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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.84 no.3 Rio de Janeiro July 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962009000300011 

CASO CLÍNICO

 

Fototerapia (LEDs 660/890nm) no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos: estudo de caso*

 

 

Débora Garbin MinatelI; Chukuka Samuel EnwemekaII; Suzelei Castro FrançaIII; Marco Andrey Cipriani FradeIV

IFisioterapeuta, Doutora em Biotecnologia pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Manaus (AM), Brasil
IIProf. Dr. School of Health and Life Sciences - New York Institute of Technology – New York, USA
IIIProfa. Dra. e Coordenadora-chefe do Curso de Biotecnologia da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVProf. Dr. da Divisão de Dermatologia, Departamento de Clínica Médica e Centro Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Avaliou-se a fototerapia na cicatrização de úlceras de perna (UP) mistas em dois pacientes diabéticos (tipo 2), hipertensos. O aparelho apresentava sonda 1 (S1) (1 LED de 660nm, 5mW) aplicado em 3 UP e sonda 2 (S2) (32 LEDs de 890nm e 4 LEDs de 660nm, 500mW) em 6 UP. Após antissepsia,úlceras foram tratadas com sondas a 3J/cm2, 30seg, 2x/semana seguido pelo curativo diário com sulfadiazina de prata a 1% por 12 semanas. Pela análise com software Image J®, as UP com S2 tiveram índices de cicatrização médios de 0,6; 0,7 e 0,9 enquanto S1 foi de 0,2; 0,4 e 0,6 no 30º, 60º e 90º dias, respectivamente. A fototerapia acelerou a cicatrização das úlceras de perna em pacientes diabéticos.

Palavras-chave: Cicatrização de feridas; Diabetes Mellitus; Fototerapia; Terapia a laser de baixa intensidade; Úlcera da perna


 

 

INTRODUÇÃO

Diabetes mellitus é causada por desordem metabólica na secreção e/ou ação da insulina, pela hiperglicemia e/ou hiperinsulinemia.1 O diabetes tipo 2 caracteriza-se pela hiperglicemia crônica relacionada à resistência das células alvos à ação da insulina circulante, que leva a desordens degenerativas, devido a macro e/ou microangiopatia e neuropatia, fatores esses que favorecem o surgimento das úlceras de perna e que retardam a apresentam cicatrização das mesmas, justificando a busca de novas condutas terapêuticas.

Nos últimos anos, a fototerapia por luzes coerentes (laseres) e não coerentes (LEDs–Light Emiting Diodes) destaca-se como método bioestimulador para o reparo tecidual,2,3 que aumenta a circulação local, proliferação celular e síntese de colágeno.4,5 Vários estudos clínicos avaliaram a fototerapia no tratamento em vários tipos de úlceras crônicas, mas diferem quanto aos tipos e dosimetrias utilizados (comprimento de onda, potência, intensidade), que geram ceticismo da real eficácia na cicatrização tecidual. Recentemente, trabalhos realizados em nosso serviço, Caetano et al.6 (2009) demonstraram que a fototerapia acelera a cicatrização de úlceras venosas crônicas quando comparadas com curativo de sulfadiazina de prata 1% tópica ou terapia a luz placebo.

Assim, busca-se demonstrar o uso da fototerapia (LEDs 660/890nm) associada à sulfadiazina de prata tópica para a cicatrização de úlceras de perna em dois pacientes diabéticos.

Casos clínicos

Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Processo HCFMRP/USP no 302/06), dois pacientes diabéticos (tipo 2) selecionados aleatoriamente foram tratados no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do Centro Saúde Escola- FMRP-USP.

O aparelho de fototerapia (Dynatron Solaris®) utilizado possuía a sonda 1-S1 (1 LED de 660nm, 5mW) e sonda 2-S2 (32 LEDs de 890nm e 4 LEDs de 660nm, 500mW).

Após lavagem das úlceras com soro fisiológico 0,9%, aplicou-se as sondas puntualmente sobre as feridas protegidas com PVC, na dose de 3J/cm2, 30seg/5cm2, 2x/semana, seguido de curativos diários de sulfadiazina de prata a 1% (SDZ) creme por doze semanas de tratamento.

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1: Paciente feminina, 77 anos, parda, diabética tipo 2, hipertensa e apresentando insuficiência venosa crônica (IVC), usuária de Metformina (1700mg/d) e Captopril (50mg/d). Apresentava hipertensão arterial sistêmica (HAS), cadeirante e úlceras de perna mistas há 25 anos, submetidas a vários tratamentos tópicos. Ao exame clínico-dermatológio, ambas as pernas apresentavam úlceras dolorosas, edema, dermatite ocre, lipodermatoesclerose e varizes. No membro inferior esquerdo (MIE), 2 úlceras (Figura 1.1 e 1.2) foram tratadas com S1 e 4 no MID tratadas com S2 (Figuras 1.3 a 1.6).

 

 

Caso 2: Paciente masculino, 50 anos, pardo, diabético do tipo 2 há 1 ano em insulinoterapia (22/10 UI dia), hipertenso há 20 anos, sequelado por AVC, cadeirante, com úlceras de perna múltiplas, dolorosas em ambas pernas, associadas a sinais de IVC. Ao exame, úlcera no MID há 1 mês (Figura 2.1) tratada com S1, e 3 úlceras no MIE com evolução de 10 meses (Figuras 2.2 a 2. 4) tratadas com S2.

 

 

Captura de análise das imagens das úlceras

As úlceras foram avaliadas semanalmente por câmera digital (Sony® DSC-P100), fixada numa base de alumínio com régua milimetrada a 30cm e perpendicular à úlcera. Pelo software Image J® foi quantificada a área total das úlceras pela delimitação das bordas e calculado o índice de cicatrização das úlceras [ICU=(Área inicial–Área final)/Área inicial)]7, onde ICU=1 representa reepitelização total; ICU=0 sem sinais de reepitelização; ICU>0 redução e ICU< 0 aumento da área da úlcera.

Os tecidos presentes nas úlceras foram avaliados pela definição das cores através do plugin threshold color do software Image J®, onde a cor vermelha correspondia ao tecido de granulação (G) e o amarelo, esfacelo/fibrina (E) (tecidos desvitalizados).8 O dinamismo das modificações teciduais durante o tratamento foi estabelecido pela relação esfacelo/granulação (E/G) no momento da avaliação, onde E/G=1 mostra que a área de granulação é igual a esfacelo; E/G<1 mostra que a área de granulação é maior que esfacelo, ao contrário de E/G>1, quando granulação for menor que esfacelo.

Análise dos resultados

Nas tabelas 1 e 2 estão descritos a evolução clínico- terapêutica das áreas iniciais e os respectivos ICUs e E/Gs no 30º, 60º e 90º dias de tratamento com S1 e 2, respectivamente. As figuras 1 e 2 demonstram a evolução clínico-fotográfica inicial (a) e final (b) relacionado com suas respectivas evoluções quinzenais dos ICUs.

A análise evolutiva das úlceras com software Image J® demonstrou que 6 úlceras tratadas com S2 apresentaram ICUs médios de 0,6; 0,7 e 0,9 (Tabela 2), enquanto 3 úlceras com S1 tiveram valores médios de 0,2; 0,4 e 0,6 no 30º, 60º e 90º dias (Tabela 1), respectivamente.

As úlceras 1.4 e 1.6 tratadas com a S2 apresentaram reepitelização total em 7 e 12 semanas de tratamento, respectivamente (Tabela 2 e Figura 1). Já as úlceras tratadas com S1 (Figura 1.2 e 2.1), que apresentavam dor durante o tratamento, tiveram discretos sinais de cicatrização a partir da 5a semana de tratamento (Figuras 1 e 2, e Tabela 1). A úlcera 1.2 que apresentou o ICU de 0,4 e E/G de 0,7 no 90ª dia devido a sua localização acima do tendão do calcâneo.

No entanto, em ambos os casos as úlceras tratadas com a S2 evoluíram com cicatrização satisfatória, seguido do relato de alívio da dor nas úlceras logo na 2ª semana de tratamento (Tabela 2).

 

DISCUSSÃO

O diabetes mellitus é uma síndrome multifatorial e crônica, que evolui com várias complicações desencadeadas pela macro e microangiopatia e/ou pela neuropatia, acometendo múltiplos órgãos como rim, retina, coração e pele. Essas complicações associadas às comorbidades como IVC e HAS, aumentam a possibilidade do surgimento de úlceras de perna.9 Além disso, os pacientes diabéticos apresentam suscetibilidade a traumas, infecções e, conseqüentemente às ulcerações, as quais se destacam pelo tratamento geralmente lento e de resultados limitados, o que diminui a qualidade de vida desses pacientes, podendo evoluir à amputação e óbito.10,11

A cicatrização das úlceras constitui-se de uma seqüência biológica complexa que envolve processos celulares e moleculares, como inflamação, formação tecidual (angiogênese, fibrogênese e reepitelização) e remodelagem tecidual. Clinicamente, as características teciduais das úlceras refletem a fase do processo cicatricial em que se encontra, como tecido necrótico ou amarelado (esfacelo) pela fase inflamatória inicial. A seguir, forma-se um tecido avermelhado e granulado (angiogênese), que se transforma num tecido de cor mais escura/vinhosa, compacto e sem aspecto granulado (fibroplasia). Por fim, a úlcera diminui sua superfície principalmente pela reepitelização das bordas e/ou ilhotas de reepitelização. Portanto, estes tecidos retratam o dinamismo da cicatrização da úlcera, que podem ser documentados percentualmente, representando o progresso ou deterioração da cicatrização através do tempo.8

Estudos clínicos mostram formas diferentes de avaliar e quantificar a evolução da cicatrização diante novas terapêuticas para úlceras crônicas,7,12 como pela variação da redução percentual da área das úlceras (Ai- Af/Ai)x100, que permite demonstrar a eficácia e comparar diferentes tratamentos, normalizando os diferentes tamanhos das úlceras, podendo ser utilizada em testes clínicos com pequena amostragem e de curta duração, além de indicar quantitativamente a continuidade ou modificação destas durante a evolução.

O software Image J® utilizado permitiu a avaliação clínico-fotográfica das úlceras e a quantificação de suas áreas superficiais e as modificações teciduais durante o tratamento, o que permitiu demonstrar e quantificar a evolução dinâmica da cicatrização de úlceras cutâneas.13

As úlceras tratadas com a S2 em ambos os casos apresentaram redução da área total maior que as úlceras tratadas com S1. Ressalta-se a localização da úlcera no caso da úlcera do tendão calcanear (úlcera 1.2) e evolução com menor ICU, atingindo ICU de 0,4 em 90 dias (Tabela 1 e Figura 1), provavelmente relacionada à menor vascularização local pela IVC, lipodermatoesclerose e inatividade física da paciente. Esse fato se confirma pela evolução da relação E/G no 30º dia que foi de 2,4, indicando o aumento da inflamação, estabilizada no 60º e 90º dias, seguido de diminuição da área ulcerada.

Os resultados obtidos corroboram as evidências de que a fototerapia por meio de LEDs a 600-1000nm promove o reparo tecidual, particularmente nos casos de úlceras crônicas.2,3 Observa-se o efeito positivo da S2 para o tratamento de úlceras crônicas em pacientes diabéticos como observado por Kleinman et al., os quais constataram que 50 a 90% das úlceras diabéticas responderam positivamente à laserterapia com 785nm, assim como sua combinação com 632.8nm.14 Sugrue et al. também relataram resultados positivos do laser em vários tipos de feridas e úlceras, especialmente em casos crônicos e intratáveis.15 Nenhum efeito adverso foi informado em quaisquer destes estudos. Em parceria com New York Institute of Technology (USA), resultados semelhantes foram observados em nosso serviço com a fototerapia (660/890nm) na cicatrização de úlceras venosas crônicas quando comparado à terapia a luz placebo e SDZ tópica diária.6

Os resultados sugerem que a associação de LEDs (660/890nm) duas vezes por semana com SDZ tópica diária mostrou maior eficácia na cicatrização quando comparado com S1 (1 LED) constituindo-se numa terapia bioestimuladora, não invasiva, de fácil e rápida aplicação com adicional efeito analgésico no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos, fazendo-se necessário a realização de estudos clínicos randomizados para consolidar nossos achados.

 

AGRADECIMENTOS

À Dynatronics pelo aparelho de fototerapia. Aos alunos Heriton Antonio e Thalis Silva pela colaboração no estudo.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade
Divisão de Dermatologia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - USP
Av. Bandeirantes 3900.
14048 900 - Ribeirão Preto - SP
Tel./fax: 55 16 36330236
e-mail: mandrey@fmrp.usp.br

Recebido em 08.04.2008.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.01.09.

 

 

* Trabalho realizado no Ambulatório de Úlceras da Dermatologia do Centro Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: CNPq e Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP).
Como citar este artigo: Minatel DG, Enwemeka CS, FrançaSC, Frade MAC. Fototerapia (LEDs 660/890nm) no tratamento de úlceras de perna em pacientes diabéticos: estudo de caso. An Bras Dermatol. 2009;84(3):279-83.