SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.83 issue4Possibility of an association between melanoma and acromegalyDo you know this Syndrome? author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.83 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962008000400014 

COMUNICAÇÃO

 

Tratamento de vasculopatia livedóide com imunoglobulina intravenosa*

 

Treatment of Livedoid Vasculopathy with intravenous immunoglobulin*

 

 

Jader Freire Sobral FilhoI; Milane Caroline de Oliveira ValdekII; Luiza Toscano Dias RodriguesIII

IProfessor adjunto e chefe do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – João Pessoa (PB), Brasil
IIAluna do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – João Pessoa (PB), Brasil
IIIAluna do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – João Pessoa (PB), Brasil

Endereço para correspondência/ Mailing Address

 

 


RESUMO

A vasculopatia livedóide apresenta-se com dor e úlceras de cicatrização lenta em membros inferiores, e fisiopatologia obscura. As estratégias terapêuticas incluem cicatrizantes, antiinflamatórios e imunossupressores, sem relatos de benefício permanente. Administrou-se imunoglobulina em paciente refratário a outras terapias e avaliou-se o comprometimento da pele antes e depois por meio de escore clínico. Houve regressão significativa das lesões. A droga foi bem tolerada, e a terapia foi finalizada.

Palavras-chave: Dermatopatias vasculares; Imunoglobulinas endovenosas; Resultado de tratamento


ABSTRACT

Livedoid vasculopathy presents with pain and slowly healing ulcerations of the lower limbs, and has obscure pathophysiology. Usual therapeutics include rheologic, anti-inflammatory and immunosuppressing agents with no reports of permanent benefits. Immunoglobulin was administered to a patient who was refractory to other treatments and skin involvement was assessed by means of clinical score before and after treatment. There was a significant healing of the lesions. Imunoglobulim was well tolerated and therapy was discontinued.

Keywords: Immunoglobulin, intravenous; Skin diseases, vascular; Treatment outcome


 

 

A vasculopatia livedóide (VL) é enfermidade rara, crônica, recorrente e localizada na região inferior de pernas, tornozelo e porção posterior do pé. Observamse máculas purpúricas, pápulas, bolhas hemorrágicas e úlceras dolorosas, evoluindo para cicatrizes atróficas de cor branca, piorando no verão e remitindo no inverno. A fisiopatologia da VL não está definida, sendo os processos vasculíticos e as vasculopatias trombo-oclusivas a base da doença na derme e epiderme.1-3

Na histopatologia observam-se hialinização segmentar, proliferação endotelial, deposição de fibrina e formação de trombos na derme papilar e reticular superficial. Anormalidades na coagulação sistêmica parecem estar envolvidas em mecanismos fisiopatológicos. Têm sido descritas a deficiência concomitante de vitamina C, mutação do fator V e mutação do gene da protrombina.4-6

A imunoglobulina intravenosa (Igiv) tem sido bem-sucedida na terapia das doenças vasculares do colágeno. A VL é refratária à maioria dos tratamentos usuais (cicatrizantes, antiinflamatórios e imunossupressores), e a Igiv foi previamente utilizada na VL com sucesso terapêutico. 7-9

Paciente de 17 anos de idade, do sexo masculino, cor branca. Referia história de lesões dolorosas e ulceradas (Figura 1) nos membros inferiores há 10 meses, tendo feito uso de diversos medicamentos (pentoxifilina, ciprofloxacina, penicilina benzatina, sulfonas, antisépticos locais e prednisona 60mg) sem apresentar melhora. Ao exame físico, apresentava máculas purpúricas, pápulas e úlceras variando de 0,2 a 1,5 cm de diâmetro e rede vascular, atingindo ambos os membros inferiores. Foram solicitados hemograma, bioquímica do sangue, sumário de urina, fator reumatóide, proteína C reativa, ASLO, níveis séricos de C3 e C4, antígenos nucleares, anticorpo antiDNA, anticardiolipídeos, crioaglutinina, tempo de protrombina, tromblosplastina parcial, proteínas S e C, plasminogênio, fator V de Leiden, FAN, anti-Ro, antiLa, radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal, ultra-som dúplex e fotopletismografia digital, todos com resultados dentro dos parâmetros normais. Ao exame histológico da biópsia observou-se pele com epiderme eutrófica, ortoceratótica. Na derme, observaram-se alguns vasos com paredes espessadas e sinais de degeneração hialina, parede vascular com exsudação mononuclear. Utilizou-se Igiv na dose de 0,5g/kg de peso por dia durante três dias consecutivos por mês. Nesse caso foram utilizados três ciclos, sem efeitos colaterais e evolução com resolução completa das lesões ulceradas. O tratamento foi suspenso, conforme orientação do protocolo. A terapia local consistiu apenas em emolientes e limpeza das feridas. Doze meses depois da suspensão da Igiv (Figura 2) o paciente encontrava-se bem e sem recidiva da doença.

 

 

 

 

Acredita-se que o depósito capilar de fibrina e a formação de trombos são as maiores causas do infarto de doenças da derme e epiderme. Histologicamente a VL é caracterizada por hialinização segmentar, proliferação endotelial, deposição de fibrina e formação de trombos na derme papilar e reticular superficial.

Anormalidades na coagulação sistêmica parecem estar envolvidas em mecanismos fisiopatológicos da VL. Nesse contexto, deficiência concomitante de vitamina C, mutação do fator V e mutação do gene da protrombina têm sido descritos.4,6 O paciente em questão, porém, não apresentou coagulação anormal.

As terapêuticas para VL são usualmente focadas em drogas fibrinolíticas, antitrombóticos e vasodilatadores. Aspirina, pentoxifilina, prostaciclina, plasminogênio tissular ativado, heparina de baixo peso molecular, dipiridamol, ácido nicotínico, e fenformina têm sido testados.2,3

Ho e Yang relataram dois pacientes com LV que responderam a psoralênicos sistêmicos com ultravioleta A e com methoxsalen. Hsiao e Chiu utilizaram danazol, um androgênio sintético com potencial efeito fibrinolítico, em sete pacientes. O uso da câmara hiperbárica tem sido descrito.2,3,8

Na dermatologia, a Igiv tem sido usada em várias doenças auto-imunes, predominantemente doenças bolhosas, como pênfigo vulgar e penfigóide bolhoso, e também as colagenoses como as vasculites.5,7 O modo de ação não é completamente entendido, mas modulação da produção de citocinas, neutralização dos patógenos envolvidos nas doenças auto-imunes, inibição do sistema de complemento e bloqueio dos receptores dão-se por meio de anticorpos antiFaz.5,7

A Igiv é usualmente bem tolerada. Efeitos adversos, como cefaléia, calafrios, febre, náuseas, vômitos, dispnéia e taquicardia, ocorrem em menos de 5% dos pacientes tratados. São raros os episódios de reação anafilática, falência renal e anemia hemolítica.1,8

O paciente descrito não respondeu às estratégias prévias de tratamento e mostrou excelente resposta à Igiv sem maiores efeitos colaterais. A resposta foi rápida, completa e persistente, tendo o paciente seguido o tratamento proposto no protocolo.

 

REFERÊNCIAS

1. Calamia KT, Balabanova M, Perniciaro C, Walsh JS. Livedo (livedoid) vasculitis and the factor V Leiden mutation: additional evidence for abnormal coagulation. J Am Acad Dermatol. 2002;46:133-7.         [ Links ]

2. Sami N, Bhol KC, Ahmed RA. Influence of intravenous immunoglobulin therapy on autoantibody titers to desmoglein 3 and desmoglein 1 in pemphigus vulgaris. Eur J Dermatol. 2003;13:377-81.         [ Links ]

3. Yang CH, Ho HC, Chan YS, Liou LB, Hong HS, Yang LC. Intractable livedoid vasculopathy successfully treated with hyperbaric oxygen. Br J Dermatol. 2003;149:647-52.         [ Links ]

4. Gotlib J, Kohler S, Reicherter P, Oro AE, Zehnder JL. Heterozygous prothrombin G20210A gene mutation in a patient with livedoid vasculitis. Arch Dermatol. 2003;139:1081-3.         [ Links ]

5. Hairston BR, Davis MD, Gibson LE, Drage LA. Treatment of livedoid vasulopathy with low-molecular-weight heparin: report of 2 cases. Arch Dermatol. 2003;139:987-90.         [ Links ]

6. Schanz S, Ulmer A, Fierlbeck G. Intravenous immunoglobulin in livedo vasculitis: A new treatment option? J Am Acad Dermatol. 2003;49:555-6.         [ Links ]

7. Levy Y, Sherer Y, Ahmed A, Langevitz P, George J, Fabbrizzi F. A study of 20 SLE patients with intravenous immunoglobulin: clinical and serologic response. Lupus. 1999;8:705-12.         [ Links ]

8. Ravat FE, Evans AV, Russell-Jones R. Response of live doid vasculitis to intravenous immunoglobulin. Br J Dermatol. 2002;147:166-9.         [ Links ]

9. Ulmer A, Kötter I, Pfaff A, Fierlbeck G. Efficacy of pulsed intravenous immunoglobulin therapy in mixed connec tive tissue disease. J Am Acad Dermatol. 2002;46:123-7.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência/ Mailing Address:
Jader Freire Sobral Filho
Avenida Epitácio Pessoa, 2526 Tambauzinho
58045 000 - João Pessoa - PB
Tel: 083 - 32443136 / 083 - 99813050
E-mail: jaderfreire@uol.com.br

Recebido em 31.08.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 30.06.2008

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) – João Pessoa (PB), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum