Psoríase e obesidade: revisão de literatura e recomendações no manejo

Resumos

Recent studies have found a relationship between obesity and chronic inflammation, confirmed by the association of high levels of tumor necrosis factor (TNF-_), interleukin six (IL-6,) and reactive C-protein with an increase in body mass index (BMI). In obese individuals, this inflammatory condition could contribute to the development or aggravation of psoriasis. Analogous phenomena have already been described in other inflammatory chronic diseases, such as rheumatoid arthritis and Crohn's disease. Epidemiological studies have identified a high prevalence of cardiovascular comorbidities, secondary to the metabolic alterations associated with psoriasis and obesity. A few aspects of this association remain unclear, such as the impact of obesity in the clinical forms of dermatoses, in the response to treatment, and its relationship with comorbidities.

Comorbidity; Obesity; Psoriasis

REVISÃO

Psoríase e obesidade: revisão de literatura e recomendações no manejo^*

Gleison Vieira Duarte^I; Ivonise Follador^II; Carolina M. Alves Cavalheiro^III; Thadeu S. Silva^IV; Maria de Fátima S. P. de Oliveira^V

^IMestrando em Ciências da Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil

^IIMédica Dermatologista do C-HUPES, Doutora em Medicina e Saúde, da Faculdade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil

^IIIAcadêmico da Faculdade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil

^IVAcadêmico da Faculdade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil

^VMédica Dermatologista do C-HUPES, doutoranda do Curso de Pós-graduação em Medicina e Saúde (CPgMS) da Faculdade de Medicina (FAMEB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Estudos recentes demonstram uma relação entre obesidade e inflamação crônica, confirmada através da associação de níveis elevados de fator de necrose tumoral alfa (TNF-±), interleucina seis (IL-6) e proteína C reativa, com aumento do índice de massa corporal (IMC). O estado inflamatório, nos indivíduos obesos, poderia contribuir para o desenvolvimento ou agravamento da psoríase. Fenômenos análogos já foram descritos, em outras doenças inflamatórias crônicas, como a artrite reumatóide e doença de Chrön. Estudos epidemiológicos mostram uma prevalência elevada de comorbidades cardiovasculares, secundárias às alterações metabólicas, associadas à psoríase e obesidade. Permanecem ainda não elucidados alguns aspectos desta associação, como: o impacto da obesidade (nas formas clínicas da dermatose, na associação com comorbidades e na resposta ao tratamento).

Palavras-chave: Comorbidade; Obesidade; Psoríase

INTRODUÇÃO

Desde a antiguidade, a psoríase é uma doença conhecida e já foi confundida, durante muitos anos, com a hanseníase, o que originou o isolamento de muitos de seus portadores na Idade Média. Lesões típicas da psoríase foram descritas em corpos mumificados, no início da Era Cristã.¹ Em 1818, Alibert notou a associação da psoríase com comprometimento articular (psoríase artropática).^2,3

É a doença mediada por células T, mais frequente do homem, e uma das doenças autoimunes mais comuns⁴, com inflamação crônica da pele, porém, não confinada a ela. Caracteriza-se por lesões eritêmato-descamativas, com padrões e distribuição corpórea variáveis, com vários fenótipos distintos: formas vulgar, invertida, gutata, eritrodérmica e pustulosa. Pode apresentar comprometimento ungueal e articular em 5 a 20% dos indivíduos acometidos.^5,6

Atinge entre 2-3% da população, sendo igualmente distribuída, em ambos os sexos. Estudos em populações de pele negra mostram prevalência de 0,7%. Apesar de menos frequente em nativos da América do Sul, não existem ainda dados, quanto à epidemiologia no Brasil.^6,7,8

A idade de início do quadro é bimodal. A psoríase tipo I ou de início precoce apresenta tendência à disseminação, maior número de recorrências, maior frequência, de história familiar de psoríase e de HLA- Cw6 e DR7, quando comparada à psoríase tipo II ou de início tardio (durante ou após a quinta década de vida). ^6,7

As infecções, drogas, trauma, etilismo e tabagismo são fatores agravantes e/ ou desencadeantes da psoríase.^9,10,11

Estudos epidemiológicos mostram que psoríase está associada com um maior risco de comorbidades e de mortalidade.^12,13 As comorbidades classicamente associadas com psoríase são artrite psoriásica,¹⁴ doença intestinal inflamatória crônica,¹⁵ distúrbios psiquiátricos e psicossociais. ¹⁶ Estudos mais recentes mostram uma prevalência elevada de comorbidades cardiovasculares secundárias às alterações metabólicas, associadas à psoríase. Entre elas: diabetes, obesidade, dislipidemia, hipertensão e doença coronariana.^9,17 O risco de infarto do miocárdio é também maior, em pacientes mais jovens com psoríase grave.¹⁸

A patogênese da doença ainda não é totalmente esclarecida. Fatores genéticos, ambientais e imunológicos são implicados. As evidências da participação imune na patogênese da psoríase são fortemente sugeridas pelo desenvolvimento da doença em receptores de transplante de medula óssea de doador com psoríase, bem como pela sua melhora em portadores, após ablação, seguida de transplante de medula óssea de doador sem psoríase, e pelo sucesso nos tratamentos com inibidores de TNF-α, ciclosporina e metotrexate.^19,20,21

A resposta imunológica anormal é responsável pelo dano tecidual, resultante na disfunção dos queratinócitos. A atividade mitótica dos queratinócitos basais é aumentada em mais de 50 vezes na pele psoriática, reduzindo de 28 a 30 dias para 3 a 5 dias o tempo de migração destes, da camada basal até a córnea.^5,22

Histopatologicamente é caracterizada por: acantose, paraqueratose, hiperqueratose, alongamentos da cristas epidérmicas, perda da camada granulosa, infiltrado misto dermoepidérmico, dilatação vascular e angiogênese. O agrupamento subcórneo de neutrófilos forma os microabscessos de Munro, considerados característica importante no diagnóstico histopatológico.^20,23

DISCUSSÃO

Obesidade e psoríase: estados crônicos de inflamação leve

As primeiras associações entre psoríase e obesidade partiram de grandes estudos epidemiológicos realizados na Europa.^24,25,26 Em 1986, um primeiro estudo escandinavo mostrou uma elevada prevalência de obesidade em mulheres com psoríase.²⁵ Um estudo pioneiro americano (Utah) demonstrou que a prevalência da obesidade em pacientes portadores de psoríase (34%) é mais elevada que na população geral (18%).²⁷

A obesidade é hoje um problema de saúde crescente e epidêmico no mundo ocidental e cuja influência sobre diversas dermatoses foi negligenciada durante décadas.^28,29

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade afeta 35% da população, com frequências bem maiores, em alguns países, a exemplo dos Estados Unidos. No nordeste do Brasil, em torno de 24% da população, está acima do peso esperado, com distribuição que segue as demais regiões do país: maior incidência em mulheres do que homens, maior concentração nas áreas urbanas. ^28,29,30

De acordo com os guidelines em vigência, IMC entre 25 e 29,99 demonstram sobrepeso, IMC maior ou igual a 30 indicam obesidade, hoje considerada doença, sendo que IMC maior ou igual a 40 sinaliza obesidade grave (Tabela 1).^29,31

É importante assinalar que a condição de obesidade, definida por índice de massa corpórea, não permite acolher pacientes, com evidentes alterações metabólicas, os quais se encontram dentro da faixa de peso adequada à altura, como os casos de excesso de gordura abdominal (centrípeta). ^31,32

A obesidade resulta da interação de fatores ambientais e genéticos. A variação de IMC pode ser atribuída aos fatores ambientais em 60 a 70% dos casos, enquanto os fatores genéticos participam nos restantes 30 a 40%. O ganho de peso seria atribuído à confluência de fatores, como: baixo gasto energético associado ao sedentarismo, baixo nível de atividade física e alto quociente respiratório (razão de oxidação carboidrato/gordura). Por fim, a obesidade decorre do desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto energético (Figura 1).²⁸

A velocidade com a qual cresce a prevalência da obesidade, certamente, é explicada pela modificação de fatores ambientais, uma vez que o patrimônio genético das populações não sofreu mudanças importantes em tão pouco tempo. Como tais fatores vêm piorando, progressivamente, são prováveis que a prevalência de obesidade cresça em muitas populações do planeta, especialmente, as ocidentais. ³³

Na última década, emergiram estudos que demonstraram um estado crônico de inflamação leve, provocado pela obesidade, com níveis elevados de TNF-α, IL-6 e proteína C reativa, associados ao aumento do IMC. Em virtude desse estado, desenvolver-se-iam alterações na resistência/ sensibilidade à insulina e maior estresse oxidativo, com produção de radicais livres. Por conseguinte, possibilidade de desenvolvimento de diabetes ou, mais amplamente, síndrome de resistência insulínica (síndrome plurimetabólica) e de influência destas citocinas pró-inflamatórias, no curso e apresentação da psoríase.^34,35

O entrelaçamento resposta inflamatória e metabólica provavelmente se origina do fato de que fome e infecções foram as duas principais forças de evolução das espécies. O tecido adiposo, o fígado e o sistema hematopoiético controlam as funções imunes e metabólicas dos organismos superiores possivelmente e possuem estruturas ancestrais comuns. Uma prova direta deste entrelaçamento é a demonstração de ativação de receptores Toll like 4 (TL 4) por ácidos graxos alimentares, na superfície celular tanto de adipócitos quanto macrófagos, favorecendo estado de resistência à insulina.³⁶

A perda de peso e controle da obesidade, tanto em modelos experimentais murinos como em humanos com psoríase, mostra melhora da gravidade da doença, observando-se alterações paralelas dos níveis dos neuro-hormônios citados e de citocinas. O uso de drogas que melhoram a resistência insulina, como a pioglitazona mostrou também melhora da psoríase em placas.^34,37,38

A grande maioria dos casos de obesidade envolve, do ponto de vista genético, herança poligênica. Os genes da leptina e da pró-opiomelanocortina (POMC) são considerados dois dos mais importantes.²⁸

A leptina, produto do gene Ob, produzida em adipócitos, em quantidades proporcionais ao total de tecido adiposo, regula a homeostase energética e a ingestão alimentar, via receptores hipotalâmicos. Seus níveis estão aumentados em indivíduos obesos e diminuem com a perda de peso. A suplementação exógena, paradoxalmente ao esperado, não é efetiva no controle da obesidade. Além destes efeitos, ela participa de processos imunes e inflamatórios, estimulando a liberação de citocinas próinflamatórias. ^28,34

O gene da POMC tem como produtos: a betaendorfina, adrenocorticotropina, alfa, beta e gama- MSH (melanocyte stimulating hormones). O alfa MSH atua inibindo a ingestão alimentar, ao se ligar ao receptor 4 da melanocortina (MC 4) no cérebro. Em ratos, a perda de peso foi capaz de provocar upregulation deste hormônio, porém o mesmo não foi detectado em humanos. Assim como a leptina, o alfa MSH possui papel na inflamação, porém no sentido contrário, inibindo efeito pró-inflamatório do TNF alfa e diminuindo a expressão de prostaglandinas.^28,34

A grelina, secretada pelo pâncreas e estômago, é um hormônio com atividade contrária à da leptina, estimulando a ingestão alimentar e diminuindo o catabolismo de gordura.³⁴

A adiponectina, produzida em níveis inversamente proporcionais ao IMC e à relação cintura-quadril, exerce ação contrária, promovendo sensibilização à insulina, redução da produção de TNF-α e da atividade fagocítica macrofágica. A obesidade, principalmente visceral, promove estado de "hipoadiponectinemia", na qual resultaria em maior risco cardiovascular (Tabela 2).^31,34

Em resumo, a obesidade poderia participar no desencadeamento da psoríase, baseado no estado próinflamatório que evoca, ou poderia ser consequência da psoríase, decorrente de desregulações metabólicas, induzidas pelo estado pró-inflamatório, somado ao prejuízo na qualidade de vida e hábitos alimentares do portador desta doença. ³⁹

Recomendações de screening em pacientes com psoríase e condutas frente ao quadro de obesidade ou síndrome metabólica

Por conta da elevada prevalência de comorbidades em pacientes com psoríase, especialmente, nas formas de maior gravidade, além de os efeitos deletérios da dermatose per si e de seu tratamento sobre os parâmetros cardiovasculares, é indicada a abordagem multissistêmica e vigilância de possíveis fatores contribuintes para maior morbidade cardiovascular e mortalidade em seus portadores. A obesidade é considerada uma das explicações para o aumento de comorbidades cardiovasculares. ^17,28,40,41

As recomendações da American Heart Association para screening de comorbidades são listadas abaixo:

A cada dois anos: mensuração de pressão arterial, cujo alvo é menor que 120 x 80 mmHg, do IMC, cujo alvo é de 25kg/m2, medida da circunferência abdominal a cada 2 anos, cujo alvo é de 88 centímetros em mulheres e 102 em homens, e do pulso. (Segundo International Diabetes Federation, 80 cm para mulheres e 94 cm para homens).

A cada cinco anos, ou a cada dois, havendo algum outro fator de risco: colesterol total, HDL e LDL, cujos níveis desejáveis são, respectivamente, menor ou igual a 200, maior ou igual a 50 e menor ou igual a 100mg/dL. O mesmo para glicemia, cujo alvo é menor que 100 mg/dL.^42,43

São recomendados ao paciente com psoríase e excesso de peso modificações de estilo de vida, até se conseguir IMC ideal, compreendendo: cessação do tabagismo, 30 minutos de exercícios físicos (três vezes na semana), controle de dislipidemias, se identificadas, vigilância e tratamento de depressão. Se necessário, estão indicados antidepressivos, medicações para suspensão do tabagismo, para controle dos níveis lipidícos e glicêmicos.

Antes da decisão entre terapêuticas sistêmicas, é importante considerar o risco absoluto de doença cardiovascular.⁴¹ Além disso, condições associadas à obesidade, como: esteatose e esteato-hepatite nãoalcoólica, são contra-indicações relativas ao uso de metotrexato. Imunobiológicos, de dose fixa, como alefacep e etarnecept, apresentam redução de efeito antipsoriático, em pacientes com excesso de peso, contrariamente aos imunobiológicos, de dose determinada pelo peso, infliximab e efalizumab.^44,45 O próprio tratamento com esta classe de drogas pode favorecer o ganho ponderal. A presença de hipertensão dificulta o uso de ciclosporina. A presença de dislipidemia dificulta tanto o tratamento com acitretina quanto ciclosporina.⁴⁴ Naldi e cols. (2008) sugerem que o aumento do IMC afeta negativamente a resposta inicial dos tratamentos sistêmicos.⁴⁶

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É provável haver relação entre a psoríase e alterações metabólicas e/ou obesidade, com maior morbimortalidade e hospitalização dos pacientes afetados, realçando a necessidade de uma abordagem multidisciplinar na condução do paciente com psoríase, no que concerne, principalmente, às terapêuticas em uso e futuras. Salienta-se a necessidade de estudos epidemiológicos em nosso país, de mais estudos prospectivos para melhor conhecimento das relações de causa e efeito do binômio psoríase-obesidade, inclusive, correlacionando formas graves de psoríase com excesso de peso.^27,34,41

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 24.04.2009.

(UFBA) - Salvador (BA), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia do Complexo Hospitalar Universitário Dr Edgar Santos (C-HUPES) da Universidade Federal da Bahia

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Set 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  24 Abr 2009
• Aceito
  24 Abr 2009