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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.83 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962008000600009 

CASO CLÍNICO

 

Síndrome carcinóide - Relato de caso *

 

Carcinoid syndrome - Case report*

 

 

Ane Beatriz Mautari NiwaI; Marcello Menta Simonsen NicoII

I Médica residente de dermatologia – São Paulo (SP), Brasil.
II Médico supervisor da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil.

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RESUMO

Os tumores carcinóides são raros, com incidência aproximada de um a dois casos por 100.000 habitantes. Estima-se que a síndrome carcinóide – que se caracteriza por flushing, diarréia, dor abdominal e, em menor freqüência, pelagra, broncoespasmo e doença valvar cardíaca – ocorra em menos de 10% dos doentes. Entretanto, nos casos avançados a incidência varia de 40 a 50%. Estudos retrospectivos e de série de casos mostram que as manifestações cutâneas são freqüentes nessa entidade, embora sejam raramente relatadas. Apresenta-se um caso de síndrome carcinóide diagnosticadoa partir das manifestações dermatológicas.

Palavras-chave:Diarréia; Rubor; Síndrome do carcinóide maligno; Tumor carcinóide


ABSTRACT

Carcinoid tumors are rare neoplasms with an estimated incidence of 1 to 2 cases per 100,000 inhabitants. The malignant carcinoid syndrome, characterized by flushing, diarrhea, abdominal pain and, less frequently, pellagra, bronchospasm and valvular disease, occurs in less than 10% of patients. Nevertheless, in advanced stages of the disease, the incidence is about 40 to 50%. Retrospective studies
and descriptive case series have shown that cutaneous involvement is relatively common but has rarely been reported. We present a case of carcinoid syndrome diagnosed with basis on skin findings on clinical examination.

Keywords:Carcinoid tumor; Diarrhea; Flushing; Malignant carcinoid syndrome


 

 

INTRODUÇÃO

Os tumores carcinóides foram inicialmente descritos por Lubarsh em 1888.1 termo karzinoid foi criado por Oberndorfer em 1907 para designar tumores semelhantes aos adenocarcinomas, porém de comportamento indolente.2

Os tumores carcinóides são derivados das células enterocromafínicas capazes de produzir grande variedade de mediadores neuroendócrinos incluindo a serotonina. A síndrome carcinóide ocorre quando esses mediadores, que são normalmente metabolizados pelo fígado, estão presentes na circulação sistêmica. Isso se deve à ocorrência de metástases hepáticas ou tumores extra-abdominais, ou quando são tumores grandes e/ou múltiplos que produzem um nível de mediadores que ultrapassa a capacidade de metabolização hepática. 3 Os tumores carcinóides são mais prevalentes na quinta ou sexta décadas de vida, acometendo mais as mulheres (55%) do que os homens.4 O local de origem mais freqüente é o trato gastrointestinal (cerca de 74%) seguido do trato broncopulmonar (25%).4 Estima-se que cerca de 75% dos doentes com tumor carcinóide desenvolvam metástases hepáticas, independentemente do local de origem. O prognóstico é reservado nesses casos, com sobrevida de cinco anos que varia de 20 a 30% dos doentes.5 O diagnóstico clínico é baseado nos sintomas de flushing e diarréia. As manifestações cutâneas relatadas são: flushing, pelagra, quadro esclerodermiforme, telangectasias e metástases cutâneas. O flushing ocorre em quase todos os casos (90%) e geralmente é restrito às regiões de face, pescoço e tronco superior.3 Atualmente, a remoção cirúrgica do tumor consiste na primeira escolha terapêutica, tanto com finalidade curativa como paliativa. O tratamento clínico com análogos da somatostatina, por sua vez, representou um avanço no cuidado paliativo desses doentes.

 

RELATO DE CASO

Doente do sexo feminino, 18 anos, branca, natural e procedente do Ceará, apresenta há quatro anos eritema telangectásico em face, colo, tronco e abdômen, associado a surtos esporádicos de diarréia e flushing (figura 1). Ao exame físico, hepatomegalia indolor à palpação abdominal. A dosagem de ácido 5- hidróxindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas foi de 93mg (normal -2 a 6mg). O exame ultra-sonográfico de abdômen evidenciou lesões hepáticas múltiplas e linfonodomegalias múltiplas intra-abdominais; a tomografia computadorizada de abdômen e pelve mostrou massa sólida hipervascularizada mesentérica em continuidade com jejuno associada a múltiplas lesões hepáticas compatíveis com lesões secundárias (figura 2). Feito o diagnóstico de tumor carcinóide intestinal metastático, a doente iniciou tratamento sintomático com octreotide e foi submetida à ressecção do tumor primário intestinal associada à linfadenectomia local (figura 3) e biópsia da lesão hepática. O exame histopatológico da peça cirúrgica e da biópsia hepática demonstrou neoplasia neuroendócrina bem diferenciada (figura 4) com comprometimento linfonodal e hepático. O exame de imuno-histoquímica do tumor intestinal foi positivo para cromogranina.

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os tumores carcinóides são neoplasias neuroendócrinas raras de crescimento lento, cuja incidência varia conforme a idade, o gênero e o local de origem. A incidência estimada nos Estados Unidos é de dois casos por 100.000 habitantes.4 Acredita-se, entretanto, que a incidência real seja maior devido ao comportamento indolente do tumor. Um estudo sueco sobre a freqüência do tumor carcinóide nos espécimes cirúrgicos e autópsias mostrou incidência de 8,4 casos por 100.000 habitantes no local em estudo.6 Os tumores carcinóides geralmente são diagnosticados entre a quinta e sexta décadas de vida e ligeiramente mais comuns em mulheres (55% dos casos). 7

As células neoplásicas neuroendócrinas caracterizam- se histologicamente por reações positivas à coloração por prata e aos marcadores de tecido neuroendócrino, como enolase neurônio específica, sinaptofisina e cromogranina, que foram demonstradas no exame imuno-histoquímico do tumor da doente aqui apresentada. Dessa forma, as células tumorais sintetizam uma diversidade de aminas e peptídeos, sendo as principais substâncias encontradas: serotonina, corticotropina, histamina, dopamina, substância P, neurotensina, prostaglandinas, taquicininas e calicreína.8

Tradicionalmente os tumores carcinóides são classificados de acordo com a localização embrionária que deu origem aos diferentes segmentos do sistema digestório:9 tumores do intestino anterior, que incluem o trato respiratório, estômago, pâncreas, duodeno; tumores do intestino médio que incluem o jejuno, íleo, apêndice, ceco, cólon ascendente e tumores do intestino posterior, que incluem o cólon e reto. Em 1994, Kloppel e Capela propuseram um método de classificação baseado na localização, tamanho, invasão tecidual, invasão vascular, diferenciação, metástase e apresentação clínica.10 Outros autores adotaram o sistema de classificação que considera as características histológicas do tumor, entre as quais se destacam os graus de diferenciação da célula neoplásica, padrão de crescimento, presença de necrose e índice de mitoses.11

O quadro clínico na síndrome carcinóide resulta da interação das diversas substâncias secretadas e de seus respectivos metabólitos na circulação sistêmica. O flushing é atribuído por alguns autores a taquicininas, embora não existam até o momento evidências diretas dessa relação causal. A diarréia, por sua vez, parece estar relacionada à presença de serotonina.7

A síndrome carcinóide classicamente acomete o trato gastrointestinal, trato respiratório, sistema cardiovascular e a pele. A manifestação da síndrome clássica varia conforme a extensão da doença (localizada ou metastática) e o local de origem do tumor primário. A síndrome clínica é infreqüente nos tumores de intestino anterior e posterior uma vez que raramente secretam serotonina. 12 Em contrapartida, os carcinóides de intestino médio freqüentemente secretam níveis elevados de serotonina e manifestam a síndrome carcinóide clássica.12

Um estudo de 8.305 casos de tumores carcinóides realizado por Modlin e cols.4 encontrou a presença de flushing e diarréia em 90% e 70% dos casos, respectivamente. Outros achados clínicos relevantes encontrados foram: dor abdominal, broncoespasmo, pelagra, telangectasias e cardiopatia. Os fatores que desencadeiam o flushing fisiológico, como estresse emocional e ingestão de álcool e alguns alimentos, também podem estar relacionados ao aparecimento do flushing carcinóide que, por sua vez, pode ser diferenciado do fisiológico pela presença de sintomas sistêmicos associados, como diarréia ou dispnéia, e tende a ocorrer precocemente na síndrome, enquanto as manifestações de pelagra e esclerodermia ocorrem nas fases avançadas da doença.3 Além disso, aspectos clínicos peculiares do flushing carcinóide podem sugerir o sítio primário do tumor, de intestino anterior é caracteristicamente cianótico, prolongado e acomete principalmente a face e o pescoço, enquanto no de intestino médio são características as máculas eritematosas, de curta duração.7 O quadro cutâneo pelagróide decorre da deficiência secundária de niacina em virtude da utilização de até 60% do triptofano da dieta pelo tumor para síntese de serotonina (5-HT) e de seu metabólito urinário, o 5-HIIA.3 Seu desenvolvimento geralmente implica atividade acelerada do tumor. Os casos de esclerodermia associados ao tumor carcinóide apresentavam acometimento acral e ausência do fenômeno de Raynaud.3 Acredita-se que a serotonina esteja envolvida na patogênese do quadro.3

O quadro clínico sugestivo somado aos achados laboratoriais e radiológicos possibilita o diagnóstico de síndrome carcinóide. O 5-HIIA na urina de 24 horas é marcador laboratorial importante com especificidade de 88%.7 Exames radiológicos tais como ultrasonografia de abdômen, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia são utilizados no diagnóstico e estadiamento do tumor, uma vez que é freqüente o comprometimento hepático metastático na apresentação da síndrome carcinóide clássica.

Nos tumores carcinóides do intestino delgado, a exérese cirúrgica da lesão e do mesentério associado e a linfadenectomia loco-regional constituem a primeira opção terapêutica. 8 Essa postura é adotada mesmo quando há evidência de comprometimento metastático, como ocorreu no presente caso, com o intuito de prevenir complicações tais como obstrução, hemorragia e/ou perfuração intestinal e obter controle clínico nos casos refratários da síndrome carcinóide.7

O uso de análogos da somatostatina, como o octreotide, é muito eficaz no controle dos sintomas na síndrome carcinóide, especialmente de flushing e diarréia. A somatostatina inibe a liberação de diversos hormônios, como insulina, glucagon, gastrina, secretina e hormônio do crescimento. Além disso, regula secreção exócrina e glandular, neurotransmissão e contratilidade de músculo liso.7

Nos casos avançados da doença em que há comprometimento metastático, a conduta terapêutica é variável. Nos doentes com acometimento hepático unilobar, a ressecção cirúrgica das metástases hepáticas demonstrou maior sobrevida e melhor controle dos sintomas.8 Entretanto, as metástases hepáticas são na maioria das vezes bilobares ou difusas, impossibilitando essa opção terapêutica. As alternativas com finalidade paliativa compreendem: oclusão de artéria hepática ou embolização, criocirurgia e ablação térmica. 13 Estudos recentes têm mostrado bons resultados do transplante hepático em pacientes selecionados,14 no entanto o número de doentes submetidos a esse procedimento é pequeno e não há consenso ainda quanto a seu papel no tratamento da síndrome carcinóide. A quimioterapia sistêmica tem demonstrado maior benefício nos doentes com variantes agressivas do tumor carcinóide.8 A doente aqui apresentada atualmente encontra-se em programação para futuro transplante hepático.

Dessa forma, apesar da raridade da síndrome carcinóide, as manifestações cutâneas são relativamente comuns. O presente caso ilustra todos os aspectos da síndrome carcinóide, ressaltando a importância de o dermatologista estar ciente dessa possibilidade diagnóstica.

 

REFERÊNCIAS

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2.  Obendorfer S. Karzinoide Tumoren des Dunndarms.Frankf Z Pathol. 1907;1:425-9.         [ Links ]

3.  Bell HK, Poston GJ, Vora J, Wilson NJE. Cutaneous man ifestations of the malignant carcinoid syndrome. Br JDermatol. 2005;152:71-5         [ Links ]

4.  Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer. 1997;79:813-29.         [ Links ]

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Endereço para correspondência/ Mailing Address:
Ane Beatriz Mautari Niwa
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Recebido em 09.11.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 21.02.2007.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum/ Financial funding: None

Como citar este artigo: Niwa ABM, Nico MMS. Síndrome carcinóide – Relato de caso. An Bras Dermatol. 2008;83(6):549-53.