Resumos
A síndrome de Netherton é doença cutânea autossômica recessiva caracterizada por eritrodermia congênita, anormalidade específica dos pêlos denominada tricorrexe invaginada e manifestações atópicas. Os autores relatam acompanhamento de mais de 20 anos de paciente com essa doença e a melhora importante do cabelo com o uso de Acitretina.
Ictiose; Mutação; Retinóides
Netherton's syndrome is a recessive autosomal skin disease, characterized by congenital erythroderma, hair anomalies such as trichorrhexis invaginata, and atopic manifestations. The case of a female patient with a 20-year follow-up is described, with an important improvement of hair alterations after use of oral acitretine.
Ichthyosis; Mutation; Retinoids
CASO CLÍNICO
Síndrome de Netherton com 20 anos de acompanhamento* * Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Rio Grande do Sul (RS), Brasil.
Rodrigo Pereira DuquiaI; Hiram Larangeira de Almeida JrII; Paulo Ricardo Martins SouzaIII; Gerson VettoratoIV
IPreceptor da Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre - (RS), Brasil e Mestre em Epidemiologia
IIProfessor Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal de Pelotas e do Mestrado de Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas.- Pelotas - (RS), Brasil
IIIPreceptor do Serviço de Dermatologia da Santa Casa, Mestrando da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Rio Grande do Sul (RS), Brasil
IVMicologista e Preceptor do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre - (RS), Brasil
Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Rodrigo Pereira Duquia Rua Engenheiro Alfredo Corrêa Daudt, 205 90480-120 - Porto Alegre - RS E-mail: rodrigoduquia@terra.com.br
RESUMO
A síndrome de Netherton é doença cutânea autossômica recessiva caracterizada por eritrodermia congênita, anormalidade específica dos pêlos denominada tricorrexe invaginada e manifestações atópicas. Os autores relatam acompanhamento de mais de 20 anos de paciente com essa doença e a melhora importante do cabelo com o uso de Acitretina.
Palavras-chave: Ictiose; Mutação; Retinóides
INTRODUÇÃO
A síndrome de Netherton é doença autossômica recessiva rara, caracterizada por eritema difuso, com áreas de descamação policíclicas e migratórias, atopia e alteração específica nos pêlos da cabeça, denominada tricorrexe invaginada. Os autores apresentam o caso de paciente acompanhada durante 20 anos, com melhora importante dos cabelos após uso de acitretina.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, apresenta desde o nascimento descamação difusa no tegumento, prurido constante e, a partir do segundo ano de vida, alopecia intensa nas regiões temporais e occipital. Consultou no serviço, há mais de 20 anos, acompanhada de sua irmã que também apresentava os mesmos sinais e sintomas, sendo diagnosticada a síndrome de Netherton. Na ocasião, os casos foram publicados, e as pacientes apresentaram no primeiro exame alterações típicas, como cabelos em bambu, atopia com lesões eczematizadas, algumas exudativas, principalmente nas dobras, acompanhadas de prurido, que levaram ao diagnóstico.1
Antecedentes familiares: pais consangüíneos, primos-irmãos.
Durante essas duas décadas as pacientes receberam tratamento tópico com emolientes e corticóides, com melhora moderada e temporária das lesões eczematosas, e recidivas após alguns dias da suspensão do tratamento. Após um ano, apenas uma paciente continuou o acompanhamento.
No decorrer destes 20 anos, a paciente apresentou leve melhora dos cabelos, mas a descamação e o prurido não apresentaram alterações.
Ao exame, lesões eritêmato-serpiginosas e policíclicas, com margens apresentando dupla borda escamosa (Figura 1), xerodermia importante, com leve liquenificação nas flexuras cubitais e poplíteas. Rarefação do cabelo acometendo principalmente a nuca e região frontal, e também foi observada madarose.
Exames clínicos sem alterações.
Ao exame histológico da pele havia hiperqueratose com paraceratose focal, hiperqueratose folicular e acantose com padrão psoriático.
O exame dos cabelos por microscopia óptica, em 100x, demonstrou típica alteração em bambu, caracterizando a tricorrexe invaginada (Figura 2).
O tratamento teve início com apenas acitretina 25mg/dia, tendo a paciente apresentado melhora importante das lesões cutâneas após 15 dias, com diminuição importante do eritema, da descamação, do prurido e, principalmente, com a melhora dos cabelos, os quais cresceram com boa aparência e sem ocorrer fratura.
Atualmente a paciente está em uso de 25mg em dias alternados, sem recidiva das lesões cutâneas ou piora dos cabelos.
As figuras 3 e 4 demonstram a melhora do cabelo e sobrancelhas após o uso da acitretina.
DISCUSSÃO
Comèl, em 1949, descreveu pela primeira vez a ictiose linear circunflexa (ILC) com alterações cutâneas ictiosiformes migratórias, lineares e circunflexas. 2 Em 1958, Netherton descreveu a mesma alteração cutânea associada a alteração dos cabelos em paciente com rash eritematoso ictiosiforme, presente desde o nascimento. Posteriormente Wilkinson e colaboradores cunharam o epônimo "doença de Netherton" para a combinação de ictiose congênita, cabelos em bambu e atopia.3
A síndrome de Netherton (SN) é doença autossômica recessiva, caracterizada por tríade clássica de eritema difuso, com áreas de descamação, geralmente policíclicas e migratórias (ILC); tricorrexe invaginada que consiste na invaginação da parte distal sobre a proximal da haste pilosa, também chamada de cabelo em bambu; e manifestações de atopia. Na maioria das vezes, a primeira manifestação ocorre no período neonatal, como eritrodermia.4,5
Outro achado característico na infância é a hipotriquia, que também pode aparecer em outras dermatoses. Cabelos curtos devido às alterações pilosas são a regra na SN nos primeiros anos de vida. Entretanto, com o passar dos anos, os cabelos podem progressivamente atingir tamanhos maiores.2
Em estudo retrospectivo realizado no serviço de dermatologia do hospital Necker-Enfants Malades em Paris, França, foram avaliados 51 recém-nascidos eritrodérmicos, sendo que a SN foi a terceira maior causa, das eritrodermias neonatais, ocorrendo em 18% dos casos.6
Nesse mesmo estudo foram avaliadas algumas características desses pacientes, a saber: todos apresentavam alopecia grave, sendo que 55% deles tinham alopecia das sobrancelhas e cílios, oito dos nove pacientes com essa doença apresentavam consangüinidade entre os pais, e apenas um terço referia familiares com história de atopia. Dos achados laboratoriais, apenas um dos estudados não apresentava aumento na contagem de eosinófilos no sangue periférico, e 78% deles apressentavam aumento dos níveis séricos de IgE.6
O diagnóstico da SN é difícil, por várias razões: história familiar da doença pode não estar presente, não existe uma lesão característica, hipotriquia e estigmas de atopia são encontrados em muitos dos recém-nascidos eritrodérmicos com outras doenças, e nem todos os cabelos apresentam a tricorrexe invaginada, sendo necessária análise de vários pêlos e muitas vezes em diferentes ocasiões.7
Das manifestações da SN, a mais específica é a alteração pilosa, devendo sempre ser pesquisada em crianças eritrodérmicas. Deve-se, também, realizar a pesquisa nos pêlos das sobrancelhas, pois neles o achado de alterações em bambu é 10 vezes mais freqüente.8
Não existe uma manifestação específica de atopia relacionada com a SN. Contudo, já foram relatados lesões eczematosas, prurido, febre alta, angioedema, urticária, altos níveis de imunoglobulina E sérica e hipereosinofilia.9,10
O exame anátomo-patológico apresenta alterações inespecíficas psoriasiformes com paraceratose, acantose e depósito de material eosinofílico logo abaixo do estrato córneo, que pouco auxiliam o diagnóstico.2 Estudos ultra-estruturais e histológicos revelam queratinização incompleta da epiderme e defeito da cornificação, com infiltrado linfocítico na derme.9
Estudos de microscopia eletrônica sugerem que a tricorrexe invaginada ocorre devido à presença de um defeito transitório da queratinização na zona queratogênica. O defeito ocorre na bainha radicular interna, a qual está queratinizada, mas a haste do pêlo, não. Sugere-se que a fraqueza da região cortical do pêlo decorra da incompleta conversão sulfidril em pontes de sulfeto na região cortical. Os tonofilamentos no córtex mostram padrão marcante em ziguezague.
A região distal queratinizada é englobada pela região proximal do pêlo, em aspecto de cálice, porque o interior, mais mole, ainda não está completamente queratinizado, o que causa a invaginação.11
A alteração pilosa, embora citada em muitos livros e artigos, não é patognomônica da síndrome de Netherton, mas é freqüente nessa síndrome. Essa alteração pode ocorrer devido a trauma da haste pilosa, em cabelos normais ou não.11
O único tratamento preconizado, como em outros distúrbios da queratinização, é o uso de retinóides sistêmicos. Há relatos do controle das lesões cutâneas com doses baixas de acitretina, como 5mg ao dia, e da melhora dos cabelos com essa terapia.12,13 As alterações eczematosas podem ser controladas com corticóides tópicos.
Existe um defeito genético associado, descrito no gen SPINK 5, o qual codifica um inibidor de protease sérica, o LEKT 1. Este é expresso na pele e no tecido linfóide. Por isso existe a associação da alteração de queratinização com o quadro atópico, pois a ausência ou disfunção desses inibidores desregula a diferenciação celular. Semelhante a outras genodermatoses, é possível fazer correlações geno-fenotípicas, e os casos com ausência da LEKT 1 apresentam quadros mais graves.14
A síndrome de Netherton é doença rara e complexa, que freqüentemente apresenta complicações sérias no período neonatal, devido à desidratação hipernatrêmica, hipotermia, perda de peso importante, infecção respiratória e sepse. Nas ictioses, de uma maneira geral, a resposta obtida com o uso de retinóides sistêmicos é bem conhecida, e a melhora importante do cabelo foi descrita em duas ocasiões na literatura internacional.
O seguimento de 20 anos dessa paciente é excepcional, e até o momento não houve o desenvolvimento de múltiplas neoplasias cutâneas, como já relatado.15
Conflito de interesse declarado: Nenhum
Recebido em 20.05.2004.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 24.11.2006.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
21 Jun 2007 -
Data do Fascículo
Dez 2006
Histórico
-
Recebido
20 Maio 2004 -
Aceito
24 Nov 2006