Reação reversa atípica em paciente com hanseníase dimorfa co-infectado pelo HIV

Atypical reversal reaction in a borderline leprosy patient co-infected with HIV

CASO CLÍNICO

Reação reversa atípica em paciente com hanseníase dimorfa co-infectado pelo HIV

Atypical reversal reaction in a borderline leprosy patient co-infected with HIV

Rafaela de Lima Caruso^I; Renata Martins Fernandes^II; Márcio Soares Serra^III; Ricardo Barbosa Lima^IV; Carlos José Martins^V

^IMédica pós-graduanda do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIMédica pós-graduanda do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIProfessor substituto do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IVProfessor adjunto do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VProfessor adjunto e responsável pelo Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

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RESUMO

A infecção pelo HIV não altera a história natural da hanseníase. Observa-se maior incidência de estados reacionais nos pacientes co-infectados, além de casos mais graves de neurite. Paciente soropositiva com hanseníase dimorfa tuberculóide manifestou reação reversa exuberante. Lesões cutâneas atípicas e raras surgiram após a introdução da terapia anti-retroviral que promoveu o início da recuperação imunológica com aumento de linfócitos T CD4+ e queda da carga viral. A restauração da imunidade celular nos pacientes soropositivos pode precipitar reações reversas, descritas recentemente como uma das manifestações da síndrome inflamatória de reconstituição imunológica associada à hanseníase.

Palavras-chave: Hanseníase dimorfa; HIV; Imunidade celular; Terapia anti-retroviral de alta atividade

ABSTRACT

HIV infection does not modify the natural course of leprosy. However, HIV co-infection seems to be associated with an increased rate of reactional states and more severe cases of neuritis. The authors describe a case of borderline tuberculoid leprosy in a HIV-positive patient who developed a marked reversal reaction. Atypical and rare skin manifestations, such as verrucous lesions and ulcers, appeared after highly active antiretroviral therapy, which resulted in increased CD4+ T-lymphocyte count and drop in viral load. The restoration of the cellular immunity in HIV-seropositive patients can trigger reversal reactions that are one of the manifestations of the immune reconstitution inflammatory syndrome. Only recently the syndrome has been associated with leprosy.

Keywords: Antiretroviral therapy, highly active ; HIV; Immunity, cellular; Leprosy, borderline

INTRODUÇÃO

A hanseníase manifesta-se clinicamente de acordo com a resposta imunocelular do hospedeiro. Devido ao fato de o vírus HIV comprometer linfócitos T CD4+, esperava-se que pacientes portadores de HIV/AIDS, infectados pelo Mycobacterium leprae, apresentassem a forma virchowiana da hanseníase ou evoluíssem rapidamente da forma tuberculóide para a forma lepromatosa à medida que a infecção pelo HIV-1 progredisse. Entretanto, estudos recentes evidenciaram que a superposição dessas entidades não altera a evolução clínica, nem as prevalências de ambas as doenças.^1-5

Ustianowski et al. notaram que, apesar da baixa contagem de linfócitos T CD4+ no sangue periférico, os pacientes co-infectados pelo HIV possuem resposta imunológica preservada ao bacilo no sítio da doença.² Sampaio et al. demonstraram que biópsias de lesões de pacientes dimorfos tuberculóides co-infectados apresentam granulomas bem formados contendo número normal de linfócitos T CD4+, contrastando com os granulomas encontrados em outras micobacterioses como a tuberculose. Nesse mesmo estudo, observaram a expressão do HLA-DR por células dérmicas adjacentes ao granuloma evidenciando a produção local de INF-g ama. Além disso, a ausência de bactérias comprova a grande eficácia da imunidade local. Apesar de a coinfecção não interferir com o espectro tuberculóide lepromatoso da hanseníase, observam-se nesses pacientes casos mais graves de neurite e maior incidência de reações reversas.^1,2

Blum et al. relatam que as reações reversas em geral acometem de 10 a 30% dos dimorfos tuberculóides, porém, eventualmente, ocorrem de maneira espontânea. Todavia, o quadro típico manifesta- se nos primeiros meses de tratamento da hanseníase, causando inflamação aguda das lesões cutâneas e dos nervos. Esse quadro reacional está relacionado com o aumento da imunidade celular, sendo considerado manifestação de hipersensibilidade tardia.⁶

Pereira et al. em trabalho recente descreveram as reações reversas como uma das manifestações da síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (IRIS).³ A introdução da poliquimioterapia para o tratamento da hanseníase e o uso da terapia anti-retroviral (TARV) nos co-infectados proporcionam melhora da resposta imunológica podendo causar estados reacionais atípicos. Lesões incomuns podem compor o quadro clínico, evidenciando que o aumento da imunidade relacionada ao uso de TARV pode causar uma variedade de manifestações clínicas inusitadas.^2,7

RELATO DE CASO

Paciente de 28 anos de idade, do sexo feminino, melanodérmica, natural e procedente da cidade do Rio de Janeiro, RJ, há dois meses observou lesões que aumentaram de tamanho e número no antebraço direito, com posterior disseminação por todo o corpo. Queixava-se de alteração de sensibilidade no local das lesões, além de parestesia de membros inferiores. Há quatro anos soropositiva para HIV, em uso de TARV com lapinavir/ritonavir, zidovudina e lamivudina (LPV/r, AZT e 3TC) há seis meses.

Ao exame dermatológico constatou-se presença de pápulas e placas eritêmato-infiltradas, algumas descamativas, disseminadas em todo o tegumento. O teste de sensibilidade realizado revelou hipoestesia e anestesia em algumas lesões.

O exame histopatológico de lesão cutânea revelou infiltrado inflamatório granulomatoso com disposição focal na derme superior e inferior, associado a comprometimento de filete nervoso caracterizando neurite (Figura 1). A pesquisa de Baar e a baciloscopia foram negativas.

Os dados clínicos e histopatológicos confirmaram o diagnóstico de hanseníase dimorfa tuberculóide. Foi introduzido o esquema multibacilar (clofazimina, rifampicina, dapsona) adotando-se como critério o número de lesões, preconizado pelo Ministério da Saúde (mais de cinco lesões - multibacilar). Após dois meses de tratamento a paciente evoluiu com exacerbação súbita das lesões. Ao exame dermatológico observaram-se lesões verrucosas principalmente na face, algumas semelhantes a cornos cutâneos (Figuras 2A e 2B), ulceração na hemiface direita, placas eritêmato-infiltradas descamativas no tronco e membros, além de extensa ulceração indolor no dorso (Figura 3).

Atualmente sem alterações no hemograma e bioquímica sangüínea. O VDRL era negativo, e as dosagens de linfócitos T CD4+ e CD8+ foram de 57 células/mm3 e 571 células/mm3, respectivamente. A relação CD4/CD8 era de 0,1, e a carga viral menor que 80 cópias. A cultura de material colhido da lesão ulcerada não evidenciou crescimento de fungos ou bactérias. Foi realizada biópsia da lesão verrucosa na face e da lesão ulcerada no dorso. O exame histopatológico revelou intenso infiltrado inflamatório granulomatoso com presença de linfócitos, células epitelióides e numerosas células gigantes (Figura 4), hiperplasia epidérmica e áreas de necrose. Excluídos os diagnósticos diferenciais, confirmamos a hipótese de reação reversa atípica como manifestação IRIS.

Ao esquema multibacilar foi associada prednisona na dose de 60mg/dia. Observou-se regressão parcial das lesões após um mês de tratamento. Após seis meses houve resolução completa do quadro clínico restando apenas atrofia e hipercromia residuais (Figura 5). A dose do corticóide oral foi reduzida gradativamente até a retirada completa, e a paciente continua em acompanhamento, permanecendo com as lesões residuais.

DISCUSSÃO

A IRIS no paciente HIV+ é conseqüência da resposta imune a um patógeno específico devido à introdução da TRAV. À medida que a resposta inflamatória do hospedeiro é ativada, infecções subclínicas são desmascaradas ou infecções oportunistas são exacerbadas. ^2,4,8-10

Segundo Goebel a TARV melhora a função imunológica, e quanto mais rápido isso ocorrer mais brevemente se manifestará a síndrome inflamatória.¹⁰ O tempo entre a introdução da TARV e o início da síndrome varia, segundo a literatura, de poucas semanas a quatro anos. A IRIS pode ocorrer associada a infecções bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias. Há relatos de associações com sarcoma de Kaposi, carcinoma anal, tireoidites, lúpus eritematoso sistêmico e sarcoidose.¹⁰ Embora as micobacterioses sejam as infecções mais comumente associadas à IRIS,^2,8 a síndrome só foi correlacionada à hanseníase em 2003.^3-5,9

A apresentação da hanseníase como manifestação de reconstituição imunológica sugere que a imunodepressão associada ao HIV tenha mascarado a manifestação da doença antes da introdução do antiretroviral, ⁴ o que promoveu marcante crescimento de linfócitos T CD4+ e queda da carga viral, considerada talvez o parâmetro mais indicativo dessa síndrome.⁸

No caso em questão, a paciente possuía CD4 + de 2 células/mm³ e carga viral de 2.200.000 cópias antes do tratamento com anti-retrovirais. Quando manifestou a hanseníase e a reação reversa, o CD4+ era de 57 células/mm³, e a carga viral, menor que 80 cópias, o que sustentou o diagnóstico de IRIS.⁸

A introdução do anti-retroviral foi o "gatilho imunológico" que permitiu a manifestação da hanseníase, assim como da reação reversa exuberante com manifestações atípicas e raras, como verrucosidades e úlceras. Estas últimas foram originalmente descritas como manifestação da síndrome por Couppié et al.⁹

No caso relatado os diagnósticos diferenciais foram paracoccidioidomicose, histoplasmose, leishmaniose e micobacteriose atípica. É importante ressaltar a necessidade de se excluírem diagnósticos diferenciais já que em pacientes imunodeprimidos, co-infectados pelo vírus HIV, é possível a modificação da apresentação clínica de várias doenças.

O HIV não implica maior risco para desenvolvimento de hanseníase, e estudos mostram que ele não altera o curso clínico da doença nem a resposta a seu tratamento.^2,4,5 Portanto, pacientes co-infectados devem continuar sendo tratados com o esquema multibacilar padronizado pelo Ministério da Saúde, que, associado à TARV, tem-se mostrado eficiente.^2,5 Já o IRIS depende de sua extensão e sintomatologia. Em muitos casos ela é autolimitada, e apenas o suporte clínico é suficiente. Nos casos graves, os antiinflamatórios e corticóides orais estão indicados.¹⁰

A corticoterapia oral foi de extrema importância para o controle e resolução da síndrome. Apesar de serem pacientes imunodeprimidos, nos casos de reação reversa os co-infectados podem e devem ser tratados com corticóide oral, já que esse continua sendo o tratamento de escolha preconizado na literatura. ^4,6-10 q

Recebido em 14.11.2006.

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 14.11.2007.

Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None

• 1. Sampaio EP, Caneshi JR, Nery JA, Duppre NC, Pereira GM, Vieira LM, et al. Cellular immune response to Mycobacterium Leprae in human immunodeficiency virus -infected individuals. Infect Immun.1995;63:1848-54.
• 2. Ustianowski AP, Lawn SD, Lockwood DN. Interactions between HIV infection and Leprosy: a paradox. Lancet Infect Dis. 2006;6:350-60.
• 3. Pereira GA, Stefani MM, Araujo Filho JA, Souza LC, Stefani GP, Martlli CM. Humman immunodeficiency virus type 1(HIV-1) and clinical, immunologic, and histopathologic profiles in a brazilian cohort. Am J Trop Med Hyg. 2004;71:679-84.
• 4. Lawn SD, Wood C, Lockwood DN. Borderline tubercu loid leprosy: An immne reconstitution phenomenon in a human immunodeficiency virus-infect person. Clin Infect Dis. 2003;36:5-6.
• 5. Trindade MAB, Manini MIP, Masetti JH, Leite MA, Takahashi MDF, Naafs B. Leprosy and HIV coinfection in five patients. Lepr Rev. 2005;76:162-6.
• 6. Blum L, Flageul B, Saw S, Launois P, Coll A, Millan J, et al. Leprosy reversal reaction in HIV- positive patients. Int. J Lepr. 1993;61:214-7.
• 7. Lipiman M, Breen R. Immune reconstitution inflamma tory syndrome in HIV. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:20-5.
• 8. Lawn SD, Bekker L-G, Miller RF. Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIVinfected individual receiving antiretrovirals. Lancet Infect Dis. 2005;5:361-73.
• 9. Couppié P, Abel S, Voinchet H, Roussel M, Héléne R, H Michel, et al. Immune reconstitution inflammatory syn drome associated with HIV and leprosy. Arch Dermatol. 2004;140:997-1000.
• 10. Goebel FD. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)-another new disease entity following treatment initiation of HIV infection. Infection. 2005;33:43-5.

*

Trabalho realizado no Ambulatório do Departamento de Dermatologia na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Fev 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  14 Nov 2007
• Recebido
  14 Nov 2006