Fatos e mitos sobre imunomoduladores

Facts and myths about immunomodulators

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Fatos e mitos sobre imunomoduladores^*

Facts and myths about immunomodulators

Hermênio Cavalcante Lima

Dermatologista, alergista e imunologista clínico, doutor em Imunologia, professor adjunto IV da disciplina Imunologia Clínica e Alergia do Departamento de Patologia Médica e membro do Serviço de Dermatologia e do Núcleo de Pesquisas em Imunodermatologia e Imunologia Clínica/Universidade Federal do Paraná - Curitiba, (PR), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo deste artigo é discutir alguns fatos dos imunomoduladores modernos que podem ser úteis para o dermatologista clínico. Outro objetivo importante é o de dissipar mitos que possam ter impacto negativo no uso dessas drogas pelo clínico. O foco inicial está em imunomoduladores estimuladores que podem conduzir à acentuação da resposta normal das células imunocompetentes. Para tanto, diversos aspectos associados à regulação do sistema imune e às vias regulatórias das células do sistema imune são mencionados. Discutem-se a regulação aberrante e seu impacto no sistema imune e examina-se a classe de drogas imunossupressoras que têm sua função bem estabelecida. Diversas drogas não foram mencionadas. A razão para isso é o foco do artigo que pretende cobrir os fatos bem estabelecidos ou os mitos que as novas evidências científicas modificaram. Com esse padrão em mente, é provável que exista uma quantidade considerável de similaridade nos conceitos, uma vez que descrevem drogas imunomoduladoras. Nesse contexto, a intenção de fornecer novas perspectivas de como o sistema imune pode ser modulado por essas drogas supera esse problema.

Palavras-chave: Alergia e imunologia; Dermatologia; Efeitos fisiológicos de drogas; Uso de medicamentos

ABSTRACT

The objective of this article is to discuss some facts of modern immunomodulators that might be useful for clinical dermatology. Moreover, it aims to dispel myths that might have a negative impact on the use of such drugs by clinicians. The primary focus is on immunomodulators that stimulate and may enhance the normal response of immunocompetent cells. Therefore, several aspects associated to immune system regulation, and regulatory pathways of immune cells are also mentioned. Furthermore, aberrant regulation is discussed in the context of immunomodulator use and the impact this has on the immune system. This review also examines the class of immunosuppressive drugs and their wellestablished function. Several drugs were not mentioned since the article focuses on well accepted facts or myths that new scientific evidences have changed. With that in mind, it is likely that there is a considerable amount of similarity in concepts, given that they describe immunomodulating drugs. In this context, the intention to provide important insight into how the immune system can be modulated by theses drugs surpasses this problem.

Keywords: Allergy and immunology; Dermatology; Drug utilization; Physiological effects of drugs

INTRODUÇÃO

Até há algum tempo, drogas que manipulavam o sistema imune eram conhecidas como imunossupressores. Isso foi um mito que determinou uma conotação negativa tanto na indústria como na população. Os alo e xenotransplantes ampliaram o uso e desenvolvimento desses fármacos. Fato é que o crescimento dos conhecimentos de imunologia clínica tem revelado a fisiopatologia de doenças causadas por exacerbação da resposta imune e por imunodeficiências em diversas áreas da medicina, entre as quais a dermatologia. A terapia imunológica moderna envolve o uso de imunomoduladores. Drogas que podem exacerbar ou reduzir resposta imune, de uso tópico e ou sistêmico, para tratamento de doenças causadas por hipersensibilidades ou imunodeficiências. Elas são divididas em dois grupos básicos: o dos imunoestimuladores, que conduzem ao aumento da imunidade inata e adaptativa, e o dos imunossupressores, que diminuem a atividade do sistema imune.¹

É fato conhecido tanto na área científica como leiga que esses tratamentos manipulam, alteram e exploram a resposta imune. As vacinas, por exemplo, são um tipo de imunoterapia, desenvolvido há muito tempo, e seu marco de desenvolvimento aconteceu com o uso da varíola de vaca (cowpox) para o desenvolvimento de proteção contra a varíola humana (smallpox), em 1796, por Jener, na Inglaterra. Mas esse é o mito que dá início à imunologia e ao estudo da resposta imune. De fato, esse processo é derivado da técnica de 'variolização' humana desenvolvido pelos chineses e indianos nos primeiros séculos da era cristã e aperfeiçoado pelos árabes e transferido para a Inglaterra no século XVII.²

A maioria dos imunomoduladores surgiu de maneira empírica. Recentemente, com o desenvolvimento da compreensão da fisiopatologia do sistema imune, novos imunomoduladores mais racionais, utilizando- se de citocinas e anticorpos monoclonais, foram desenvolvidos. Diversas publicações sobre esse grupo de drogas têm demonstrado o papel importante dessas terapias como essenciais na farmacoterapia de médicos de qualquer área da medicina. Porém, continuam a existir controvérsias sobre o mecanismo de ação de muitos desses produtos. Aspectos relacionados a farmacocinética, farmacodinâmica, mecanismos de ação e efeitos colaterais dessas drogas são detalhados neste artigo. Serão discutidos fatos e mitos relacionados a diversos procedimentos de imunomodulação de fármacos utilizados na dermatologia. O objetivo final é o de ampliar o entendimento de seus mecanismos no tratamento das doenças da pele para melhor manejo e aplicação correta em que o desafio clínico aparece.

IMUNOMODULAÇÃO POR IMUNOTERAPIA E ANTICORPOS

Para melhor entender os mecanismos, indicações e modo de ação, o sistema imune pode ser dividido funcionalmente em duas categorias: resposta imune e resposta inflamatória. A terapia também pode ser direcionada especificamente ou não a um determinado antígeno.

Mitos e fatos sobre imunoterapia antígeno-específica

De fato a imunoterapia antígeno-específica é processo de imunomodificação do perfil de resposta imune pela repetida administração de um antígeno a pacientes com condição determinada pela participação de IgE contra esse antígeno, resultando em melhora dos sintomas e inflamação. Assim, esse processo não é uma vacina. Introduzido em 1911, os detalhes dos mecanismos de ação continuam desconhecidos. Doses subcutâneas em seqüência e progressivas são utilizadas. A imunoterapia tem duração média de quatro a cinco anos durante os quais se mantém cada dose por intervalo de duas a quatro semanas. O principal mito a ser considerado é que as imunoterapias não produzem cura imune ou tolerância imunológica. A base principal do processo é a indução de IgG4 e supressão de IgE contra o alérgeno. Apresenta melhor efetividade para picadas de hemípteros, podendo abolir completamente sintomas em 70% dos casos. Usada para redução dos sintomas e do uso de medicações na asma e rinite.³

Na dermatologia a utilização desse procedimento para tratamento da dermatite atópica (DA) é controverso. Estudos sistemáticos sobre a efetividade de imunoterapia específica para pacientes com DA são raros.⁴ Esses estudos, ainda ausentes, devem ser duplo-cegos, placebocontrolados e direcionados para observar a melhora de pacientes com DA e sensibilizados ao antígeno testado, quer seja ele tópico ou inalado. Devem ainda determinar a taxa de sucesso da terapia usada com a menor indução de efeitos colaterais.^4,5 Portanto, imunoterapia efetiva para tratamento da dermatite atópica ainda é mito.

Mitos e fatos sobre imunoglobulina endovenosa

O uso de anticorpos para tratamento de infecções começou em 1890 quando von Behring e Kitasato utilizaram anticorpos para tratar tétano e difteria. Esse trabalho rendeu o primeiro Prêmio Nobel de medicina e fisiologia para von Behring em 1901. Mais tarde, Kabat e Tiselius determinaram que a maior parte da imunoglobulina (Ig) estava na fração globulínica do plasma, e esse achado permitiu que Cohn fracionasse IgG quase pura. Peter Bent iniciou seu uso endovenoso no Brigham and Women's Hospital, em Boston, EUA. No entanto, devido a várias fatalidades, ele sugeriu a via intramuscular como mais adequada. Porém, a retirada de agregados por Hassig e Isliker permitiu o uso endovenoso como conhecemos hoje.⁶ A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu que a imunoglobulina endovenosa (IgEV) seja preparada a partir de pelo menos 1.000 doadores e deva ter 90% de IgG intacta.⁷

Tratamento com soro hiperimune tem como ação principal o retorno ao equilíbrio imunológico do pacientes em situações de inflamação ou doença autoimunes. Entre outros efeitos terapêuticos propostos para IgEV, há as seguintes ações: 1) Como imunomodulador, altera os níveis de linfócitos T circulantes e no linfonodo; inibe a ativação de linfócitos e outros leucócitos pela interação de Igev com proteínas de superfície ou por inibição de citocinas ativadoras; bloqueia o receptor gama do complemento (FcgR); desfigura as vias de ativação do complemento; e modifica o equilíbrio idiotipo-antiiditipo de regulação da resposta imune. Neste último caso, seu principal efeito é a redução na produção de autoanticorpos. Especula-se que há indução de tolerância pelo bloqueio de receptores de imunoglobulinas (Ig). 2) Como neutralizador, age sobre toxinas, vírus e ajuda na opsonização de bactérias.⁸

O principal mito é o uso de IgEV para repor a imunidade. Isso só acontece em situações de imunodeficiências causadas por ausência de todas as classes de imunoglobulinas. De fato, essa imunoterapia é útil para doenças mediadas por Ig, portanto, como tratamento imunossupressor primário em doenças auto-imunes. Na dermatologia, suas principais indicações ficam para tratamento de necrólise epidérmica tóxica (NET), lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras colagenoses, vasculites, doenças bolhosas, dermatite atópica e urticárias.⁹

Mitos e fatos sobre os biológicos (proteínas de engenharia genética)

Biológicos são proteínas projetadas para modificar as respostas imunes. Citocinas recombinantes; proteínas fundidas com partes de anticorpos - proteínas de fusão; anticorpos monoclonais quiméricos, humanizados e humanos; citocinas recombinates são exemplos dessas proteínas que modulam a resposta do sistema imune. Por seu efeito imunomodulador a longo prazo, às vezes com poucos efeitos colaterais, essas proteínas são substitutivas de outros imunomoduladores. Além do mais, seu uso tem aumentado a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos de várias doenças, dermatológicas ou não. Por exemplo, o uso dos anticorpos antiTNF-a revelaram o papel central, mas nunca antes considerado, dessa citocina na patogênese da psoríase.¹⁰ Na lógica inversa, o TNF-a foi considerado parte do tratamento até 10 anos atrás.¹¹

Os primeiros usos de anticorpos monoclonais ocorreram nos anos 90, mas a origem alogênica resultou na formação de anticorpos neutralizantes, reações alérgicas do tipo III ou reação de Arthus e síndromes inflamatórias.¹² Entretanto, novas tecnologias permitiram o desenvolvimento de anticorpos completamente humanos, humanizados (seqüências murinas substituídas por humanas) ou quiméricos com amplo uso em humanos.¹³ (Figura 1).

As proteínas de fusão são composições de duas proteínas: um receptor celular humano ou uma toxina e a porção Fc de imunoglobulina, que na maioria dos casos é o domínio constante da região CH2 e CH3 de IgG. Isso aumenta a estabilidade da proteína e a ligação da célula ao alvo via receptor Fc, resultando em possível resposta citotóxica celular intermediada pela proteína. Pode haver algum grau de reatividade das proteínas de fusão devido a sua parcial alogenicidade. ¹⁴

Nomenclatura dos anticorpos monoclonais e proteínas de fusão

Fato pouco relatado é que a nomenclatura dos produtos biológicos tem sua lógica de desenvolvimento. Quatro ou os mais letras finais em cada nome revelam muita informação sobre cada produto. O sufixo ' mab' , de monoclonal antibody, indica que o biológico é um anticorpo monoclonal. O final ' cept' indica fusão com outra proteína, geralmente a Fc da IgG1 humana. Uma ou duas letras que antecedem o sufixo indicam a fonte do anticorpo. A letra ' U' é usada para anticorpos humanos, e as letras ' ZU' , para anticorpo de animais que têm seqüências de anticorpo humano (humanizado), e ' XI' , para quimérico. Os monoclonais quiméricos têm seu nome derivado da figura mitológica grega quimera, monstro formado por partes de diferentes animais. O alvo ou doença é designado com uma sílaba interna adicional ' bac' para bacteriano, ' lim' para o imunomodulador, ' mel' •para o melanoma,• ' got' para o tumor de gônada (testículo),•' tum' para outros tumores. Se outra molécula for adicionada ao anticorpo, uma palavra separada será adicionada ao nome. Se uma toxina for adicionada, o ' tox' deverá ser parte da segunda palavra. Por exemplo, ' aritox' refere a toxina A da aricina, ' sudotox' , a exotoxina A da Pseudomonas aeruginosa.¹⁵

Nomenclatura dos anticorpos monoclonais e proteínas de fusão

São drogas 'inteligentes' devido a sua especificidade. Interagem com alvos específicos e reduzem o efeito sobre todo sistema imune. São proteínas criadas por bioengenharia genética que bloqueiam receptores nas células linfocitárias ou leucocitárias e citocinas por elas produzidas, resultando em bloqueio de ativação e inibição da cascata inflamatória (Figura 2). São imunomoduladores. A Figura 3 resume os sítios de ação dos biológicos.

Efeitos colaterais dos anticorpos monoclonais e proteínas de fusão

Todos os biológicos são imunogênicos por causa da variação nas seqüências ou por diferenças de glicolisação. Reações imediatas ou tardias e anticorpos neutralizantes são considerados no uso crônico dessas drogas. Síndrome de liberação de citocinas inflamatórias com IL-6, TNF-a e IFN-g podem ocorrer nas primeiras doses, principalmente em infusões rápidas. Vasculites e outras reações cutâneas como exantemas estão cada dia mais descritos.

Desde que os biológicos afetam o sistema imune, o risco aumentado do desenvolvimento do leucoses, câncer de pele não melanoma e outros tumores é evento esperado, e podem surgir doenças oportunistas ou outras doenças infecciosas até então sob controle devido à presença de um sistema imune homeostático.

Fato marcante sobre esse grupo de drogas é que elas interferem na homeostase do sistema imune e podem causar reações auto-imunes. Como o equilíbrio homeostático do sistema imune pode ser quebrado por essas proteínas imunomoduladoras, devido a um aparente paradoxo, ocorre o desenvolvimento de autoanticorpos, plaquetopenia, desenvolvimento ou exacerbação de esclerose múltipla, lúpus eritematoso ou vasculites.¹⁶ São necessários estudos para estabelecer sua segurança a longo prazo.

Citocinas recombinantes

São proteínas clonadas a partir da seqüência genômica humana, produzidas por biologia molecular, e, portanto, seu uso não gera reatividade. Por serem idênticas às proteínas humanas normais, interagem em seu curso com os receptores celulares normais. As citocinas podem ser divididas em pró-inflamatórias, ativadoras de linfócitos e leucócitos, imunossupressoras, fatores de crescimento e interferons. Uma das primeiras citocinas usadas para o tratamento foi o IL-10 por sua capacidade de desviar a resposta Th1 para Th2.¹⁷ Várias outras citocinas têm sido usadas para tratamento de dermatoses e neoplasias dermatológicas, tais como IL-2 e GM-CSF.¹⁸

Originalmente descritas em 1957 por 'interferirem' na replicação viral, são agora consideradas agentes-chave reguladores da resposta imune. Os interferons são divididos em tipos I e II. Os do tipo I são produzidos em resposta à infecção viral principalmente do tipo RNA e incluem os IFN-a (sendo pelo menos 26 proteínas diferentes), o IFN-β e o novo membro IFN-k. Este último induz várias citocinas de monócitos e células dendríticas, inibe a liberação de IL-12 e participa da patogênese de dermatite atópica e psoríase.¹⁹ IFN-g é um único representante do tipo II e é produzido por linfócitos após ativação e não por indução viral.

Os interferons estão sendo usados extensamente desde suas descobertas para o tratamento várias doenças, incluindo dermatoses virais e neoplásicas. Já é bem conhecido o uso de IFN-a nas infecções virais hepáticas e malignidades do sistema imune, a micose fungóide entre elas. No primeiro uso, o mecanismo de inibição de replicação viral é bem destacado. Há, porém, evidências de sua ação como imunorreguladores em outra abordagem. Tal ação imunorreguladora se acentua no uso de IFN-β para tratamento de esclerose múltipla, que se contrapõe à ação oposta do IFN- g na mesma doença. O IFN-g também é indutor de IgG1 e IgG3; e indicador da ativação da resposta Th1 sobre linfócitos B. Entretanto, foi utilizado por algum tempo na dermatite atópica. IFN-g também tem sido considerado na patogênese das lesões cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico.²⁰ Em resumo, IFNs só interferem na replicação viral e nas respostas inflamatórias e imunes da pele.

Mitos e fatos sobre os modificadores da resposta inflamatória e imune

Nesse grupo de fármacos incluem-se as imidazoquinolinas (Imiquimod, Resiquimod); e os indutores de sensibilização de contato obrigatórios [Dinitroclorobenzeno (DNCB), Difenilciclopropenona ou difenciprona (DPCP ou DPC) e dibutil éster do ácido esquárico (Squaric acid dibutyl ester - SADBE)].

Imidazoquinolinas

Agonistas dos Toll-like receptor (TLR)-7 e 8, essas drogas estão sendo usadas amplamente na dermatologia e outras áreas como modificadores da resposta imune. Nesse ponto, um mito deve ser mencionado. É creditada a origem da palavra 'toll' à língua inglesa, talvez pela presença de like e receptor na contração TLR. A palavra, porém, não é de origem inglesa e não se deve traduzir por 'pedágio', como já observado em artigos e livros em português. 'Toll' deriva da homologia da seqüência dos TLR com o gen toll da drosófila (Drosophila melanogaster), importante na embriogênese por estabelecer a linha central dorsalventral. Mutações nesse gen geram drosófilas com alteração no formato; daí o uso da palavra alemã que indica 'de se espantar' ou 'louco', referente às formas das moscas.²¹ Um papel na imunidade das moscas contra infecções fúngicas também foi descrito para o gen toll.²² Os genes TLR nos mamíferos, como receptores de seqüências de microorganismos, foram identificados em 1997.^23,24 Os TLRs já foram identificados em células de mamíferos, peixes, galinhas e até plantas. Assim, parecem ter origem evolucionária antiga e podem ser um dos componentes mais velhos do sistema imune. Portanto, a ordem evolucionária é contrária à ordem de descoberta. O gen Toll serve à imunidade muito antes de participar da aparência da drosófila.

Mas o que são os Toll-like receptors? São proteínas transmembranares do tipo I, hoje consideradas receptores de padrões repetidos ou PRRs (pattern recognition receptors - PRRs). Esses PRRs ligam-se a pequenas seqüências moleculares encontradas consistentemente em patógenos conhecidas como Pamps (pathogen-associated molecular patterns). A função dos PRRs, dos quais o TLRs fazem parte, é a identificação de microorganismos por células em geral. Portanto, essas proteínas têm papel central no início da resposta do sistema imune inato. Nos vertebrados, podem também estimular a ativação do sistema imune adaptável, ligando, portanto, as respostas imunes inatas e adquiridas.²⁵

A primeira observação da imunomodulação do imiquimod não foi em HPV, mas por uma ação fortuita em herpes simplex.²⁶ Em seguida, a ação antitumoral é descrita em carcinomas e sarcomas.²⁷ O mecanismo antitumoral é associado primeiro à indução de IFN-a; depois a IFN-g, IL-6 e TNF-a^28,29 mais tarde, resiquimod e imiquimod são considerados imunomoduladores porque modificam o balanço Th1 versus Th2 pela indução da produção de IFN-g e IL-12.³⁰ Nesse sentido, há proposta de seu uso para tratamento da asma.³¹ Além do mais, podem estimular a resposta humoral diretamente.³²

O encontro das rotas dos Pamps, PPRs e imidazoquinolinas acontece quando se descobre que o imiquimod age via efeito agonista sobre TLR-7.³³ Além de induzir citocinas inflamatórias e moduladoras da resposta imune, as imidazoquinolinas agem por restabelecimento do sistema de apoptose das células tumorais³⁴ e possuem efeito antiangiogênico recentemente descrito. ³⁵ Efeitos antitumorais do imiquimod estão representados na figura 4.

Indutores de sensibilização de contato obrigatórios

Embora uma variedade de sensibilizadores de contato tenha sido tentada para tratamento de doenças dermatológicas, seu uso é limitado devido à inconveniência de permanentemente sensibilizar o paciente contra potenciais antígenos ambientais. Dinitroclorobenzeno (DNCB), um produto químico usado antigamente no processo de revelação de fotografias, foi inicialmente descoberto por seu efeito imunoestimulante. Como imunoestimulante da resposta celular chegou a ser usado mesmo em casos de Aids.³⁶ Considerado uma imunoterapia de contato, modulam a imunidade via hipersensibilidade tipo IV. Ativam a célula de Langerhans e agem como haptenos para proteínas da pele.

O DNCB foi considerado mutagênico e hoje não é recomendado para uso clínico.³⁷ SADBE é mais caro e menos estável do que a difenciprona (DPC). Assim, DPC é o sensibilizante padrão para imunoterpia tópica. ³⁸ Na área dermatológica esses sensibilizantes foram usados no tratamento de neoplasias da pele³⁹ e para induzir a regressão em metástases cutâneas de melanoma maligno.⁴⁰ Sua principal indicação, porém, é o tratamento de verruga vulgar e alopecia areta (AA).⁴¹

O uso de sensibilizadores tópicos com sucesso para tratamento da AA foi instituído há mais de 30 anos,⁴² embora pareça paradoxo imunológico o fato de uma substância indutora de forte resposta Th1 poder inibir uma doença autoimune mediada pelo mesmo tipo de reposta imune. Portanto, o mecanismo de ação dos sensibilizantes tópicos na AA continua sendo um mito a ser desvendado. Competição antigênica,⁴³ alteração na expressão de HLA de classe I e II no folículo piloso,⁴⁴ apoptose de linfócitos ativados ao redor do folículo piloso,⁴⁵ indução de óxido nítrico,⁴⁶ PGE2 e glutationa (GSH),⁴⁷ além de redução de IFN-g e aumento de TNF-a, IL-10 e TGF-β são considerados possíveis mecanismos de ação dessas drogas na AA.^48-51

Mitos e fatos sobre imunoterapias gênicas e vacinas genéticas

As vacinas genéticas existem há pouco mais de uma década,⁵² mas têm-se considerado sua aplicação em larga escala larga para doenças infecciosas, imunológicas, alérgicas, malignas.^53,54 Na área dermatológica, o principal interesse compõe-se da via de inoculação dessas vacinas, das possíveis complicações para a pele e seu uso em dermatoses ou ne- plasias da pele. A primeira aplicação da vacinas genéticas foi para leishmaniose cutânea experimental.⁵² Porém, além de elas induzirem forte resposta imune celular e humoral, a epiderme é a via direta de estímulo de células dentríticas que resultam na resposta imune.⁵⁵ As vacinas genéticas podem induzir forte resposta Th1 com altos níveis de IFN-g⁵³

O campo da imunoterapia gênica de tumores ainda continua na infância. A principal dificuldade a ser superada é o entendimento de sistema imune complexo, continuamente em modificação que resulta de interações entre células do sistema inato e do adaptativo, que reage contra as células tumorais.⁵⁶ O melanoma é o principal alvo de estratégias de imunoterapia genética. ⁵⁷ Mesmo a transfecção de linfócitos com MHC específico contra o melanoma já foi tentada com resultados de cura,⁵⁸ mas em taxa muito baixa, de dois pacientes em 15 tratados, para se considerar amplo uso a longo prazo.⁵⁹

De fato, a terapia gênica e as vacinas genéticas continuam sendo consideradas terapêuticas futuras, o que se deve à ausência de conhecimento de seus efeito colaterais a logo prazo. Por exemplo, um caso de deficiência de ornitina decarboxilase causou doença febril fatal em paciente submetido à terapia gênica, o que determinou a paralisação de vários estudos clínicos nessa área.⁶⁰

Imunomodulação por imunossupressores e quimioterápicos

A história de drogas imunosupressoras é ligada às doenças inflamatórias e ao desenvolvimento dos alotransplantes de órgãos. Hoje fazem parte de um arsenal valioso para tratamento de doenças mediadas pelo sistema imune.⁶¹ De fato, agora essas infecções já não são mais o principal problema da dermatologia; uma proporção grande das circunstâncias dermatológicas é mediada pelo sistema imune e necessita da ampla utilização desse grupo de drogas. Várias das doenças do campo de ação do dermatologista são tratadas com essas medicações, que também auxiliam o tratamento da evolução de terapêutica dermatológica. Alguns desses fármacos são considerados a base da terapia dermatológica, como os corticóides tópicos. Assim, é importante ter conhecimento de alguns fatos e mitos relativos à ação dos agentes imunossupressores e a parte dos efeitos colaterais, para utilizá-los corretamente.

Mitos e fatos sobre glucocorticosteróides

O efeito imunossupressor dos corticóides pode ser relacionado a observações dos anos 30 do século XX.⁶² Seu uso em reações inflamatórias tem a primeira observação datada de 1949.⁶³ Artrite reumatóide foi a primeira doença auto-imune que contou com amplo uso desse imunossupressor.⁶⁴ Nos transplantes, o modelo experimental de pele foi o pioneiro.⁶⁵

Os esteróides são classificados em mineralocorticóides, cujos efeitos principais estão na retenção de sal e na excreção do potássio, e glucocorticóides, envolvidos na deposição de glicogênio no fígado. Estes últimos possuem ação antiinflamatória e imunomoduladora. Os glucocorticosteróides ligam-se a receptores intracelulares, presentes em quase todas as células indutoras da ativação de proteínas que resultam na imunossupressão.⁶⁶ O corticóide pode ampliar ou reduzir a transcrição de determinadas proteínas na célula, bem como acentuar a expressão de IkB, que impede a ativação pela via NF-kB, resultando em apoptose de células hiperativas do sistema imune, como os linfócitos reativos nas dermatoses inflamatórias e auto-imunes.⁶⁷ Além disso, há redução da produção de citocinas inflamatórias e de ativação das células do sistema imune como IL-2, o que impede o desenvolvimento de novos clones de linfócitos T.⁶⁸ Além dos efeitos funcionais, muitos outros são associados ao uso dos glucocorticóides. Por exemplo, há modulação da migração de células inflamatória resultando em neutrofilia e linfopenia após o uso dessa medicação. O quadro 1 resume algumas ações dos glucocorticóides.

Um mito a ser discutido diz respeito ao fato de os glucocorticóides serem apenas antiinflamatórios e imunossupressores. Em situações fisiológicas,⁶⁹ esses fármacos ampliam a resposta humoral sem interferir na resposta celular,⁷⁰ mecanismo que pode indicar mudança de perfil de Th1 para Th2. Há implicações desses eventos associados, como, por exemplo, a piora da dermatite atópica em situações de estresse pode explicar a acentuação da dermatite atópica. Outra conseqüência é a retirada progressiva de corticóides associados ao rebote clínico em doenças mediadas por anticorpos, como lúpus e pênfigo.

Outro aspecto interessante é que a ação dos corticóides pode ser tempo e dose-dependente. Tratamento com essas drogas durante a fase inicial de apresentação do antígeno pode resultar no desenvolvimento de tolerância pela supressão do desenvolvimento de células dendríticas secretoras de IL-10.⁷¹ Estas últimas são requeridas para indução dos T reguladores CD4⁺CD25^+highFOXP3⁺ (Tregs).⁷² Ainda nessa linha de raciocínio, o pré-tratamento com dexametasona foi capaz de ampliar a população de Tregs.⁷³ A manutenção dos níveis de corticóide possibilita a ampliação dos Tregs.⁷⁴ Esse efeito pode ser observado in vitro e in vivo.⁷⁵ Entretanto, esse mesmo uso a longo prazo pode ampliar a população das células causadoras da doença auto-imune.⁷⁶ Portanto, tratamento com corticosteróides pode aumentar a resposta T de ação subseqüente e agravar no longo prazo o curso das doenças inflamatórias e o desenvolvimento de taquifilaxia.

Mitos e fatos sobre drogas citotóxicas

São drogas inibidoras da ativação dos linfócitos resultando em inibição da ativação do sistema imune. São divididas em dois grupos, o das fase-específicas e o da ciclo-específica. As primeiras agem em fases do ciclo proliferativo celular, como, por exemplo, o metotrexato (MTX) e a azatioprina. As outras agem em qualquer fase da proliferação celular, como a cliclofosfamida e o clorambucil. Essas drogas são muito utilizadas na dermatologia como poupadores de corticóides.

Azatioprina

A azatioprina é um derivado da 6-Mercaptopurina desenvolvida como droga antileucêmica. É convertida em nucleotídeos contendo mercatopurinas, entre os quais o ácido tioguanílico, que interfere na síntese de DNA - e, conseqüentemente, na proliferação de linfócitos T e B - e de RNA. Fato importante e em geral pouco lembrado é que a azatiprina parecer ter ação preferencial na inibição de células T em comparação aos linfócitos B.⁷⁷ Esse dado explica a melhor performancedessa droga em doenças mediadas por linfócitos T e não por anticorpos.

Metotrexato

Droga antimetabólica desenvolvida para tratamento de neoplasias malignas, o metotrexato (MTX) é antagonista do ácido fólico. Inibe a enzima diidrofolato redutase (DHFR), que é responsável pela conversão do ácido fólico em tetraidrofalato importante para a síntese da timidina e, portanto, de DNA. Por isso essa droga é considerada fase-específica, ou seja, só age em células em fase S da proliferação, em que acontece a síntese do DNA.⁷⁸

Aspecto pouco discutido sobre MTX é sua ação antiinflamatória. Tratamento com MTX leva a aumento da adenosina extracelular.⁷⁹ A elevação da adenosina estimula o receptor de adenosina celular, que inibe a produção de TNF-a e IL-12.^{80, 81} MTX também inibe a produção de IL-6, IL-8, metabólitos oxidativos de neutrófilos e LTB4, e promove a produção de IL-10 e mRNA de IL-1RA.⁷⁸ Porém, há que se ficar atento ao fato de o MTX promover resposta Th2 em detrimento de Th1.⁸²

Um mito sobre os efeitos colaterais do MTX deve ser discutido neste ponto. A orientação de realização de biópsias hepáticas antes e durante o tratamento com MTX parece ter sido exagerada. Orientações terapêuticas na área da reumatologia monitoram pacientes medindo os níveis séricos do aminopeptídeo protocolágeno III.^83,84 Outro dado interessante sobre os efeitos colaterais do MTX é a indução de aterosclerose progressiva atribuída ao nível levantado do homocisteína. Tal efeito pode ser reduzido pela adição de ácido fólico ao tratamento prolongado com MTX.⁸⁵

Ciclofosfamida

Agente alquilante do grupo das mostardas nitrogenadas, liga-se ao DNA e forma ligação cruzada nas cadeias, resultando na morte celular. Tem menor menor extensão na síntese do RNA. Por isso age em células não proliferativas. Age nos braços celular e humoral do sistema imune - no celular, mais em linfócitos T CD4⁺ do que em T CD8⁺. Possui ação significativa na produção de anticorpos, por isso seu principal uso nas doenças mediadas por anticorpos patogênicos, como o lúpus e o pênfigo.⁷⁷

Um fato sobre a ciclofosfamida é sua capacidade aumentar a resposta imune.⁸⁶ Essa droga foi utilizada para facilitar a sensibilização para dermatite de contato.⁸⁷ Esse efeito paradoxal se deve à maior ação da ciclofosfamida sobre Tregs. A ciclofosfamida diminui a função, a proporção e o número de células Treg naturais CD4⁺CD25^+high que suprimem a indução de hipersensibilidade de contato.⁸⁸

Mitos e fatos sobre drogas inibidoras de T (inibidores da calcineurina)

Ciclosporina, tacrolimo e pimecrolimo são os três inibidores da calcineurina usados para dermatoses, drogas cujo principal sítio de ação está no linfócito T. Elas se ligam a três imunofilinas citoplasmáticas diferentes. A ciclosporina tem afinidade com a ciclofilina, o tracolimo com a proteína FK506-binding, e o pimecrolimo com a FKBP-12 (macrofilina 12).⁸⁹ Esse aspecto parece estar relacionado às diferenças de potência e ação dessas drogas. O bloqueio dessas imunofilinas impedem a ligação calcineurina e a conseqüente inibição da síntese de IL-2 e seu receptor de alta afinidade nos linfócitos T.⁹⁰

Os inibidores de calcineurina, entretanto, expandem sua ação além das bordas dos linfócitos T e possuem também um efeito antiinflamatório.⁹¹ Eles reduzem o número de células e de citocinas inflamatórias no sítio de aplicação⁹² e são mais efetivos do que alguns glucocorticosteróides na redução da expressão de moléculas de adesão vascular necessárias para o mecanismo de diapdese das células inflamatórias.^93,94 Mais recentemente outro aspecto foi notado sobre a ação dessas drogas na modulação da resposta imune pelos Tregs. Inicialmente, foram descritos efeitos depressores dos inibidores da calcineurina sobre os Tregs.⁹⁵ Depois dados sobre a dependência da dose foram publicados,⁹⁶ quais sejam: altas doses inibem o desenvolvimento de Tregs, e baixas doses o estimulam. Aparentemente o estado da doença também determina o tipo de desenvolvimento esperado com o imunomodulador. Nas fases graves da dermatite atópica, o tracrolimo foi capaz de induzir Tregs, o mesmo não acontecendo com corticosteróides.⁹⁷

CONCLUSÃO

Diversas drogas são bem estabelecidas como moduladores imunes. A elucidação dos mecanismos responsáveis pelos efeitos biológico e clínico desses agentes terapêuticos possui implicações significativas. Do ponto de vista da ciência básica, os imunomoduladores podem ser, e o foram, utilizados para caracterizar os eventos dentro de uma variedade de processos biológicos. Como discutido acima, esses estudos já permitiram descobertas importantes sobre a fisiopatologia das doenças dermatológicas e de outras áreas médicas. Do ponto de vista clínico, talvez o mais importante para a clínica diária, os imunomoduladores têm forte potencial de utilidade. Dos estudos discutidos acima, diversos fatos e mitos sobre essas drogas foram mencionados neste material, que teve o objetivo de adicionar dados sobre segurança para o uso correto e na dose certa de tais fármacos já tão amplamente usados na dermatologia.

Questões e Resultados das Questões

1. Fato destacado na imunologia foi o uso da varíola de vaca para proteção da varíola humana, o que se deveu:

a. A investigações científicas existentes na época sobre o vírus humano smallpox.

b. A estudos de tentativa e erro.

c. Ao processo de 'variolização' humana há muito praticado pelos árabes.

d. Às observações de Pasteur sobre o vírus rábico.

2. Devem-se incluir como imunomoduladores:

a. Drogas citostáticas e imunoglobulinas endovenosas.

b. Corticosteróides e inibidores de calcineurina.

c. Citocinas, quimiocinas, estimulantes de quimiocinas e citocinas e seus bloqueadores.

d. Todos os acima relacionados.

3. Sobre a imunoterapia, qual é o fato mais aceito e provado por medicina baseada em evidência?

a. A imunoterapia tem duração média de um ano por via oral, durante o qual se mantém cada dose por período de dois a quatro dias.

b. As imunoterapias produzem cura imune ou tolerância imunológica e são usadas para cura da asma e rinite.

c. A base principal do processo é a indução de IgA2 e supressão de IgE contra o alérgeno.

d. Apresenta melhor efetividade para picadas de hemípteros, podendo abolir completamente sin tomas em 70% dos casos.

4. A utilização de imunoterapia para tratamento da dermatite atópica (DA) é controversa. Por quê?

a. Estudos sistemáticos,duplo-cegos, placebocontrolados e direcionados para observar a mel hora de pacientes com DA e sensibilizados ao antígeno testado quer seja ele tópico ou inalado sobre a efetividade de imunoterapia especifica para pacientes com DA são raros.

b. No entendimento da fisiopatologia da doença a conversão de Th1 para Th2 leva à dermatite na fase crônica.

c. A dermatite atópica não é doença mediada em todos os casos somente por IgE.

d. Todas as respostas acima relacionadas.

5. A terapia imunoglobulina endovenosa (Igev) tem como ação principal o retorno ao equilíbrio imunológico do pacientes em situações de inflamação ou doença autoimune e não a reposição da imunidade. Marque a exceção nos efeitos imunomoduladores terapêuticos propostos para Igev abaixo relacionados.

a. Altera os níveis de linfócitos T circulantes e no linfonodo; inibe a ativação de linfócitos e outros leucócitos pela interação com proteínas de superfície ou por inibição de citocinas ativadoras.

b. Bloqueia o receptor gama do complemento (FcgR).

c. Ativa as vias clássica e alternativa do complemento, não alterando o equilíbrio idiotipo-anti iditipo de regulação da resposta imune.

d. Age como neutralizador de toxinas e vírus além de ajudar na opsonização de bactérias.

6. Não é estratégia de ação dos biológicos:

a. Destruição de linfócitos ativados.

b. Bloqueio de citocinas recombinantes.

c. Ligação a citocinas secretadas.

d. Bloqueio de moléculas de adesão.

7. Qual a associação incorreta dos sufixos abaixo?

a. Sufixo ' tox' = tóxico para seres humanos, mas pode ser usado no modelo experimental.

b. Sufixo ' mab' = monoclonal antibody.

c. Sufixo ' zu' = para anticorpo de animais que têm seqüências de anticorpo humano (humanizado).

d. Sufixo 'cept' = proteína de fusão.

8. Sobre os efeitos colaterais dos anticorpos monoclonais e proteínas de fusão, qual dos abaixo relacionados não era esperado pela ação imunomoduladora dessas drogas?

a. Plaquetopenia, desenvolvimento ou exacerbação de esclerose múltipla, lúpus eritematoso ou psoríase.

b. Aumento do desenvolvimento de leucoses, câncer de pele não melanoma e outros tumores.

c. Anticorpos neutralizantes.

d. Síndrome de liberação de citocinas inflamatórias com IL-6, TNF-a e IFN-g.

9. Os interferons estão sendo usados desde suas descobertas para o tratamento de doenças virais e neoplásicas, mas também inflamatórias e imunes. Que mecanismo não se aplica a esse grupo de drogas?

a. Inibição de replicação viral.

b. Indução de IgG1 e IgG3.

c. Ativação de resposta Th17.

d. Ativação de resposta antineoplásica.

10. Qual a origem correta da palavra 'Toll' do Toll-like receptor (TLR)?

a. A palavra 'toll' é de origem inglesa e significa pedágio, indicando sua passagem para outras fases imunes.

b. A denominação deriva da homologia da seqüência dos TLR com o gen toll da drosófila (Drosophila melanogaster) importante na embriogênese por estabelecer a linha central dorsal-ventral e deriva de um dialeto alemão indicando espantar-se, referente ao aspecto da drosófila quando apresenta mutação nesse gene.

c. A palavra 'toll' é de origem inglesa, significa ferramenta e indica as ferramentas bioquímicas utilizadas no processo de ativação celular.

d. Nenhuma das respostas acima.

11. Os toll-like receptors (TLRs) são considerados receptores de padrões repetidos ou PRRs (pattern recognition receptors – PRRs) de seqüências moleculares encontradas consistentemente em patógenos conhecidas como Pamps (pathogen-associated molecular patterns). Quais as funções dos PRRs, dos quais o TLRs fazem parte?

a. Identificar microorganismos por células em geral.

b. Iniciar a resposta do sistema imune inato.

c. Estimular a ativação do sistema imune ligando as respostas imunes inatas e adquiridas.

d. Todos os itens acima descritos.

12. Qual dos efeitos abaixo não está ligado à ação dos agonistas dos TLR-7 e 8, como o imiquimod?

a. A primeira observação da imunomodulação do imiquimod foi em herpes simplex.

b. Ação antitumoral é descrita em carcinomas e sarcomas associada à indução de IFN-g e TNF-a.

c. Favorecem o padrão Th2 (humoral) pela indução da produção de IFN-g e IL-12, IgE e IgA. Dessa forma, há proposta de seu uso para tratamento da asma.

d. Restabelecimento do sistema de apoptose das células tumorais e efeito antiangiogênico.

13. Marque a exceção em meio aos conceitos imunológicos aceitos sobre os indutores de sensibilização de contato obrigatórios.

a. Modulam a imunidade via hipersensibilidade tipo II.

b. Ativam a célula de Langerhans.

c. Agem com hapteno para proteínas da pele.

d. Induzem resposta celulares na pele.

14. Qual das possibilidades abaixo não é considerada mecanismo de ação dos sensibilizantes tópicos?

a. Competição antigênica.

b. Aumento na expressão de HLA de classe I e II no folículo piloso.

c. Apoptose de linfócitos ativados ao redor do folículo piloso.

d. Indução de óxido nítrico, PGE2 e glutationa (GSH).

15. Sobre imunoterapias gênicas e vacinas genéticas, qual foi o primeiro uso na área dermatológica?

a. Leishmaniose cutânea.

b. Melanoma.

c. Carcinoma basocelular esclerodermiforme.

d. Micose fungóide.

16. As vacinas genéticas podem induzir forte resposta Th1 com altos níveis de IFN-g. Dessa forma, de que área dermatológica não se espera seu uso?

a. Neoplasias cutâneas tipo melanoma e não melanoma.

b. Doenças infecciosas e parasitárias.

c. Doenças inflamatórias auto-imunes.

d. Doenças genéticas.

17. O entendimento dos mecanismos de ação dos corticóides tem mudado com a evolução imunológica. Recentemente, observou-se que a ação dos corticóides pode ser tempo e dose-dependente. Qual a principal repercussão de uso prático dessa observação?

a. Tratamento com corticosteróides pode aumentar a resposta T de ação subseqüente e agravar no longo prazo o curso das doenças inflamatórias e o desenvolvimento de taquifilaxia.

b. O fenômeno de taquifilaxia não depende do desenvolvimento de tolerância pela supressão do desenvolvimento de células dendríticas secretoras de IL-10.

c. A cinética de evolução dos T reguladores CD4⁺CD25^+highFOXP3⁺ (Tregs) não acontece com o uso de corticóides e, portanto, na indução da taquifilaxia.

d. O pré ou pós-tratamento com dexametasona foi capaz de ampliar a população de Tregs, portanto o uso a longo prazo pode ampliar a população das células causadoras da doença autoimune.

18. Qual a associação incorreta?

a. Azatioprina – age mais em linfócitos T do que B.

b. Ciclosfosfamida – age mais em linfócitos B do que T.

c. Metrotexate (MTX) – antiinflamatório.

d. Inibidor de calcineurina – receptor de IL-4.

19. A ciclofosfamida foi usada há algum tempo para ampliar a resposta imune, como, por exemplo, para facilitar a sensibilização para dermatite de contato. Recentemente, esse efeito paradoxal foi revelado pela ação dessa droga sobre que tipo de célula?

a. CD4⁺CD25^+high.

b. Langerhans.

c. Mastócitos.

d. CD5⁺CD20⁺.

20. Os inibidores de calcineurina impedem a ligação calcineurina e a conseqüente inibição da síntese de IL-2 e seu receptor de alta afinidade nos linfócitos T. Entretanto, observou-se que expandem sua ação além das bordas dos linfócitos T e possuem também efeito antiinflamatório. Qual desses efeitos antiinflamatórios não pode ser associado aos inibidores de calcineurina?

a. Eles reduzem citocinas inflamatórias no sítio de aplicação.

b. Indução de Bax 2.

c. São mais efetivos do que alguns glucocorticosteróides na redução da expressão de moléculas de adesão vascular.

d. Efeitos dose-dependentes sobre os T reguladores.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia – SAM4,Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Curitiba, (PR), Brasil. Conflito de interesse declarado: Nenhum

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Ago 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007