicas parecem ter maior probabilidade de desenvolver lúpus eritematoso. As variáveis preditoras independentes para lúpus eritematoso sistêmico foram capilares enovelados e para lúpus eritematoso cutâneo crônico foram capilares ectasiados e hemorragias capilares.

Palavras-chave: Angioscopia microscópica; Capilares; Lúpus eritematoso discóide; Lúpus eritematoso sistêmico

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso é uma doença inflamatória crônica, multifatorial, ocasionada por alterações no sistema imunológico e interações com fatores genéticos, ambientais e hormonais. Utilizam-se, além da história clínica e exame físico, métodos complementares para confirmação diagnóstica, tais como exame anatomopatológico, imunofluorescências direta e indireta, e exames laboratoriais gerais (hemograma, VHS, urina tipo I).¹

A capilaroscopia periungueal (CPU) é um método capaz de analisar diretamente os capilares na região periungueal por meio de microscópio estereoscópico.^2,3 O método conjuga múltiplas vantagens: não invasivo; reprodutível; permite distinguir precocemente fenômeno de Raynaud (FR) primário do secundário à doença do tecido conectivo^4,5 . As alterações microvasculares da capilaroscopia observadas no lúpus, dermatomiosite, síndrome de Sjögren e esclerodermia têm sido amplamente estudadas.^4-7

O padrão capilaroscópico típico do lúpos eritematoso sistêmico (padrão LES) consiste basicamente de aumento da tortuosidade capilar, a qual pode comprometer os três ramos da alça capilar, com alterações do tipo meandros, saca-rolhas ou circunvoluções e alongamento de alças, que por vezes imitam estruturas glomerulóides.^3,7 Andrade et al. (1990) estudaram 40 pacientes com LES através de avaliação analítica quantitativa e concluíram que capilares enovelados muito longos e abundantes podem sugerir lúpus sistêmico.³ Jaramillo et al. (1998) estudaram 15 doentes de LES e observaram tortuosidade capilar em todos os pacientes.⁸ A tortuosidade é um critério morfológico relevante, que no entanto pode ser considerado normal quando acomete menos de 5% dos capilares. A redução do número de capilares também pode compor este padrão.^4,6,8 Studer et al (1991) observaram que pacientes com LES apresentaram, estatisticamente significante, maior número de hemorragias, maior índice de visualização do plexo, maiores diâmetros nas três porções da alça capilar (arterial, de transição e venosa) quando comparados ao grupo controle.⁹ Vale ressaltar que frente a um exame normal não se deve afastar a possibilidade de doença do tecido conectivo, considerando- a bastante improvável no caso de esclerose sistêmica progressiva, em que o valor preditivo negativo é de 99,4% .¹⁰

Com o intuito de melhor caracterizar o LES e o lúpos eritematoso cutáneo crônico (LECC), este estudo se propôs a correlacionar os achados capilaroscópicos em ambas condições e compará-los àqueles do grupo controle.

PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes

Para a execução deste trabalho utilizaram-se pacientes atendidos nos ambulatórios de Colagenoses do Departamento de Dermatologia e da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Hospital São Paulo, no período de fevereiro de 1997 a setembro de 1999. O projeto de pesquisa foi previamente aprovado pela Comissão de Ética do Hospital São Paulo e todas os pacientes, após esclarecimento, concordaram em participar do estudo assinando o termo de consentimento pós-informado.

Os pacientes foram selecionados aleatoriamente, sendo adotado como critérios de exclusão a presença de outras doenças sistêmicas, a saber: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças pulmonares. Pacientes com indício de outras colagenoses associadas também não participaram do estudo. No grupo controle foram excluídos os portadores de doenças sistêmicas e aqueles com suspeita de fenômeno de Raynaud.

Assim foram estudados 102 indivíduos, os quais foram divididos em três grupos: LES (33), LECC (37) e controle (32).

Coletaram-se dados de anamnese (fotossensibilidade) e realizaram-se exames subsidiários (hemograma, urina I, proteinúria de 24 horas, imunofluorescência indireta, estudo anatomopatólogico) que possibilitassem classificar os grupos LECC e LES segundo os critérios da ARA.¹¹

Método Capilaroscópico

a - Microscópio

O aparelho utilizado foi o estereomicroscópio, modelo Olympus SZ 40, com aumento de seis a 40 vezes. Empregou-se aumento de dez vezes para contagem dos capilares no quarto e quinto dedos, e de 15 vezes para avaliação morfológica das alças capilares, esta ultima tendo sido executada nos dez dedos.

A ocular direita foi equipada com retículo de precisão, graduado de forma que a cada dez divisões de sua escala correspondessem a um milímetro do campo observado, com total de 10 mm. Com isso, a contagem do número de capilares em cada milímetro da fileira distal foi feita imediatamente.

b- Iluminação

Obtida através de uma lâmpada incandescente de tungstênio de baixa voltagem (6 volts e 15 watts) que libera pequena quantidade de calor sobre a pele em estudo, não levando à dilatação dos vasos. Sua luz é colimada por uma lente convergente e o feixe luminoso, incidente num ângulo de inclinação de 45 graus em relação à superfície da pele, evita reflexos incômodos.

Para melhor observação dos vasos utilizou-se óleo secante sobre a superfície da pele a fim de diminuir a refração dos raios e conferir-lhe transparência.

Fez-se uso de filtro verde, de material plástico, para a obtenção de melhor contraste entre os capilares e o tecido circunjacente.

O exame capilaroscópico foi realizado nos dez quirodáctilos com a mão ao nível do coração. A leitura foi realizada por dois observadores independentes, de modo duplo-cego. Observou-se taxa de concordância, entre as duas leituras capilaroscópicas, que foi superior a 80% para cada parâmetro, atestando a boa reprodutibilidade do método.

Os parâmetros analisados foram: número de alças por milímetro, presença de capilares ectasiados, presença de capilares em saca-rolhas, presença de capilares enovelados e hemorragias capilares.^3,7,12

Método Estatístico

As variáveis qualitativas foram apresentadas em tabelas contendo freqüências absolutas (n) e relativas (%). A associação entre estas variáveis foi avaliada com o teste qui-quadrado ou teste da razão de verossimilhança ou teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas foram avaliadas com a análise de variância com um fator de classificação. As variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada foram utilizadas no ajuste do modelo de regressão logística. Os resultados da regressão logística foram expressos com odds ratio e respectivo intervalo de confiança de 95%. Os valores de p<0,05% foram considerados estatisticamente significantes.¹³

RESULTADOS

Não houve diferença estatística entre as médias de idade dos três grupos (Tabela 1). Os grupos eram homogêneos em relação a sexo e cor (Tabelas 2 e 3, respectivamente).

Quanto à distribuição do número de alças nos grupos das duas formas de lúpus eritematoso e grupo controle, não existia diferença entre as médias (Tabela 4).

Ao contrário, ficou demonstrado o poder discriminativo da presença dos capilares ectasiados. Entre os grupos LES e LECC não houve diferença. Entre os grupos LES e controle e ainda, entre LECC e grupo controle encontrou-se p=0,005, ambos portanto mostrando-se estatisticamente significantes (Tabela 5).

Entre os grupos de pacientes com LES e LECC, quanto ao para o parâmetro dos capilares enovelados, não houve diferença. Porém, entre os grupos LES e grupo controle e ainda, entre LECC e grupo controle, encontrou-se p=0,001 (Tabela 6).

Também, quando comparados quanto a capilares em saca-rolhas, os dois grupos de lúpus, não apresentavam diferença, ao contrário do que ocorria quando ambos,LECC e LES, eram confrontados ao grupo controle, com p=0,003 (Tabela 7).

Quando comparados quanto à presença de hemorragia capilar os grupos LES e LECC, não se encontrou diferença estatística. Entre os grupos LES e controle e ainda, LECC e controle, encontrou-se p=0,001 (Tabela 8).

Com a utilização de regressão logística para o grupo LECC em relação ao controle as variáveis hemorragias capilares e capilares ectasiados mostraram ser preditoras de LECC, tendo sido este modelo corrigido por idade (Tabela 9). Por outro lado, a variável capilares enovelados mostrou ser preditora para LES (Tabela 10).

A presença de hemorragia capilar aumentou em cinco vezes o risco de LECC e a de capilares ectasiados elevou este risco em 12 vezes. Já o achado de capilares enovelados acresceu o risco em oito vezes para o diagnóstico de LES.

DISCUSSÃO

A capilaroscopia periungueal panorâmica vem adquirindo papel relevante como método diagnóstico nas doenças do tecido conectivo. Muitos pesquisadores realizaram suas análises pela avaliação fotográfica do leito periungueal, buscando padrões capilares capazes de distinguir diferentes doenças do tecido conectivo. ^7,14,15,16 Outros, ainda, realizaram capilaroscopia utilizando- se de lentes com maior aumento a fim de medir os diâmetros das alças e de sua curvatura.^4,9,16-23 Alguns autores vêm tentando o uso de dermatoscópicos, como o Dermalite^®, para o mesmo emprego.^24,25 Após Maricq (1981) ter firmado o método utilizando a CPU panorâmica com aumentos de 10 a 20 vezes, parte dos trabalhos seguiu esta padronização.^3,26

Alguns autores encontraram diminuição no número total de alças capilares quando estudaram pacientes lúpicos.^7,12,27 No presente trabalho o número de capilares por milímetro não diferiu entre pacientes com LES, LECC e os controles normais, sendo o valor médio de capilares por milímetro de 9,08 no LES, 9,50 no LECC e 9,53 no grupo controle, concordando com os achados de Andrade et al.³

Kabasakal et al. observaram diferença no número de alças ectasiadas em 22 pacientes com LES e 38 indivíduos sadios (p<0,005). Studer et al., estudando 12 pacientes com LECC, 10 com LES e 15 controles, encontraram maior diâmetro de alças no LES em relação ao LECC e controle, mas não observou diferença entre o grupo LECC e controle. Dancour et al estudaram 21 pacientes com LES e 21 controles e não observaram diferenças estatísticas no diâmetro dos capilares.^9,19,28

Foi observado neste estudo que a presença de capilares ectasiados possibilitam discriminar os grupos de pacientes LES e LECC do controle, (p=0,027) e (p=0,001) respectivamente, mas não diferenciam os grupos LECC e LES entre si (p=0,321), além de ter sido parâmetro preditor (odds ratio de 12,164) para grupo LECC (tabela 9).

Caspary et al. reportaram incidência de capilares tortuosos em menos de 10% no grupo controle, de 15% nos LES com fenômeno de Raynaud associado e 18% no grupo de pacientes lúpicos sem associação com o fenômeno de Raynaud, sendo que em cada grupo foram estudados 29 pacientes.¹⁷ Riccierri et al estudaram 44 LES e presenciaram 16% de presença de capilares enovelados.²⁹ Jaramillo et al. observaram 12/15 (80%) de capilares enovelados no LES e Maricq et al. observaram capilares enovelados em 25 de 60 pacientes (42%).⁸ Bongard et al., ao contrário, encontraram diminuição dos capilares enovelados em 16% dos casos de LES.¹⁸ Ercole também observou aumento no número médio de capilares enovelados em pacientes de LES (p< 0,01), comparados ao grupo controle.²⁷

Este estudo observou que o parâmetro capilar enovelado não discriminou os grupos LECC e LES entre si (p=0,220), mas conseguiu discriminar ambos os grupos do controle (p=0,011 e p=0,005, respectivamente) (Tabela 6), e foi preditor (odds ratio 8,308) para LES.

Capilares em saca-rolha foram encontrados em 7/33 (21,2%) pacientes com LES, 8/37 (21,6%) com LECC e em nenhum paciente do grupo controle no presente trabalho. O método conseguiu separar os grupos LECC e LES do controle, mas não os dois grupos de pacientes entre si. Não foi encontrada na literatura nenhuma referência dessa associação de presença de capilares em saca-rolhas com lúpus.

No presente trabalho, o parâmetro hemorragias capilares não só permitiu separar os grupos LES e LECC do grupo controle (p=0,004 e p=0,001respectivamente) (Tabela 8), como também foi preditor de LECC (odds ratio=5,6520) ( Tabela 9). Estudos anteriores também relataram freqüência maior de hemorragias capilares nos pacientes com LES em relação a indivíduos normais.^22,29

Andrade et al. inferiram que a ocorrência de micropetéquias de distribuição focal se relaciona a microtraumas cotidianos passíveis de ocorrer em indivíduos hígidos. Referem, ainda, que por tratar-se de fenômeno dinâmico, poderia haver baixa concordância na contagem das hemorragias em duas leituras consecutivas (72%), a intervalo de semanas a meses. Observaram, também, que de 112 indivíduos saudáveis que apresentavam mais de três micropetéquias à capilaroscopia, 106 tiveram lesões agrupadas e apenas seis mostraram distribuição disseminada.³

Os achados deste trabalho encontrados no grupo LECC podem ser explicados talvez pelo fato de muitos pacientes do grupo LECC apresentarem não somente lesões de LE cutâneo localizado , e embora não preenchessem os quatro critérios da ARA para LES, muitas vezes tinham lesões disseminadas na pele, além de manifestarem artralgias ou mesmo artrites.

CONCLUSÕES

Ficou demonstrado que a capilaroscopia é útil quando aplicada na prática clínica e que pacientes com alterações capilaroscópicas específicas têm maior probabilidade de vir a apresentar lúpus eritematoso, sendo que as variáveis preditoras independentes foram capilares enovelados para LES, e capilares ectasiados e hemorragias capilares para LECC. Concluiu-se ainda que as variáveis capilaroscópicas não permitiram discriminar os grupos de pacientes com LECC e LES entre si.

AGRADECIMENTOS:

A CAPES pelo auxílio financeiro durante a realização do trabalho.

Conflito de interesse declarado: Nenhum.

Recebido em 02.12.2005

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 19.11.2006.

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Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jun 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  19 Nov 2006
• Recebido
  02 Dez 2005