Dermatite alérgica de contato a medicamentos de uso tópico: uma análise descritiva

Resumos

BACKGROUND: Allergic Contact Dermatitis is a common type of dermatitis, but its multiple etiologies hinder its management. OBJECTIVE: the objective of this study was to evaluate the frequency of sensitization to topical drugs in a university center, to study the main characteristics of the affected population, and to identify the allergens related with the dermatitis. METHODS: a retrospective and descriptive study with patients submitted to patch tests. The study was conducted with subjects whose patch test to topical drugs was positive. RESULTS: 329 patients were submitted to patch tests and 42 (13%) had positive and relevant patch tests to topical drugs. Among these patients, 36 (85.7%) had positive patch tests to the principal component and 28 (66.7%) to the other components. Some patients had more than one sensitization. Neomycin was the most important allergen. CONCLUSIONS: Among the studied patients, sensitization to topical agents happened in 13% of the cases, with slight preference for females and Caucasians. There was elevated sensitization to neomycin, a popular agent among patients and medical doctors.

Dermatitis, contact; Dermatitis, contact; Eczema; Neomycin; Neomycin

INVESTIGAÇÃO DERMATOLÓGICA

Dermatite alérgica de contato a medicamentos de uso tópico: uma análise descritiva^*

Rosana Lazzarini^I; Ida Duarte^II; Juliana Casagrande Tavoloni Braga^III; Samia Leticia Ligabue^IV

^IMédica dermatologista assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IIMédica dermatologista assistente da Clínica de Dermatologia e professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IIIEx-estagiária do curso de especialização da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

^IVMédica do curso de especialização da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

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RESUMO

FUNDAMENTOS: A dermatite de contato é uma dermatose comum e suas múltiplas causas dificultam seutratamento.

OBJETIVO: O objetivo do estudo foi avaliar a frequência da sensibilização aos medicamentos de uso tópico, em serviço universitário; estudar as características da população afetada e identificar os principais sensibilizantes relacionados aos medicamentos tópicos.

MÉTODOS: Realizou-se um estudo retrospectivo dos pacientes com hipótese diagnóstica de dermatite alérgica de contato e que foram submetidos a testes epicutâneos. Avaliaram-se os que tiveram diagnóstico final de dermatite alérgica de contato a medicamentos tópicos.

RESULTADOS: Em um grupo de 329 pacientes submetidos a testes de contato, 42 (13%) tiveram testes de contato positivos e relevantes para medicamentos tópicos, pelo princípio ativo e/ou por outros componentes. Entre os testes positivos, 36 (85,7%) corresponderam aos princípios ativos e 28 (66,7%), a outros componentes das fórmulas, com alguns pacientes apresentando mais de um teste positivo. Entre os princípios ativos, a neomicina foi o mais frequente.

CONCLUSÕES: Entre os pacientes estudados, a sensibilização aos medicamentos tópicos ocorreu em 13% dos casos, com discreta preferência pelo sexo feminino e maior número de casos entre pacientes brancos. Houve elevada frequência de dermatite alérgica de contato pela neomicina, agente de uso comum como automedicação e também como prescrição médica.

Palavras-chave:Dermatite de contato; Dermatite de contato/etiologia; Eczema; Neomicina; Neomicina/efeitos adversos

INTRODUÇÃO

A dermatite de contato aos medicamentos tópicos pode ser iatrogênica ou induzida pelo próprio paciente em decorrência de automedicação. Eventualmente, tem caráter ocupacional, entre os profissionais da saúde ou da indústria farmacêutica que manipulam os medicamentos. 1 A dermatite de contato por irritação primária (DCIP) por tópicos é desencadeada por agentes com propriedade de causar dano tecidual direto, ao passo que a dermatite alérgica de contato (DAC) resulta de sensibilização a uma substância que induz reação de hipersensibilidade mediada por células (tipo IV, de Gell e Coombs).

Clinicamente, o tipo mais frequente de reação a drogas de uso tópico é o eczema de contato, em todas as fases, sempre acompanhadas de prurido intenso. Em pacientes com dermatite de estase, não é rara a disseminação para outras áreas ou para todo o tegumento, levando à eritrodermia.

Os agentes etiológicos causadores da dermatite de contato, presentes na medicação de uso tópico, incluem tanto o princípio ativo quanto outros ingredientes (conservantes, acidulantes, emulsificantes), muitos dos quais são também encontrados nos cosméticos.¹

A DCIP, muitas vezes, faz parte da ação terapêutica, em decorrência do uso da tretinoína, do peróxido de benzoíla ou 5-fluouracil. Outras reações, como a urticária de contato, a necrose cutânea (violeta de genciana, 5-fluouracil e polivinilpirrolidona iodo), a hiperpigmentação ou hipopigmentação (sais de mercúrio) e a dermatite de contato do tipo eritema multiforme (etilenodiamina, neomicina e sulfonamidas), podem ser observadas.

A DAC resultante de medicamentos, muitas vezes, apresenta dificuldade no diagnóstico etiológico devido ao uso de diferentes agentes tópicos pelo mesmo paciente. A incidência dessa dermatose varia de acordo com a área geográfica, pois depende de hábitos de prescrição, além de variações no decorrer dos anos. Alérgenos comuns há 20 ou 30 anos, como as sulfonamidas, penicilina e anti-histamínicos de uso tópico, foram substituídos por outras drogas, como os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) e os corticosteróides, que se tornaram novos alérgenos.

Alguns medicamentos tópicos também podem induzir a dermatite de contato fotoalérgica, que se expressa da mesma forma? eczema agudo ou subagudo, principalmente, em áreas expostas.

Os objetivos deste trabalho foram: 1) avaliar a frequência de sensibilização aos medicamentos de uso tópico, em um serviço universitário; 2) estudar as características da população afetada quanto a sexo, cor, idade e doença que levou ao uso da medicação e 3) verificar os principais sensibilizantes relacionados aos medicamentos tópicos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Selecionaram-se para o estudo os pacientes que realizaram testes de contato no período entre janeiro de 2004 e março de 2006, no Setor de Alergia da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, com suspeita de dermatite alérgica de contato. Retrospectivamente, escolheram- se os que apresentaram testes de contato positivos e relevantes a medicamentos de uso tópico, tanto ao princípio ativo quanto a outros componentes das fórmulas.

Para os testes, utilizou-se a Bateria Padrão Brasileira composta por 30 substâncias (FDA Allergenic - Rio de Janeiro, Brasil). As substâncias que não faziam parte dessa bateria foram manipuladas de acordo com dados da literatura. ² Em todos os casos, usaram-se contentores do tipo FINN Chambers (Oy, Finland) e realizaram- se as leituras em 48 e 96 horas, de acordo com os critérios do International Contact Dermatitis Research Group(ICDRG) de 1981, em que: (-) reação negativa; reação duvidosa; (+) reação fraca, com leve eritema e algumas pápulas; (++) reação de média intensidade, com eritema, pápulas e algumas vesículas; (+++) reação intensa, com eritema, pápulas e vesículas confluentes.

Os dados foram coletados com base em um protocolo utilizado na Clínica de Dermatologia, onde constam informações como idade, sexo, tempo de início da dermatose e resultados dos testes de contato. Nos casos necessários, os prontuários também foram avaliados. Inseriram-se esses dados em uma planilha Excel® (Microsoft®), a partir da qual se quantificaram e se realizaram análises descritivas dos resultados.

RESULTADOS

No periodo de janeiro de 2004 a marco de 2006, entre os 329 pacientes submetidos aos testes de contato realizados no Setor de Alergia da Clinica de Dermatologia da Santa Casa de Sao Paulo, 42 (13%) foram positivos e relevantes para medicamentos topicos, pelo principio ativo e/ou por outros componentes, dos quais 24 eram mulheres (57%) e 18 eram homens (43%). A distribuicao por grupos etnicos mostrou 25 brancos (60%), nove pardos (21%), sete negros (17%) e um amarelo (2%). A faixa etaria predominante foi entre 40 e 59 anos (18% e 43%, respectivamente).

Em dois pacientes (5%), a dermatose teve inicio ha menos de dois meses e, em 40 (95%), a dermatose apresentava um periodo longo de evolucao, variando entre tres e 60 meses.

Quanto a localizacao, houve comprometimento dos membros inferiores em 22 pacientes (31%), do segmento cefalico (regiao cervical e face) em 20 (25%), dos membros superiores em 18 (26%) e do tronco em cinco (7%). Em oito casos, a dermatose era disseminada (11%). Houve mais de uma regiao comprometida em cada paciente (Tabela 1). Entre os testes de contato positivos, 36 (85,7%) corresponderam aos principios ativos e 28 (66,7%), aos outros componentes das formulas, sendo que alguns pacientes tiveram mais de um teste positivo.

No que diz respeito aos principios ativos, a neomicina teve 19 testes positivos (27%), a prometazina, oito (12%), a nitrofurazona, cinco (8%), a quinolina, dois (3%), a sulfadiazina de prata e o cloranfenicol, um teste cada (2%). Estes dois ultimos nao fazem parte da bateriapadrao.

Outros componentes positivos foram: etilenodiamina e quaternium 15, com sete testes positivos cada (11%); parabenos, em cinco (8%); colofonio, em tres (5%); lanolina, em dois (3%); irgasan, perfume mix, formaldeido e balsamo do Peru, com um teste cada (2% cada) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Os medicamentos de uso topico sao utilizados, muitas vezes, de modo indiscriminado, pela crenca popular de causarem poucos efeitos colaterais. Por outro lado, a propria prescricao medica pode induzir a dermatite de contato, tornando-a uma dermatose iatrogenica.

Os pacientes com dermatoses cronicas, como dermatite atopica ou psoriase, tem maior propensao a desenvolver esse tipo de dermatite, devido a exposicao a multiplos agentes topicos em pele, com perda da integridade.

Os casos de dermatite alergica de contato aos medicamentos topicos representaram 13% do total de pacientes testados, no periodo descrito, a semelhanca do que foi encontrado em relatos da Europa, em que a incidencia dessa dermatite em pacientes submetidos a testes de contato variou entre 13,2%, na Italia, e 40%, na Suecia. ¹

A incidencia relaciona-se com o tipo de paciente estudado. Os portadores de dermatite de estase ou anogenital sao de alto risco para ocorrencia de reacoes as drogas topicas, devido a condicoes que favorecem a penetracao da medicacao, como a alteracao da barreira cutanea e o aumento da temperatura local. Nesses doentes, a incidencia e alta e pode variar entre 58% e 86%, dependendo da serie estudada.

Os casos foram mais comuns entre as mulheres e entre pacientes de cor branca. Esses dados sao compativeis com outros ja descritos na literatura, em que ha prevalencia aumentada de dermatite de contato entre pacientes do sexo feminino e em brancos.

Quanto as faixas etarias acometidas, notou-se uma ocorrencia maior da dermatite apos os 40 anos de idade. Nesse periodo da vida, ha aumento no numero de casos de dermatite alergica de contato de modo geral, devido a maior exposicao aos alergenos. Alem disso, aumenta a frequencia tanto da dermatite quanto da ulcera de estase e dos eczemas cronicos e, portanto, cresce a exposicao aos agentes topicos.

A dermatite de contato teve evolucao aguda, menor do que dois meses, em apenas dois casos (5%), enquanto que, em 95% dos casos, a dermatose estava presente ha mais de tres meses. Esse fato reflete a dificuldade no diagnostico etiologico da dermatose e o aumento da probabilidade de sensibilizacao as drogas topicas em pacientes portadores de dermatoses que evoluem com perda da funcao de barreira da pele.

A dermatite alergica de contato estava presente nos membros inferiores em 22 casos (31%), a maior parte relacionada com a presenca de dermatite de estase, dados que estao de acordo com os da literatura. Nesses casos, o sensibilizante mais comum foi a neomicina, seguida da etilenodiamina e da nitrofurazona. Houve, ainda, sensibilizacao ao balsamo do peru, ao quaternium 15, ao cloranfenicol, ao colofonio, a fragrancias e a sulfadiazina de prata. Os dados de literatura tambem mostram como alergeno mais frequente, nessa localizacao, a neomicina.

Entretanto, os corticosteroides tem um papel importante como alergenos em outras regioes do mundo, fato nao documentado em nosso meio. Essas diferencas podem estar relacionadas aos habitos regionais3.

A prometazina, cujos testes de contato foram positivos em 12% dos casos, e um anti-histaminico do grupo das fenotiazinas utilizado pelas vias oral, intramuscular e topica. A ultima apresentacao e de uso difundido em nosso meio e em alguns paises da Europa, sendo capaz de desencadear DAC, alem de reacoes fotoalergicas e fototoxicas.

A nitrofurazona foi responsavel por 14% dos casos de sensibilizacao observados e e utilizada como antisseptico na forma de pomada ou como lubrificante em curativos para ulceras e queimaduras. Essa droga e empregada em nosso meio como material de curativo em servicos de urgencia. Trata-se de um forte sensibilizante, capaz de causar casos graves de dermatite de contato⁴.

A quinolina foi responsavel por 3% dos testes positivos. Esse antimicrobiano e utilizado em medicamentos topicos, associado a corticosteroides, outros antibacterianos e antifungicos. Em 1989, Goh, em Cingapura, encontrou 2,4% de sensibilizacao a quinolina entre 514 pacientes com DAC a antibioticos topicos5. Os dados aqui apresentados mostram maior frequencia de sensibilizacao, provavelmente, pelo uso mais difundido da medicacao em nosso meio e tambem pela metodologia diferente empregada nos dois estudos.

Entre os pacientes analisados, observou-se um caso de DAC pela sulfadiazina de prata em portador de ulcera de estase do membro inferior, que evoluiu com fotossensibilidade. A sulfadiazina de prata e um agente antibacteriano topico usado nas ulceras dos membros inferiores e em queimaduras quimicas; sua propriedade antibacteriana se deve ao efeito combinado da prata e da sulfadiazina6. Trata-se de um sensibilizante pouco comum em nosso meio.

Um dos casos observados apresentou sensibilizacao ao cloranfenicol, antibiotico utilizado topicamente em colirios e em alguns cremes para ferimentos, quando costuma estar associado a colagenase. O caso observado foi submetido ao teste com a medicacao como e vendida e com o cloranfenicol puro a 5% em vaselina solida, com positividade a ambos. Casos de sensibilidade a esse agente sao pouco comuns na Europa devido ao pouco uso. Em nosso meio, a frequencia de sensibilizacao a esse agente e desconhecida. ⁷

Outros agentes presentes nas formulacoes dos medicamentos topicos tambem foram positivos no grupo estudado, como etilenodiamina (emulsificante), quaternium 15, parabenos e formaldeido (conservantes), perfume mix, balsamo do peru e colofonio (fragrancias) e lanolina (veiculo). Esses agentes sao causadores frequentes de DAC, pois estao presentes em diversos produtos e devem ser lembrados e considerados no momento da interpretacao dos resultados dos testes de contato. ^8-11

Um fato interessante a ser destacado foi a presenca previa de eczemas de contato por outros agentes etiologicos, como esmalte de unhas, cimento e borracha, cujo diagnostico nao foi realizado inicialmente, o que levou ao uso de medicamentos topicos de maneira inadvertida e causou a sensibilizacao secundaria. Outras dermatoses, como psoriase, liquen simples cronico, eczema numular e dermatite atopica, tambem serviram de base para a DAC pelos medicamentos topicos.

CONCLUSÕES

Observou-se, entre os pacientes estudados, que a dermatite alergica de contato aos medicamentos topicos ocorreu em 13% dos casos, com discreta preferencia pelo sexo feminino e maior numero de casos entre pacientes brancos. A neomicina, agente de uso comum entre os pacientes e tambem como prescricao medica, foi o sensibilizante mais frequente. Esse fato deve alertar os medicos, especialistas ou nao, no momento da prescricao, principalmente, para os portadores de dermatoses cronicas, os mais propensos a desenvolver dermatites alergicas de contato a medicamentos de uso topico.

Recebido em 09.04.2008.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 28.11.08.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

Como citar este artigo/How to cite this article: Lazzarini R, Duarte I, Braga JCT, Ligabue SL. Dermatite alérgica de contato a medicamentos de uso tópico: uma análise descritiva. An Bras Dermatol. 2009;84(1):30-4.

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Trabalho realizado na Clinica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Aceito
  28 Nov 2008
• Recebido
  09 Abr 2008