Haga su diagnostico

Case for diagnosis

QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

Haga su diagnostico^*

Case for diagnosis^*

Victoria Rivelli^I; Liz Domínguez^II; Graciela Gorostiaga^III; Gloria Mendoza^IV; Arnaldo Aldama^V

^IDermatólogas de Servicio de Dermatología - Hospital Nacional - Paraguay

^IIResidente de Dermatología - Paraguay

^IIIDermatólogas de Servicio de Dermatología - Hospital Nacional - Paraguay

^IVAnatomopatóloga de Servicio de Dermatología - Hospital Nacional - Paraguay

^VJefe de Servicio de Dermatología - Hospital Nacional - Paraguay

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RESUMEN

Comunicamos un paciente joven, que presentaba una inmunodepresión atribuida al alcohol y la desnutrición, que consultó por numerosas lesiones. Luego de los estudios auxiliares se llegó al diagnóstico y mostró buena respuesta al tratamiento convencional para esta leishmaniasis. Las lesiones polimorfas obligaron a varios diagnósticos diferenciales, entre ellos histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, ectima, linfoma.

Palavras-Chave: Leishmaniasis; Leishmaniasis mucocutánea; Leishmaniasis mucocutánea/diagnóstico

ABSTRACT

We report the case of a patient with alcohol intake and malnutrition-related immunosuppression who sought medical attention for multiple ulcerated lesions. Laboratory tests revealed the diagnosis and the patient responded well to conventional anti-leishmaniasis therapy. Polymorphous lesions prompted differential diagnoses such as histoplasmosis, paracoccidioidomycosis, ecthyma and lymphoma.

Keywords: Leishmaniasis; Leishmaniasis, mucocutaneous; Leishmaniasis, mucocutaneous/diagnosis

HISTORIA

Paciente de sexo masculino, albañil, de 34 años, de procedencia suburbana.

Es remitido al Servicio de Dermatología por presentar numerosas lesiones en piel, asintomáticas, de 1 mes de evolución al momento de la primera consulta.

Los familiares refieren que es etilista crónico.

Al examen físico se observaban lesiones polimorfas, algunas costrosas, verrucosas, otras pápulas con umbilicación central, que se distribuían por cara, (frente, región supralabial, narina izquierda, párpado inferior, comisura labial derecha, mentón) (Figura 1), placas exulceradas en encía y labios. Presentaba además lesiones en miembros superiores, pene (Figura 2A) y afectación del dedo gordo de pie con destrucción de la uña (Figura 2B).

El padre también había consultado por una lesión ulcerosa en antebrazo que curó espontáneamente.

Datots auxiliares: G.R.: 4.400.000, Hb.: 13,2 gr/l, G.B.: 6400, N.: 63, L.: 28, Eo.: 8, M.: 1, Plaq.: 331.000, V.E.S.: 12/30 mm., V.D.R.L.: no reactiva, Bil. T: 0,6, G.P.T.: 13 (10 – 40), G.O.T.: 18 (10 – 42), Fosf. Alc.: 76 (42 – 121), Amilasemia: 139 (h/ 125), Reacción de Montenegro: (-) 2 determinaciones previas al tratamiento, Examen micológico: ( - ), H.I.V.: ( - ) 2 determinaciones.

Anatomía patológica: La epidermis presenta acantosis, hiperqueratosis y áreas de hiperplasia seudoepiteliomatosa. Se observan leishmanias dentro y fuera de los macrófagos.

COMENTARIOS

Leishmaniasis cutánea disseminada

La Leishmaniasis cutánea americana es una enfermedad parasitaria debida a la infección por protozoos flagelados del genero Leishmania, que se trasmite por la picadura de la hembra de la familia Psychodidae, Lutzomyia sp. Se encuentra extendida en muchos países de Latinoamérica.

Se produce en las áreas templadas y tropicales del continente, que son las áreas donde vive la Lutzomyia. Son numerosas las especies del género Leishmania que producen enfermedad, pertenecientes a los subgéneros Leishmania y Viannia.¹

En el caso reportado se hace evidente la importancia de las condiciones inmunológicas del huésped en la expresión clínica y evolutiva de la enfermedad. La inmunodepresión objetivada por la reacción de Montenegro inicialmente negativa, fue atribuida al alcoholismo y la desnutrición, pues no se pudieron determinar otras causas, habiéndose excluido la infección por HIV. Mostró buena respuesta al tratamiento con antimoniales con recuperación inmunológica a medida que mejoraban sus condiciones generales, sin recidivar hasta el presente. (Figura 3)

El padre, en cambio, con un estado inmunológico adecuado presentó una sola lesión que curó espontáneamente.

La Leishmaniasis presenta un espectro clinico, como se ha puesto de manifiesto al reportar este caso clinico y comentar el de su padre, que comprende la forma cutanea localizada, la mucocutanea y la difusa anergica, y recientemente se agrego la leishmaniasis cutanea dieminada. Dichas formas clinicas estan determinadas por la especie infectante de la Leishmania y por la respuesta inmunologica del huesped.²

Esta Leishmaniasis cutanea diseminada se caracteriza por la aparicion de multiples lesiones polimorfas en dos o mas areas no contiguas del cuerpo. Se distingue tambien por la rapida evolucion, de pocos dias a pocas semanas, con lesiones papulosas, acneiformes, nodulares o ulceradas. Mas del 25% de los casos tienen afeccion mucosa concomitante.³

Durante la fase de diseminacion del parasito, la reaccion a la leishmanina es generalmente negativa, reflejando la inhibicion de los mecanismos inmunologicos.

Los pacientes con Leishmaniasis diseminada producen ambas citoquinas Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-α) y Th2 (IL-4, IL-5, IL-10), pero con niveles muy bajos de las primeras, que son las que han mostrado tener relacion con una mejor respuesta, en cambio las Th2 son las que promueven la exacerbacion de la enfermedad. ^2,3

Los datos clinicos, evolutivos e inmunologicos marcan la diferencia con las otras formas del espectro de la Leishmaniasis. Hay pocos casos publicados de leishmaniasis con afectacion del area genital, que en nuestro paciente pudo resultar de la diseminacion de la enfermedad y mostro resolucion durante el tratamiento especifico realizado.^4,5□

Recebido em 14.02.2007

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 28.02.2008.

• 1. Alsina M, Llambrich A. Leishmaniasis en pacientes infec tados por el VIH. Piel. 2002;17:208-3.
• 2. Silveira F, Lainson R, Corbett C. Clinical and inmunopathological spectrum of American cutaneousleishmaniasis with special reference to the disease in Amazonian Brazil - a review. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2004;99:239-51.
• 3. Turetz M, Machado P, Ko A, Alves F, Bittencourt A, Almeida R, Mobashery N, Johnson W, Carvalho E. Disseminated Leishmaniasis: A New Emerging Form of Leishmaniasis Observed in Northeastern Brazil. J Infect Dis. 2002;186:1829-34.
• 4. Cabello I, Caraballo A, Millán Y. Leishmaniasis in the genital area. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002;44:105-7.
• 5. Schubach A, Cuzzi-Maya T, Goncalves-Costa SC, Pirmez C, Oliveira-Neto MP. Leishmaniasis of glans penis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:226-8.

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Trabalho realizado no Servicio de Anatomía Patológica - Hospital Nacional - Paraguay.

Conflito de interesse: Ninguno / Conflict of interest: None

Suporte financeiro: Ninguno / Financial funding: None

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  16 Set 2008
• Fecha del número
  Ago 2008

Histórico

• Recibido
  14 Feb 2007
• Acepto
  28 Feb 2008