Infecção por Scedosporium apiospermum e tratamento com Voriconazol

Scedosporium apiospermum infection and treatment with Voriconazole

COMUNICAÇÃO

Infecção por Scedosporium apiospermum e tratamento com Voriconazol^*

Scedosporium apiospermum infection and treatment with Voriconazole

Renan Rangel Bonamigo^I; Alexandre Auler^II; Kauê Marcolin Duro^III; André Cartell^IV

^IDoutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, coordenador do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus (RS), professor adjunto e chefe do Serviço de Dermatologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil

^IIInfectologista do Hospital Mãe de Deus -(RS) e do Centro de Controle de Infecção do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil

^IIIPós-graduando em Dermatologia do Curso de Especialização da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil

^IVProfessor de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e dermatopatologista do Laboratório Medicina Digital de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil

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RESUMO

A infecção pelo Scedosporium apiospermum pode tornar-se grave quando afeta pacientes imunodeprimidos, contexto em que diagnóstico e tratamento são geralmente difíceis. Os autores apresentam caso de paciente diabética usuária de ciclosporina, metotrexato e corticoesteróide sistêmico para o tramento de artrite reumatóide e que apresentou úlceras cutâneas pelo S. apiospermum. Após uso de itraconazol, sem sucesso, ocorreu resolução do quadro com o uso de voriconazol, nova alternativa para determinadas infecções fúngicas.

Palavras-chave: Itraconazol; Scedosporium; Tolerância imunológica

ABSTRACT

Infection by Scedosporium apiospermum may be severe when it affects immunosuppressed patients, circumstances under which diagnosis and treatment are difficult. The authors present the case of a diabetic patient using cyclosporine, methotrexate and systemic steroids to treat rheumatoid arthritis, who presented ulcers caused by S. apiospermum. After unsuccessful treatment with itraconazole, there was good response to voriconazole therapy. This drug represents a new alternative for the treatment of fungal infections.

Keywords: Immune tolerance; Itraconazole; Scedosporium

Os autores relatam caso de paciente de 65 anos, branca, agricultora aposentada, que há cinco meses apresentava extensa úlcera na perna direita, em área pré-tibial, indolor, e pequenas ulcerações adjacentes (Figura 1). Havia realizado cirurgia para enxertia cutânea local, sem sucesso.

Como doenças associadas apresentava artrite reumatóide, diabetes mellitus não insulino-dependente, toxoplasmose ocular, gastrite antral e úlcera esofágica (já tratada). Utilizava os seguintes medicamentos: prednisona 40mg/dia, ciclosporina 250mg/dia, metotrexato 10mg/semana, cálcio 1g/dia, e omeprazol 40mg/dia.

Após as hipóteses clínicas de pioderma gangrenoso, infecção fúngica ou bacteriana, carcinoma epidermóide e leishmaniose, foram coletadas amostras teciduais da úlcera e da região perilesional. O exame histopatológico demonstrou inflamação dérmica, com abscesso atingindo a hipoderme, granulomas não caseosos e hifas hialinas septadas em grande quantidade na derme e hipoderme (Figura 2). O microcultivo demonstrou o crescimento de Scedosporium apiospermum (Figura 2).

Para avaliação complementar adicional foram realizados hemograma, leucograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática, provas de função renal, radiografia e cintilografia ósseas dos membros inferiores, radiografia torácica, culturas para identificação de microorganismos no sangue e ecografia abdominal total. Esses exames não demonstraram alterações correspondentes à localização disseminada da infecção fúngica diagnosticada.

Iniciou-se tratamento com itraconazol via oral 400mg/dia. Após três meses, não se verificou resposta terapêutica satisfatória. Optou-se por voriconazol endovenoso 200mg 12/12 horas, e em 45 dias as úlceras estavam cicatrizadas (Figura 1).

O diagnóstico padrão para essa rara infecção fúngica envolve a cultura e a observação, ao microcultivo, das hifas septadas e conídios em forma de limão, podendo ocorrer aglomerado de hifas denominado corêmio.¹

A infecção pelo patógeno oportunista emergente S. apiospermum ou Pseudoallescheria boydii (forma sexuada ou teleomórfica) pode ser cutânea, subcutânea (é agente de micetoma eumicótico, com grãos brancos característicos) e sistêmica (por fungemia, pode constituir- se em doença invasiva, principalmente quando acomete imunocomprometidos).^2-5

Entre os recentes relatos de associação com a infecção estão pacientes com diabetes mellitus e artrite reumatóide, transplantados, usuários de imunossupressores e pacientes com HIV.^2-5

No caso em questão a paciente reunia fatores importantes que a predispunham à infecção, pois era diabética, portadora de artrite reumatóide e usava ciclosporina, metotrexato e prednisona.

Tradicionalmente, o tratamento preconizado é a cirurgia para remover material necrótico e infectado, associando-se triazólicos ou anfotericina B.^2-5

Em 2002, o National Committee for Clinical Laboratory Standards publicou normalização baseada em estudos com fungigramas, demonstrando ser esse fungo pouco suscetível ao triazólico itraconazol e à anfotericina.⁶

Quanto ao triazólico voriconazol, apesar do custo mais elevado em comparação às drogas tradicionais e da verificação de resistência de cepas do Scedosporium prolificans, parece haver evidências de sua utilidade no manejo da infecção pelo Scedosporium apiospermum, podendo ser destacado como droga de primeira linha em determinados contextos.^3,4,7,8

Quanto aos pacientes imunossuprimidos por drogas é importante ressaltar que o uso de voriconazol ocasiona elevação dos níveis de imunossupressores e, portanto, recomenda-se diminuir suas doses quando a utilização é simultânea ao antifúngico.⁷

Além desse aspecto decorrente da interação medicamentosa, a fotossensibilidade tem sido descrita como reação cutânea ao uso do voriconazol.⁹

Recentemente tem sido preconizada a combinação de antifúngicos para o tratamento de infecções fúngicas invasivas e graves, no sentido de potencializar os esquemas terapêuticos. O uso da terbinafina associada ao voriconazol foi citado como opção para esse tipo de infecção em pacientes transplantados de órgãos sólidos. Faltam, porém, ensaios clínicos randomizados definitivos para sustentar essa opção.¹⁰

A importância do uso do voriconazol em pacientes transplantados renais com infecção por Scedosporium apiospermum realmente pode ser grande, já que há relato de sucesso no tratamento de um caso com recorrência da infecção pelo Scedosporium apiospermum após o segundo transplante renal.

Portanto os autores relatam caso de paciente com muitos fatores de risco para a infecção, que de fato desenvolveu, pelo S. apiospermum, a qual demonstrou resistência clínica ao itraconazol e adequada resposta terapêutica ao voriconazol, droga mais recentemente disponibilizada para o manejo dessa infecção. Diante da raridade dessa micose profunda e da ausência de relatos similares na literatura dermatológica brasileira, o caso clínico em questão é apresentado.q

AGRADECIMENTOS

Uma referência de agradecimento pelo imprescindível auxílio técnico-científico deve ser registrada ao micologista dr. Luiz Severo e a sua equipe do Instituto de Pesquisa e Diagnóstico da Santa Casa de Porto Alegre.

Recebido em 12.04.2006.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 30.07.2007.

Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding : None

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Trabalho realizado no Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre (RS), Brasil.

Conflito de interesse : Nenhum / Conflict of interest: None

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Fev 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Recebido
  12 Abr 2006
• Aceito
  30 Jul 2007