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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.85 no.3 Rio de Janeiro June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000300004 

INVESTIGAÇÃO

 

Alterações ungueais nos pacientes portadores de insuficiência renal crônica em hemodiálise *

 

 

Marcos Antonio Rodrigues MartinezI; Carla Lobato GregórioII; Vanessa Pedrassi dos SantosIII; Ronaldo Roberto BérgamoIV; Carlos D'Apparecida Santos Machado FilhoV

IMestre em Dermatologia, Assistente da Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil, Pesquisador associado do Laboratório de Genética do Instituto Butantan - São Paulo (SP), Brasil
IIResidente da Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC - Santo André (SP), Brasil
IIIResidente da Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC - Santo André (SP), Brasil
IVProfessor Titular da Disciplina de Nefrologia, Faculdade de Medicina do ABC - Santo André (SP), Brasil
VProfessor Doutor, Regente da Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Medicina do ABC - Santo André (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A insuficiência renal crônica atinge quase todos os sistemas do organismo, inclusive pele e anexos. As alterações ungueais mais observadas nos pacientes com insuficiência renal crônica são: unhas meio a meio, ausência de lúnula e hemorragia em estilhas.
OBJETIVOS: Avaliar o espectro e a frequência de alterações ungueais nos pacientes com IRC, submetidos à hemodiálise (HD), e compará-los com uma amostra pareada da população geral. MÉTODOS: Realizado um estudo caso- controle, pareado por gênero e idade, onde 2 grupos foram estudados com relação às alterações ungueais presentes.
RESULTADOS: 86% dos pacientes em HD e 75% do grupo controle tiveram, pelo menos, uma alteração ungueal.Ausência de lúnula (62,9%) e unha meio a meio (14,4%) as alterações foram estatisticamente relevantes no grupo HD, em relação ao grupo controle (p < 0,05%). Estrias longitudinais foram mais comuns nos controles em relação ao grupo HD (24,1%).
CONCLUSÕES: Ausência de lúnula e unha meio a meio as alterações ungueais foram mais encontradas nos pacientes em HD, corroborando com achados relatados, em estudos anteriores. Estrias longitudinais foram mais observadas no grupo controle e estudos posteriores poderão elucidar se alterações estruturais, tal qual a ausência de lúnula, poderiam relacionar-se a este achado.

Palavras-chave: Insuficiência renal crônica; Diálise renal; Doenças da unha


 

 

INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica (IRC) é decorrente da perda progressiva, em geral lenta, da capacidade excretória renal. Diabetes mellitus e hipertensão arterial figuram entre as principais causas que levam os pacientes à IRC e, consecutivamente, à diálise, além de outras doenças como: lúpus eritematoso sistêmico, amiloidose, glomerulonefrites crônicas e doenças hereditárias (rins policísticos).1

Em indivíduos normais, a taxa de filtração glomerular é de 110 a 120mL/min, podendo cair para 10 ou até 5mL/min, em pacientes com IRC avançada, quando, então, o tratamento dialítico e o transplante renal podem ser indicados. 1

A IRC atinge praticamente todos os sistemas do organismo, causando alterações neurológicas, gastrintestinais, cardiovasculares, pulmonares, hematológicas, endócrino-metabólicas e dermatológicas,1 estas últimas podendo ocorrer, graças à própria condição renal e às complicações inerentes ao seu tratamento, levando à xerose, prurido, hiperpigmentação, calcinose, doenças bolhosas (pseudoporfiria), dermatoses perfurantes, além do acometimento das unhas.2,3,4

Existem relatos de que as alterações ungueais ocorram em, aproximadamente 71,4% dos pacientes urêmicos,5 e as alterações mais frequentes são: unhas meio a meio, ausência de lúnula e hemorragia em estilhas.6 As unhas meio a meio são encontradas em até um terço dos pacientes, submetidos à hemodiálise, sendo uma característica marcante nesses pacientes.7 Caracteriza-se por palidez proximal e coloração eritemato-acastanhada, na porção distal da lâmina ungueal.6

A ausência de lúnula caracteriza-se pela não visualização da parte visível da matriz ungueal e a hemorragia em estilhas surge como linhas filiformes, longitudinais, de coloração avermelhada escura, na região distal da lâmina ungueal, podendo estar associada também à síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, endocardite bacteriana, triquinose, onicomatricoma e traumatismos externos.3,8

Existem vários estudos que relatam as alterações cutâneas e ungueais, nos pacientes renais crônicos dialíticos, porém, poucos são os estudos controlados, que comparam a prevalência dessas alterações, com indivíduos da população geral.6,9,10,11 Nenhum estudo controlado até o momento foi realizado na população brasileira.

O objetivo deste trabalho é observar e analisar o espectro e a frequência das alterações ungueais nos pacientes com IRC, submetidos à hemodiálise (HD), e compará-los com uma amostra pareada de indivíduos selecionados ao acaso na população geral.

 

MÉTODOS

Realizado um estudo caso-controle, pareado por gênero e idade, onde 2 grupos foram estudados, com relação às alterações ungueais, existentes entre Agosto de 2005 e Julho de 2007. Foi utilizado um tamanho de amostra para um nível de significância de 5% e um poder de 80% por grupo estudado. Esse cálculo foi realizado, baseando-se na escassez de dados da literatura médica sobre a frequência das onicopatias nos pacientes com IRC que estejam sendo submetidos à HD.

O primeiro grupo, denominado grupo de paciente em HD, foi composto por 97 pacientes com IRC diagnosticada clínica e laboratorialmente, submetidos à HD, no Serviço de Nefrologia dos Hospitais-Escola (Hospital Estadual Mário Covas e Hospital de Ensino Padre Anchieta) da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Todos os pacientes incluídos no estudo tinham, no mínimo, 3 meses de história de IRC e 2 meses de início da HD. Dos 97 pacientes, 60 eram homens e 37 eram mulheres, com uma média de idade de 53/76 anos (variando de 21 a 86 anos).

O segundo grupo, denominado grupo controle, com 108 indivíduos (61 homens e 47 mulheres) foi selecionado, ao acaso, entre os acompanhantes dos pacientes, funcionários dos hospitais e pacientes do Ambulatório de Dermatologia. Este grupo possui idade e gênero similares (Tabela 1).

Os aparatos ungueais dos pacientes em HD e os do grupo controle foram examinados e fotografados pelos pesquisadores, com uma câmera fotográfica digital de 6.0 megapixel. Houve também a coleta de dados da história clínica, do exame físico e dermatológico, das drogas em uso de ambos os grupos, através de um questionário padrão. Posteriormente, as fotografias foram analisadas, separadamente, por três dermatologistas e as alterações só foram consideradas positivas, quando verificadas por, pelo menos, 2 dos 3 especialistas.

Foram excluídos do estudo pacientes em HD e indivíduos do grupo controle que estivessem com as unhas esmaltadas, no momento da avaliação, e pacientes em que não foi possível avaliar um mínimo de 10 das 20 unhas.

Três pacientes em HD tinham amputação de um ou mais dedos, e quatro tinham amputação dos dois pés, mas não foram excluídos do estudo, pois, tinham um mínimo de 10 unhas avaliáveis.

As alterações ungueais avaliadas nos dois grupos foram: ausência de lúnula, onicólise, unha meio a meio, sulcos de Beau, cromoníquia, distrofia ungueal, hemorragia subungueal, melanoníquia, leuconíquia, estrias longitudinais, traquioníquia, coiloníquia e linha de Muehrcke.

As alterações ungueais como: onicólise, cromoníquia, linhas de Muehrcke, hemorragias em estilhas, coiloníquia, unhas meio a meio, leuconíquia e ausência de lúnula são descritas como características nos pacientes com IRC e aparentemente relacionadas a tal condição.12

Não realizamos exames complementares para confirmar a hipótese diagnóstica de onicomicose (micológico direto e/ou cultura para fungos), devido ao não consentimento, da maioria dos pacientes em HD.

Todos os procedimentos e informações foram obtidos, mediante a autorização prévia dos pacientes em HD e indivíduos do grupo controle, através do preenchimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Esses documentos foram confeccionados e distribuídos pelo pesquisador responsável, que também realizou a leitura e explicação dos mesmos para todos os indivíduos envolvidos na pesquisa. O presente estudo foi devidamente aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da FMABC.

Foi realizada a análise descritiva de todas as variáveis do estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadas, em termos de seus valores absolutos e relativos. As variáveis quantitativas foram apresentadas, em termos de seus valores, de tendência central e de dispersão.13

Para se verificar a associação entre as variáveis qualitativas e os grupos de estudo, foi utilizado o teste de Qui-quadrado.14 e para se comparar as idades foi utilizado o teste T de Student.14

 

RESULTADOS

Oitenta e seis por cento dos pacientes em HD e 75% dos indivíduos do grupo controle tiveram pelo menos uma alteração ungueal. As taxas de prevalência dos diferentes tipos de alterações ungueais, detectadas nos pacientes em HD, e nos controles estão expostas na Tabela 2.

Os pacientes em HD apresentaram diversos tipos de alterações ungueais, com diferentes frequências. Ausência de lúnula foi a alteração ungueal, mais frequente nos pacientes em HD (62,9%), seguido de unha meio a meio (14,4%). Comparado ao grupo controle, os pacientes em HD exibiram uma frequência significativamente maior destas duas alterações citadas (p < 0,05).

A presença de estrias longitudinais foram mais frequentes no grupo controle, sendo estatisticamente significante, em relação ao grupo de pacientes em HD (p< 0,05).

Algumas alterações ungueais como: sulcos de Beau, cromoníquia, distrofia ungueal, hemorragia subungueal, melanoníquia, leuconíquia e onicólise foram vistas em ambos os grupos, sem diferenças estatísticas significantes entre eles.

Houve apenas 01 caso de traquioníquia, 01 de coiloníquia e 01 de linha de Muehrcke, no grupo dos pacientes em HD. Estas alterações não foram observadas no grupo controle.

 

DISCUSSÃO

Sabe-se que a IRC está relacionada a muitas alterações cutâneas e ungueais. Em nosso estudo, 86% dos pacientes em HD tinham, pelo menos, uma alteração ungueal. Em trabalhos publicados anteriormente na literatura, esses valores variaram de 52% a 71%.5,6,9,10,15.

Ausência de lúnula foi a alteração ungueal mais frequente (62,9%), encontrada nos pacientes em HD, com diferença estatística significante em relação ao grupo controle (Figura 1). Saray et al.9 também relataram a ausência de lúnula como alteração mais frequente (31,9%) e sugerem que a ausência de lúnula reflita uma variedade de condições, nos pacientes em diálise, incluindo alterações metabólicas e anemia.9 É provável que esta alteração esteja mais relacionada com condições impostas pela IRC do que com a HD. Em nosso estudo, a taxa de prevalência foi muito maior do que a de outras publicações recentes, onde as taxas variaram de 16,4% a 31,9%.6,9,10 Outros estudos, em contraste, relataram a unha meio a meio, como a alteração ungueal mais frequente, nos pacientes com IRC em HD.6,16,17,1 Unha meio a meio (Figura 2) foi a segunda alteração mais comum entre os pacientes em HD do nosso estudo (14,4%), não tendo sido observada em nenhum indivíduo do grupo controle. A etiologia dessa alteração ungueal permanece desconhecida.6,19 Estudos anteriores observaram que a frequência de unha meio a meio não aumenta, com o tempo de diálise6,9, e os pacientes com IRC já a apresentariam, antes de serem submetidos à HD, podendo estar relacionada à uremia, causada pela IRC 6. Em outras publicações, as taxas de unha meio a meio variaram de 7,7% a 50,6%.6,9,10,16,18,19 O transplante renal pode reduzir as taxas dessa alteração ungueal.9 Em 1982, Lubach et al. 19 notaram que unhas meio a meio desapareceram completamente, após 2 a 3 semanas de um transplante renal bem sucedido, e Bencini et al.16 documentaram que não havia nenhum caso de unha meio a meio, em um grupo de 105 transplantados renais.9 Estrias longitudinais são indentações ou projeções no relevo da lâmina ungueal em função dos traumatismos, alterações fisiológicas ou secundárias à doenças como: líquen plano, artrite reumatoide, doença de Darier, vasculopatias periféricas e anormalidades genéticas (Figura 3). Podem ocorrer também devido a tumores, próximos a área da matriz, que exercem compressão na mesma, levando à alterações no relevo da lâmina.12,20 Em nosso estudo, essa alteração foi estatisticamente, mais frequente no grupo controle do que no grupo em HD (p < 0,05).

 

 

 

 

No grupo de pacientes em HD, a não observação de estrias longitudinais pode relacionar-se à ausência parcial da matriz ungueal proximal (ausência de lúnula) que, em tese, poderia levar a formação de lâminas ungueais de composição e estrutura alteradas e pouco responsivas a traumatismos.

Nenhum estudo anterior observou a ausência de estrias longitudinais em pacientes em HD, tornando a realização de estudos posteriores que avaliem a estrutura da matriz ungueal proximal, os queratinócitos e composição da lâmina ungueal, nos pacientes com IRC em HD e na população geral, imperativa para elucidar as prováveis causas da alteração em questão.

Algumas alterações ungueais: como sulcos de Beau, onicólise, cromoníquia, distrofia ungueal, hemorragia subungueal, melanoníquia, leuconíquia foram vistas em ambos os grupos, sem diferenças estatísticas significativas entre ambos.

Entre as drogas utilizadas pelos pacientes, a única que poderia relacionar-se às alterações ungueais é o captopril. É descrito que este medicamento pode induzir onicólise reversível.12,21 Há um relato de erupção cutânea liquenoide com alopecia, ageusia e distrofia ungueal líquen plano like em um paciente portador de insuficiência renal, tratado com captopril.12,22,23

Houve apenas um caso de traquioníquia, um de coiloníquia e outro de linhas de Muehrcke, no grupo dos pacientes em HD. Estas alterações não foram observadas entre os controles.

 

CONCLUSÕES

Neste estudo, concluímos que a ausência de lúnula e unha meio a meio foram as alterações ungueais mais encontradas, nos pacientes em HD em nosso meio. Estas alterações foram estatisticamente relevantes, em relação ao grupo controle (p < 0,05%), e corroboram os achados relatados, em estudos anteriores.

A presença de estrias longitudinais foi estatisticamente relevante no grupo controle, em relação ao grupo HD (p < 0,05%). Estudos posteriores poderão elucidar melhor se alterações estruturais, como a ausência de lúnula pode relacionar-se diretamente a este achado relevante.

 

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Endereço para correspondência:
Marcos Antonio Rodrigues Martinez
Rua Itapura 300 cj. 301
03310 000, São Paulo, SP, Brasil
Tel./fax: 55 11 2093 8873 55-11- 2093-8873
e-mail: marcosmartinez@uol.com.br

Recebido em 6.08.2009.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 13.02.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC - Santo André (SP), Brasil