Manifestações cutâneo-mucosas da coccidioidomicose: estudo de trinta casos procedentes dos estados do Piauí e Maranhão

Resumos

BACKGROUND: Coccidioidomycosis is a systemic mycosis that usually presents as a benign infection. Patients generally recover spontaneously; however, a small proportion of infected individuals develop progressive complications that may affect the skin in the form of disseminated pleomorphic lesions and may become fatal. OBJECTIVES: To identify and describe skin and mucous membrane manifestations of coccidioidomycosis, to identify occupational hazards associated with the disease and to determine its associated clinical presentation. METHODS: A study conducted between 2003 and 2006 involving 30 patients from the Brazilian states of Piauí and Maranhão with coccidioidomycosis diagnosed by direct microscopy, sputum culture or screening serology using agar gel double immunodiffusion, in association with anamnesis and physical examination. RESULTS: Extrapulmonary lesions were found in 13 cases (43.3%), consisting predominantly of dermatological manifestations of hypersensitivity: erythema nodosum (26.6%), exanthema with erythematosquamous lesions (26.6%) and erythema multiforme (23.3%), as well as ulcerations of the tongue (13.3%), lip ulcers (6.6%) and subcutaneous abscess (3.3%). These manifestations were seen during the acute phase of the disease. CONCLUSIONS: Skin manifestations associated with an acute respiratory infection reinforce the hypothesis of a diagnosis of coccidioidomycosis, particularly in individuals who hunt armadillos or in those exposed to soil excavation.

Coccidioidomycosis; Diagnosis; Epidemiology; Erythema multiforme; Erythema nodosum; Exanthema

INVESTIGAÇÃO

Manifestações cutâneo-mucosas da coccidioidomicose: estudo de trinta casos procedentes dos estados do Piauí e Maranhão

Antônio de Deus Filho^I; Antônio Castelo Branco de Deus^II; Alisson de Oliveira Meneses^III; Andressa Sobral Soares^IV; Aécio Lopes de Araújo Lira^V

^IDoutor em Medicina Tropical pela Fiocruz/RJ. Professor associado IV de Pneumologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI) ) - Teresina (PI), Brasil

^IIAcadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal do Piauí (UFPI) - Teresina (PI), Brasil

^IIIAcadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal do Piauí (UFPI) - Teresina (PI), Brasil

^IVAcadêmica do curso de Medicina Universidade Federal do Piauí (UFPI) - Teresina (PI), Brasil

^VAcadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal do Piauí (UFPI) - Teresina (PI), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A coccidioidomicose é micose sistêmica usualmente manifesta como infecção benigna de resolução espontânea; porém, uma pequena proporção dos infectados desenvolve quadros progressivos potencialmente fatais, podendo atingir a pele com lesões pleomórficas disseminadas.

OBJETIVOS: Identificar e descrever as manifestações cutâneo-mucosas da coccidioidomicose, as ocupações de risco relacionadas à doença e o quadro clínico associado.

MÉTODOS: Estudo realizado entre os anos 2003 e 2006 em 30 pacientes portadores de coccidioidomicose provenientes dos estados do Piauí e Maranhão e diagnosticados por exame microscópico direto, cultivo do escarro ou sorologia de triagem de imunodifusão dupla em gel de ágar, aliados à anamnese e exame físico.

RESULTADOS: Identificaram-se lesões extrapulmonares em 13 casos (43,3%), com predomínio de manifestações dermatológicas de hipersensibilidade: eritema nodoso (26,6%), exantema com lesões eritemato-escamosas (26,6%) e eritema multiforme (23,3%), além de úlceras de língua (13,3%) e lábio (6,6%) e abscesso subcutâneo (3,3%). Tais manifestações foram observadas na fase aguda da doença.

CONCLUSÕES: As manifestações cutâneas associadas à infecção respiratória aguda fortalecem a hipótese diagnóstica desta doença, especialmente, em caçadores de tatus ou pessoas expostas à escavação do solo.

Palavras-chave: Coccidioidomicose; Diagnóstico; Epidemiologia; Eritema multiforme; Eritema nodoso; Exantema

INTRODUÇÃO

As micoses sistêmicas constituem um grupo de infecções adquiridas por meio da inalação de propágulos de fungos dimórficos, causando lesão pulmonar primária com tendência à regressão espontânea no hospedeiro imunocompetente. Conceitua-se como micose pulmonar toda infecção causada por fungo que se expressa com manifestações pulmonares; estão incluídas, além das micoses sistêmicas, as manifestações pulmonares causadas por espécies de Aspergillus (aspergiloses), espécies de fungos da ordem Mucorales (mucormicose), espécies de hifomicetos hialinos e demáceos (hialo e feo-hifomicoses) e espécies de Candida (candidoses ou candidíases). Excetuando-se as manifestações pulmonares por espécies de Candida, todas as demais são adquiridas por inalação, de fonte exógena, abrangendo os fungos dimórficos (agentes das micoses sistêmicas) e os fungos saprófitas oportunistas (agentes das micoses oportunistas).^1-6

A ocorrência de micoses sistêmicas no semiárido nordestino carece de estudos que possam retratar, de modo consistente, indicadores epidemiológicos de incidência, prevalência, morbidade e mortalidade. O fato de as micoses pulmonares não serem doenças de notificação compulsória agrava ainda mais o desconhecimento da real magnitude do problema. A busca de melhor sobrevida de hospedeiros imunocomprometidos tornou necessário maior conhecimento acerca das doenças fúngicas, bem como acesso a recursos de diagnóstico micológico seguro. O diagnóstico das infecções pulmonares por fungos é dificultado pelas suas manifestações variadas e frequentemente incaracterísticas. O médico deve considerar a possibilidade de doença fúngica sempre que estiver diante de uma pneumonia subaguda ou crônica que não responda a antibióticos antibacterianos e na qual não tenha sido evidenciada etiologia por bactéria, micobactéria ou vírus.⁶

Manifestações pulmonares causadas por fungos estão presentes com relativa frequência, sobretudo, em grupos etários acima de 30 anos. No Brasil, as micoses que causam manifestações pulmonares crônicas ou que se associam a pneumopatias crônicas de etiologia variada são: coccidioidomicose, paracoccidioidomicose (PCM), aspergilose, histoplasmose e criptococose.^2-3,5-6

A coccidioidomicose é micose sistêmica que acomete o homem e outros vertebrados. Causada pelo fungo dimórfico geofílico Coccidioides immitis, é adquirida pela inalação de artroconídios infectantes presentes no solo. Recentemente, a partir de estudos de filogenia molecular, demonstrou-se a existência de outra espécie de agente etiológico, que estava "escondida" junto ao C. immitis, sendo denominada de Coccidioides posadasii, em homenagem a Alejandro Posadas, seu descobridor. Assim, conceitua-se, atualmente, que C. immitis corresponde aos fungos isolados na Califórnia, sobretudo, do Vale de São Joaquim (EUA), e a espécie C. posadasii prevalece em todas as demais áreas endêmicas do continente americano. Dessa maneira, o agente da coccidioidomicose no Brasil denomina-se C. posadasii.⁷

Usualmente, apresenta-se como uma infecção benigna de resolução espontânea, porém, uma pequena proporção dos indivíduos infectados desenvolve quadros progressivos potencialmente fatais. Pode atingir, além dos pulmões, outros órgãos por disseminação hematogênica.⁸

Lesões cutâneas são a localização extrapulmonar mais comum, com predileção pela face e membros, apresentando-se, geralmente, como exantema maculopapular, eritema nodoso, abscessos superficiais, pústulas e lesões granulomatosas. Um mesmo paciente pode apresentar uma ou várias lesões, de aspecto muito variado, com ou sem acometimento de outros órgãos.⁹

A micose é encontrada em regiões áridas e semiáridas do continente americano, sendo o sudoeste dos Estados Unidos da América (EUA) e o norte do México a maior área contígua conhecida com grande prevalência.¹⁰ Ocorre, também, em áreas endêmicas da América Central e da América do Sul.¹¹ Apenas recentemente foi a região semiárida do nordeste do Brasil identificada como área endêmica de coccidioidomicose.^12,13

O primeiro caso de coccidioidomicose foi identificado em 1891, na Argentina, pelo então estudante de Medicina Alejandro Posadas, em um soldado oriundo do Chaco que apresentava quadro crônico de lesões cutâneas tumorais recorrentes.¹⁴ Posadas e o patologista Robert Wernicke descreveram um parasita (presente nas lesões) semelhante a protozoários coccídios até então desconhecido. Em 1894, Rixford registrou os dois primeiros casos nos Estados Unidos em imigrantes portugueses recém-chegados à Califórnia que trabalhavam como agricultores no Vale do São Joaquim e, em 1896, Rixford e Gilchrist identificaram nas lesões um parasita similar ao de Posadas. A real natureza desse agente foi desvendada em 1900 por Ophüls e Moffitt, ao descreverem o terceiro caso norte-americano, novamente em imigrante português. Após observarem a regularidade do aparecimento de "mofo" em cultivos, descreveram o agente da doença como sendo um fungo. No Brasil, os primeiros casos foram relatados em 1978 e 1979,^15,16 mas somente em 1998 o País foi incluído no mapa da distribuição geográfica da coccidioidomicose,¹⁷ após o relato dos primeiros surtos da forma pulmonar aguda que ocorreram no Piauí e no Ceará.^13,18

A micose já foi diagnosticada em quatro estados brasileiros: Piauí, Ceará, Maranhão e Bahia, sendo que, no Piauí, estado de maior ocorrência, 100 casos já foram identificados.¹⁹ Além disso, a micose também já foi diagnosticada em cães e tatus (Dasypus novemcinctus), e o C. immitis foi isolado de amostras de solo coletadas de tocas de tatus, nos estados do Piauí^20,21 e do Ceará.²²

Pelo pouco conhecimento dessa doença em nosso País, é provável que muitos casos sejam erroneamente diagnosticados como pneumonias inespecíficas, tuberculose ou mesmo pneumoconiose/silicose.

MÉTODOS

O grupo amostral foi constituído por 30 pacientes com quadro clínico de pneumopatias de etiologia a esclarecer, provenientes dos estados do Piauí e do Maranhão e atendidos entre agosto de 2003 e julho de 2006 no ambulatório da Clínica de Pneumologia do Hospital Getúlio Vargas (CP/HGV), hospital de ensino da Universidade Federal do Piauí (UFPI), na cidade de Teresina (PI), Brasil. Realizou-se um estudo observacional, prospectivo, de acordo com as normas que regulamentam a pesquisa em seres humanos contidas nas Resoluções 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde (Ministério da Saúde do Brasil, 1996).

Os pacientes selecionados para a pesquisa responderam a um questionário pré-elaborado; foram submetidos a anamnese, exame físico, sorologia de imunodifusão dupla (ID), pesquisa direta e cultivo para fungos e bacilos álcool-ácido resistentes (Baar) do escarro e outros espécimes suspeitos de conterem o agente.

Critérios de inclusão

Pacientes com pneumopatia a esclarecer. Compuseram esse grupo os casos referenciados ou que procuraram espontaneamente a CP/HGV e portadores de alterações radiográficas ou tomográficas pulmonares indicativas de processos que necessitaram de investigação diagnóstica com ou sem manifestações respiratórias. Além deles, incluíram-se os casos com manifestações clínicas extrapulmonares, principal-mente, em tegumentos (mucosas, pele), gânglios, sistema nervoso central (SNC), adrenais e outros.

Critérios de exclusão

Pacientes com infecções respiratórias agudas ou crônicas de etiologia bacteriana ou viral.

RESULTADOS

Entre os 30 pacientes estudados, 28 (93,3%) tinham sido expostos recentemente à atividade de risco de caçar e desentocar tatus; um exercia a atividade de plantação/colheita de mandioca e o outro era cavador de poços conhecidos como cacimbões; 29 eram do sexo masculino; 13 eram pardos, dez brancos, cinco negros e dois indígenas. A idade variou de 15 a 82 anos, com média de 37,9 anos; a escolaridade média foi de 2,9 anos; nove pacientes eram analfabetos e um era portador de curso superior.

Observaram-se quatro microepidemias em quatro municípios distintos da região sudoeste do estado do Piauí, acometendo 14 indivíduos. Ocorreram 19 casos isolados, distribuídos em 15 municípios, sendo 17 em pacientes procedentes do estado do Piauí e dois em indígenas da tribo Guajajara do município de Arame (MA) (Figura 1).

No estado do Piauí, 28 pacientes adoeceram: 27 (96,4%) após exposição à atividade de caçar e desentocar tatus e um por exposição à escavação de poços cacimbão; os outros dois pacientes, procedentes do estado do Maranhão, eram indígenas da tribo Guajajara, do município de Arame: um era caçador de tatu e o outro exercia atividade na plantação e colheita de mandioca. Dentre os pacientes em questão, três (10%) evoluíram para óbito.

Houve correlação estatisticamente significante entre a atividade de caçar tatus e o aparecimento de coccidioidomicose. A tosse foi o sintoma mais frequente (100%), inicialmente seca, tornando-se produtiva com eliminação de esputo mucoide após alguns dias, associada a febre em 26 (86,7%) e a dor torácica em 22 (73,3%).

Entre os métodos utilizados para o diagnóstico laboratorial (Tabela 1), o mais sensível foi o cultivo do escarro (90%), secundado pelo exame microscópico direto (86,6%).

Manifestações extrapulmonares estiveram presentes em 13 (43,3%) dos casos, predominando as manifestações dermatológicas de hipersensibilidade, como eritema nodoso (26,6%), exantema com lesões eritemato-escamosas (26,6%) e eritema multiforme (23,3%) (Tabela 2 e Figuras 2-5). Alguns pacientes tinham mais de uma alteração cutâneo-mucosa. Com exceção de um caso, todas as manifestações extrapulmonares foram observadas na vigência do diagnóstico, portanto, em evolução aguda da doença.

DISCUSSÃO

Por sua variedade de achados clínicos, a coccidioidomicose é enquadrada no grupo das "grandes imitadoras", com hanseníase, tuberculose e sífilis.²³ Tal fato aumenta sobremaneira a importância de se considerarem as manifestações cutâneo-mucosas quando da formulação da hipótese diagnóstica, aliadas à história clínica compatível. Pelo pouco conhecimento da coccidioidomicose em nosso País, muitos casos são, provavelmente, erroneamente diagnosticados como pneumonias inespecíficas, tuberculose ou mesmo pneumoconiose/silicose, especialmente, em pacientes expostos à escavação do solo.¹⁹

A fácil execução e o baixo custo dos exames micológicos diretos e cultivo reforçam a prioridade a ser dada a esses métodos, respeitados os procedimentos de biossegurança adequados. Outras técnicas de diagnóstico devem ser utilizadas, como a sorologia e, quiçá, técnicas moleculares que poderiam ser disponibilizadas em alguns centros de referência, notadamente, para a região Nordeste do Brasil, onde a doença é endêmica.²²

O acometimento tegumentar da coccidioidomicose pode ser orgânico ou reativo. As lesões orgânicas contêm os microorganismos cujos espécimes podem ser identificados por exame histopatológico ou por cultura. Essas lesões resultam da disseminação hematogênica para a pele ou, muito mais raramente, de uma infecção cutânea primária. As reações eruptivas, que não contêm organismos viáveis, incluem, mais comumente, EN, exantema agudo generalizado, eritema multiforme e dermatite granulomatosa intersticial.²⁴

O eritema nodoso é considerado a reação cutânea mais característica da coccidioidomicose,²⁴ o que foi confirmado no presente estudo (26,6% dos casos, assim como o exantema agudo) (Tabela 2). Todos os pacientes com essa manifestação referiram artralgia concomitante. De uma a três semanas após a instalação da doença, o paciente desenvolve nódulos subcutâneos vermelhos e dolorosos, tipicamente, nas extremidades inferiores (Figura 2). O diagnóstico se baseia, frequentemente, nas características clínicas. A biópsia excisional revela padrão histopatológico de paniculite granulomatosa. Outras causas conhecidas de eritema nodoso incluem sarcoidose, infecção estreptocócica e outras infecções, doença inflamatória intestinal, gravidez e uso de contraceptivos orais. Em pacientes com eritema nodoso, a instalação da erupção coincide com o início da hipersensibilidade tardia.²⁵ O eritema nodoso parece refletir a presença de vigorosa resposta imune mediada por células, o que pode conferir proteção adicional contra o microorganismo.²⁶ De fato, todos os pacientes estudados que evoluíram para óbito (10%) não apresentavam eritema nodoso.

O exantema agudo surge no início do curso da coccidioidomicose - tipicamente, após 48 horas do aparecimento dos primeiros sintomas.²⁷ Em alguns casos, a erupção cutânea foi a queixa principal. Seu surgimento pode preceder o desenvolvimento de anticorpos detectáveis no soro. As lesões cutâneas são clinicamente descritas como máculas, pápulas (Figura 3), urticárias ou lesões em alvo, o que resulta em uma aparência clínica que se assemelha à dermatite alérgica de contato ou ao eritema multiforme. O exantema pode persistir por várias semanas e, ocasionalmente, é seguido por descamação palmar e, em alguns casos, por acometimento oral.²⁴

Por mais de seis décadas, o eritema multiforme tem sido associado à coccidiodomicose.²⁷ Seu quadro clínico parece sobrepor o do exantema agudo. Em ambos os casos, as manifestações ocorrem no início da doença e revelam-se como lesões em alvo, envolvimento oral, prurido e descamação palmar.²⁸ O presente estudo revelou, principalmente, lesões no dorso torácico e em áreas do pescoço e face (Figuras 4 e 5). O exantema agudo pode, clinicamente, mimetizar o eritema multiforme, ainda que as duas entidades difiram histopatologicamente.

Dos 30 pacientes, 28 eram caçadores de tatu, um era cavador de poços e um era lavrador. A associação entre ocupação de risco e a coccidioidomicose, analisada por meio do teste do qui-quadrado (teste exato), mostrou risco elevado para coccidioidomicose em caçadores de tatu. Portanto, deve-se considerar o diagnóstico de coccidioidomicose diante de quadros infecciosos agudos ou crônicos de apresentação clínica e radiológica variada que surjam após exposição à poeira de terra, seja ela causada por atividade de caça ao tatu ou por remoção de terra devido a outras ocupações.

Estudos descritivos e relatos clínicos têm identificado outros indicadores de risco, como: residência em ambiente rural de área endêmica, exposição a solo, sexo masculino e migração para áreas endêmicas. Fatores de risco para doença disseminada incluem as raças negra e asiática.

Os casos em pauta, por representarem formas agudas da doença em que os pacientes foram submetidos a grande inóculo, espelhando manifestação de hipersensibilidade,²⁹ desencadearam lesões cutâneas em percentagem superior à literatura (26,6%). Corroborando essa hipótese, todos os quatro pacientes da microepidemia ocorrida na cidade de Elesbão Veloso (PI)¹⁹ tinham manifestações cutâneo-mucosas. Macêdo (2006), ao pesquisar o agente fúngico no solo do mesmo local, encontrou a mais alta taxa de contaminação em amostras obtidas de toca de tatu no estado do Piauí.

O maior conhecimento da enfermidade, incluindo a identificação das ocupações de risco, a transmissão da doença, as características clínicas e as alterações radiológicas, permitiu que médicos pneumologistas e infectologistas, com apoio laboratorial qualificado, confirmassem o diagnóstico em número crescente de casos, destacando-se que, somente no período compreendido entre agosto de 2003 e julho de 2006, dobrou o número de casos conhecidos no estado do Piauí. É muito provável que a micose seja subdiagnosticada e que a sua distribuição geográfica se estenda a outros estados nordestinos ou mesmo a outras regiões brasileiras.^13,18,30

CONCLUSÃO

Por se tratar de uma micose sistêmica, a riqueza de achados clínicos pode dificultar o diagnóstico de coccidioidomicose em áreas de baixa ocorrência. O conhecimento das lesões cutâneo-mucosas e de sua relação com essa doença pode ajudar a diagnosticar corretamente pacientes "suspeitos": expostos à escavação do solo (como caçadores de tatus), com infecção respiratória aguda.

AGRADECIMENTOS

Ao professor doutor Lauro Lourival Lopes Filho - Dermatologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI), pela descrição das lesões cutâneas e mucosas apresentadas pelos nossos pacientes; ao professor doutor Bodo Wanke - Laboratório de Micologia Médica Fiocruz, pelo apoio interinstitucional.

Recebido em 11.08.2008.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 17.12.08.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: O custeio dos exames complementares realizados neste trabalho foi oriundo do Sistema Único de Saúde (SUS); as demais despesas foram pagas pelos seus autores.

* Trabalho realizado na Clínica de Pneumologia do Hospital Getúlio Vargas (CP/HGV), hospital de ensino da Universidade Federal do Piauí (UFPI) - Teresina (PI), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  17 Dez 2008
• Recebido
  11 Ago 2008