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Anais Brasileiros de Dermatologia

versão On-line ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.84 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962009000400015 

CASO CLÍNICO

 

Linfoma subcutâneo de células T paniculite-símile*

 

 

Renato Soriani PaschoalI; Renata Nahas CardilliII; Darlene ArrudaIII; Belinda Pinto SimõesIV; Cacilda da Silva SouzaV

IMédico residente da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIPós-graduanda do Departamento de Clínica Médica e médica assistente da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIIn memoriam. Médica assistente do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo-Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVProfessora doutora da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brasil
V
Professora doutora da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Linfoma subcutâneo de células T paniculite-símile foi recentemente reconhecido como entidade clínico-patológica. Paciente do sexo feminino, 17 anos, relatou nodosidades eritêmato-violáceas e depressões nos membros e abdome há três anos e discreta perda ponderal, sem outros sintomas gerais. Adenomegalia, visceromegalias e infiltração da medula óssea estavam ausentes, e a histopatologia da pele mostrou densa infiltração de linfócitos atípicos CD3/CD8 no subcutâneo. A quimioterapia interrompeu o surgimento de novas lesões com remissão das pré-existentes no seguimento de oito meses. Aspectos imunofenotípicos e moleculares são relevantes para elucidação diagnóstica e avaliação do prognóstico.

Palavras-chave: Imunoistoquímica; Linfoma não Hodgkin; Paniculite


 

 

INTRODUÇÃO

Os linfomas cutâneos primários de célula T (LCCT) compreendem um grupo de linfomas não- Hodgkin (LNH) com características clínicas e biológicas heterogêneas. São definidos como proliferação clonal maligna de linfócitos T ou células natural killer (NK) residentes na pele.1-4 A atual classificação da OMS para os LCCT lista 13 entidades. Micose fungoide e suas variações, síndrome de Sézary, linfoma cutâneo de grandes células anaplásicas e papulose linfomatoide representam aproximadamente 95% dos LCCT.1,4

O linfoma subcutâneo de células T paniculitesímile (LSCTPS) é um tipo incomum de LCCT que foi reconhecido como entidade clínico-patológica apenas em 1991. Até 2003, menos de 200 casos haviam sido relatados na literatura de língua inglesa. A neoplasia compromete adultos e crianças, e igualmente ambos os sexos.5 Clinicamente, caracteriza-se por nódulos ou placas eritematosas e infiltradas, raramente ulceradas, solitárias ou múltiplas, envolvendo principalmente as extremidades, ou generalizadas, comprometendo outras regiões.5 Manifestações sistêmicas como febre, perda de peso e fadiga podem estar presentes. O curso clínico pode ser prolongado, com ocasional regressão espontânea das lesões cutâneas, ou rapidamente progressivo e fatal, a despeito de agressiva quimioterapia. Nesse útimo quadro, o LSCTPS frequentemente é associado à síndrome hemofagocítica.5,6 A histopatologia é caracterizada por padrão paniculitesímile com envolvimento neoplásico do tecido subcutâneo. Essa infiltração do subcutâneo por células T pleomórficas e macrófagos benignos mimetiza paniculite lobular. Envolvimento da derme pode ser observado; no entanto, em geral a extensão da invasão dérmica é mínima, e o envolvimento da epiderme é raro. A proliferação mista de linfócitos atípicos é constituída, mais comumente, por grandes células de entremeio a médias e/ou pequenas células. As células malignas são predominantemente células T citotóxicas com expressão αβ ou γδ dos receptores das células T (TCR).6

As manifestações clínicas inespecíficas do LSCTPS podem dificultar e postergar o seu diagnóstico, para o qual o exame histopatológico e o imunoistoquímico são fundamentais. O eritema nodoso e as paniculites com distintas etiopatogenias são seus principais diagnósticos diferenciais. Sua raridade impõe ainda dificuldades na análise prognóstica e na decisão do tratamento mais adequado para cada paciente.

A seguir, relata-se o caso de paciente jovem do sexo feminino, destacando-se as dificuldades na elucidação diagnóstica, os aspectos dermatológicos, histopatológicos e imunoistoquímicos do LSCTPS e a remissão da doença quando submetida ao tratamento quimioterápico baseado nos derivados da antraciclina.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 17 anos, previamente hígida, com nodosidades eritematosas a violáceas associadas a depressões atróficas localizadas em membros e abdome (Figura 1) há três anos. Relatou investigação e terapêutica prévias para eritema nodoso sem sucesso. Referia perda ponderal não quantificada e negava febre e outros sintomas gerais. Ao exame físico, não foi observada adenomegalia, hepatoesplenomegalia e outras anormalidades. Seus exames laboratoriais – hemograma, urina I, função renal, enzimas hepáticas, fator antinúcleo (FAN) e eletroforese de proteínas – não evidenciaram alterações. As sorologias para hepatite B, hepatite C e sífilis foram negativas, assim como as baciloscopias e a dosagem de antiglicofosfolipídeo- 1 (PGL-1). As reações de Montenegro e de Mitsuda e a cultura para fungos e micobactérias de fragmentos da lesão foram também negativas. No exame histopatológico da pele, foi observado, na derme profunda e tecido celular subcutâneo, denso infiltrado inflamatório linfo-histiocitário composto por frequentes linfócitos atípicos, pequenos a intermediários, dispostos em lençóis que permeavam septos e lóbulos e formavam figuras em anel ao redor dos adipócitos (Figura 1). A imunoistoquímica evidenciou marcação positiva para CD3/CD8 e TIA- 1 na maioria das células neoplásicas e reação negativa para CD20, CD56 e EBV. Houve coexpressão fraca para CD4 em parte da população de células neoplásicas, e raras células foram positivas para CD30 (Figura 3). As sorologias para HTLV-1, HTLV-2 e EBV foram negativas. A biópsia de medula óssea não demonstrou infiltração medular pelas células neoplásicas. Os exames de tomografia computadorizada da região cervical, torácica e abdominal não identificaram acometimento nodal ou visceral; apenas confirmaram as nodosidades cutâneas no abdome. A paciente foi estadiada como T3N0M0 (IIB) e submetida ao esquema CHOP 14, constituído por ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisona, com filgrastima (G-CSF) do quarto ao décimo quarto dia, associado ao metotrexato intratecal antes de cada ciclo da poliquimioterapia. No segundo ciclo, a paciente já negava surgimento de lesões inéditas e referia remissão subjetiva das lesões existentes. Após quatro ciclos de poliquimioterapia, nova biópsia cutânea ainda identificou infiltração de linfócitos atípicos em tecido adiposo subcutâneo com o mesmo padrão imunoistoquímico. A paciente foi então submetida a quatro ciclos adicionais de quimioterapia, completando oito ciclos. Ao final desses ciclos, a interrupção do surgimento de lesões inéditas foi confirmado pelo exame clínico, no qual estavam presentes poucas lesões de aspecto residual associadas às manchas hipercrômicas e depressões atróficas em membros e abdome.

 

 

 

Figura 2

 

 

 

Novos exames de tomografias cervical, torácica e abdominal registraram a ausência de adenomegalia e evidenciaram redução dos diâmetros das nodosidades cutâneas abdominais. A repetição do exame histopatológico das lesões residuais revelou fibrose no tecido adiposo subcutâneo em região lobular e septal com mínimos focos de infiltrado linfo-histiocitário perivascular sem atipias. A doença foi considerada em remissão, e optou-se pelo seguimento clínico rigoroso da paciente, que já completou oito meses após o término da quimioterapia.

 

DISCUSSÃO

O LSCTPS afeta predominantemente adultos jovens, com média de idade ao surgimento aproximadamente duas décadas inferior à média de idade de pacientes com outros tipos de linfoma cutâneo primário de células T, em concordância com o presente caso. Em extensa revisão e análise sistemática de 156 casos registrados na literatura, realizada por Go e Wester em 2004, a média de idade ao diagnóstico foi de 39 anos, variando de 0,5 a 84 anos, sendo que 75% dos pacientes encontravam-se entre 18 e 60 anos de idade.6

Tal revisão congregou relevantes informações acerca da paucidade de casos da literatura. Os autores identificaram: a presença de síndrome hemofagocítica e a expressão do TCRγδ pelas células tumorais ao diagnóstico estavam associadas a pior prognóstico; a sobrevida média foi de 2 anos; a quimioterapia com derivados da antraciclina ou altas doses de quimioterapia e subsequente transplante de células-tronco estavam entre as opções terapêuticas com os melhores resultados. 6-9

O encontro de mais de 30% de células neoplásicas com expressão do TCRγδ é significativo e consistente com um fenótipo representativo de LSCTPS, uma vez que entre as células T normais essa expressão é de apenas cerca de 7%.5,6 Em adição, o rearranjo clonal do TCR foi detectado em 85% dos pacientes.6

A história natural do LSCTPS apresenta com frequência um curso agressivo, resultando em quase 50% de mortalidade relacionada à doença e sobrevida média de dois anos. O padrão protraído pode ser transitório, habitualmente evoluindo para doença mais agressiva. No entanto, pode ser observada uma evolução crônica e indolente, com duração de anos; muito raramente ocorre a remissão espontânea da doença.6

Há concordância na literatura acerca da existência de dois grupos de LSCTPS, que poderiam ser diferenciados por seus distintos padrões histológicos, imunofenotípicos e prognósticos. Casos com fenótipo αβ de células T são usualmente CD8-positivos e restritos ao tecido subcutâneo, sem nenhum envolvimento dérmico ou epidérmico e, frequentemente, com curso clínico indolente. Em contraste, LSCTPSs com fenótipo γδ das células T – aproximadamente 25% dos casos – são tipicamente CD4 e CD8-negativos e usualmente coexpressam CD56. Esse último grupo, cujo infiltrado neoplásico não se confina ao tecido subcutâneo e envolve a derme e a epiderme suprajacente, tem invariavelmente pobre prognóstico.5,6,7

No presente caso, o período prolongado de investigação – cerca de três anos – e o diagnóstico prévio distinto exemplificam a dificuldade da elucidação. No entanto, a ausência de manifestações sistêmicas e de comprometimento nodal e visceral está em concordância com a rara disseminação para sítios extracutâneos registrada na literatura. O caráter menos agressivo e a evolução crônica e indolente parecem compreender a minoria dos casos registrados na literatura, ou consistir em fase transitória da doença.5 A despeito do período de cerca de três anos sem tratamento específico, com o estadiamento T3N0M0 (IIB), o tratamento proposto resultou na interrupção do surgimento de lesões inéditas, e apenas fibrose com ausência de linfócitos atípicos foi evidenciada ao exame histopatológico das lesões residuais. No curto tempo de seguimento – oito meses – a remissão da doença tem sido mantida, corroborando o êxito do regime terapêutico baseado na quimioterapia com derivados da antraciclina. Os autores sugerem que a ausência de marcadores de mau prognóstico manteria relação com o padrão da evolução e da resposta terapêutica no presente caso. Ademais, ressaltam a raridade do LSCTPS e a relevância de sua inclusão nos diagnósticos diferenciais da paniculite.

 

REFERÊNCIAS

1. Rosen ST, Querfeld C. Primary cutaneous T-cell lymphomas. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006:323-30, 513         [ Links ]

2. Sampaio SAP, Rivitti EA. Leucemias, Linfomas e Pseudolinfomas. In: Sampaio SAP, Rivitti EA, org. Dermatologia. 3 ed. São Paulo:Artes Médicas; 2007. v. 1, 1272 p         [ Links ]

3. Sanches JA, Moricz CZM, Festa Neto C. Processos linfoproliferativos da pele. Parte 2- Linfomas cutâneos de células T e de células NK. An Bras Dermatol. 2006;81:7-25         [ Links ]

4. Kim EJ, Hess S, Richardson SK, Newton S, Showe LC, Benoit BM, et al. Immunopathogenesis and therapy of cutaneous T cell lymphoma. J Clin Invest. 2005;115:798-812         [ Links ]

5. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105:3768-85         [ Links ]

6. Go RS, Wester SM. Immunophenotypic and molecular features, clinical outcomes, treatments, and prognostic factors associated with subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: a systematic analysis of 156 patients reported in the literature. Cancer. 2004;101:1404-13         [ Links ]

7. Querfeld C, Guitart J, Kuzel TM, Rosen ST. Primary cutaneous lymphomas: a review with current treatment options. Blood Rev. 2003;17:131-42         [ Links ]

8. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, Kuzel TM. The spectrum of cutaneous T-cell lymphomas: new insights into biology and therapy. Curr Opin Hematol. 2005; 12:273-8         [ Links ]

9. Pichardo DA, Querfeld C, Guitart J, Kuzel TM, Rosen ST. Cutaneous T-cell lymphoma: a paradigm for biological therapies. Leuk Lymphoma. 2004;45: 1755-65        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Cacilda da Silva Souza
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
Av. Bandeirantes, 3900 Monte Alegre
CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto - SP
Tel./fax: 16 3602-2716 16 3633-0236
E-mail: cssouza@fmrp.usp.br

Recebido em 22.08.2008.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 30.10.2008.

 

 

* Trabalho realizado no ambulatório de dermatologia oncológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.
Como citar este artigo: Paschoal RS, Cardilli RN, Arruda D, Simões BP, Souza CS. Linfoma Subcutâneo de Células T Paniculite-Símile. An Bras Dermatol. 2009;84(4):415-9.