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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.85 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000400003 

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

 

Reações tegumentares adversas relacionadas aos agentes antineoplásicos - parte I

 

 

Jose Antonio Sanches JuniorI; Hebert Roberto Clivati BrandtII; Emanuella Rosyane Duarte MoureIII; Guilherme Luiz Stelko PereiraIV; Paulo Ricardo CriadoV

IDoutor em Medicina e livre docente pelo Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp); professor associado do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp) - São Paulo (SP), Brasil
IIMédico preceptor da Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp) - São Paulo (SP), Brasil
IIIMestranda pelo Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp); médica colaboradora do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp) - São Paulo (SP), Brasil
IVMédico preceptor da Divisão de Oncologia Clínica do Instituto do Câncer de São Paulo (ICESP) - São Paulo (SP), Brasil
VDoutor em Medicina pelo Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp) - São Paulo (SP); médico assistente da Divisão de Clínica Dermatológica e pesquisador do Laboratório de Investigação Médica, LIM 53, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp) - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O tratamento local e sistêmico das neoplasias pode causar alterações na pele, membranas mucosas, cabelos e unhas. O diagnóstico preciso e o tratamento adequado destes efeitos colaterais requerem conhecimento dos padrões das reações adversas mais comuns para as medicações que o paciente está utilizando. O dermatologista deve estar familiarizado com as manifestações tegumentares das neoplasias, bem como com os efeitos adversos mucocutâneos dos tratamentos antineoplásicos.

Palavras-chave: Anormalidades da pele; Quimioterapia; Quimioterapia combinada; Membrana mucosa; Pele


 

 

INTRODUÇÃO

A pele, as mucosas, os anexos (glândulas sebáceas e sudoríparas) e os fâneros (pelos e unhas) são tecidos de rápida proliferação celular, portanto, muito susceptíveis a desenvolverem reações adversas (tóxicas ou por hipersensibilidade) advindas do tratamento antineoplásico sistêmico. Agentes antineoplásicos são definidos como substâncias que inibem ou impedem a proliferação de neoplasias. Em decorrência de suas altas taxas metabólicas, a pele, as mucosas e os anexos constituem alguns dos mais importantes órgãos-alvo da toxicidade associada à quimioterapia. As reações podem se apresentar como erupções exantematosas generalizadas, não específicas, ou como lesões cutâneas distintas. Determinados fármacos podem desencadear reações localizadas resultantes do extravasamento para tecidos adjacentes às áreas de aplicação.1-4

As reações exantematosas, o eritema multiforme, não específicas, são mais comuns, atribuindo-se a muitas delas, mecanismos de hipersensibilidade.4 Toxicidades locais-específicas, como alopecia, mucosites, alterações ungueais ou síndrome da mão-pé, são peculiares e menos comuns, habitualmente associadas a determinadas drogas ou grupo de drogas.2

A identificação do padrão de reação relacionado com a droga desencadeante e da possível toxicidade dose-limitante é de extrema importância para o médico assistente, assim como o diagnóstico diferencial com processos infecciosos e manifestações específicas da neoplasia.

A maioria das reações é reversível com a redução das doses ou o aumento dos intervalos entre estas, e determinadas toxicidades podem ser efetivamente tratadas ou prevenidas. Medicações administradas antes do tratamento antineoplásico podem prevenir reações de hipersensibilidade, assim como o uso de soluções antissépticas orais pode ser útil no manuseio das mucosites. Certas reações dermatológicas a novos agentes antineoplásicos, como os inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), têm sido associadas à eficácia antitumoral.1

Outros efeitos adversos podem ser confundidos com reações aos quimioterápicos e incluem infecções decorrentes da imunossupressão, síndromes paraneoplásicas, doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD), deficiências nutricionais, surgimento de cânceres cutâneos e metástases do tumor primário.2,3

Existem várias classificações referentes às reações aos antineoplásicos. A ausência de uma abordagem multidisciplinar sistematizada contribui para o desconhecimento dos possíveis mecanismos fisiopatogênicos que originam as lesões cutâneas. Em consequência, a maioria das classificações propostas na literatura são insatisfatórias (Quadro 1).

1. Alterações dos fâneros e anexos cutâneos

1.1. Alopecia

A alopecia constitui a manifestação adversa cutânea mais comum do tratamento quimioterápico. Há dois tipos de alopecias induzidas por medicamentos: o eflúvio anágeno e o eflúvio telógeno.5 No eflúvio anágeno, ocorre perda capilar ocasionada pela interrupção abrupta da atividade mitótica da matriz capilar, uma a duas semanas após o início da quimioterapia, ocasionando falta de produção do cabelo ou seu afinamento (constrições de Pohl-Pinkus).1-6 O enfraquecimento da haste capilar, nesse contexto, predispõe a fraturas e perda capilar durante o ato de pentear. Cabelos, sobrancelhas, barba, pelos axilares e pubianos podem ser acometidos. É dose-dependente e reversível. Os novos pelos, habitualmente, crescem alterados quanto à cor e à textura. No eflúvio telógeno, os pelos migram prematuramente a uma fase de repouso, com subsequente queda dos cabelos e pelos normais.

Os agentes antineoplásicos que mais frequentemente ocasionam eflúvio anágeno determinam queda capilar difusa, de início abrupto, em geral, cerca de sete a dez dias do início da quimioterapia.5 A perda dos cabelos se torna mais pronunciada em torno de um a dois meses após o início do tratamento quimioterápico. Embora a perda capilar seja intensa, aproximadamente 10% dos folículos pilosos, geralmente, se encontram em fase de repouso à época da administração do medicamento e isso determina perda incompleta dos cabelos. Com ciclos repetidos de tratamento, pode haver alopecia total. Esse tipo de eflúvio, não raro, é reversível com a parada do tratamento e, eventualmente, permanente com o uso de ciclofosfamida e bussulfan. O cabelo cresce em torno de 1cm ao mês, podendo, na repilação, apresentar nova textura ou tonalidade. Os quimioterápicos mais implicados com alopecia, quando utilizados isoladamente, são representados no Quadro 2, e a incidência descrita para regimes combinados podem ser conferidas na Tabela 1.

 

 

 

 

Medidas preventivas para limitar a perda capilar são pouco eficazes. A hipotermia do couro cabeludo ou torniquetes aplicados nessa região podem diminuir a perfusão da droga nos folículos pilosos e retardar o início ou minimizar a queda capilar. Esse procedimento é contraindicado em doentes com neoplasias hematológicas, como leucemias, linfomas e outros tumores potencialmente metastatizantes para o couro cabeludo. O minoxidil tópico não é efetivo na prevenção da alopecia induzida por quimioterápicos, contudo, pode diminuir a duração da alopecia.7,8

1.2. Tricomegalia e anelamento dos cabelos

Alterações dos pelos com aceleração do crescimento e alterações da haste são observadas com o uso do inibidor do EGFR (Figura 1).9-12

1.3. Alterações ungueais, subungueais e periungueais

Alterações nas unhas podem se manifestar com diminuição da velocidade de crescimento, fragilidade, linhas de colorações diferentes (linhas de Mees), depressões transversais (sulcos de Beau), hiperpigmentação, onicólise com abscessos assépticos subungueais, foto-onicólise, paroníquia e granulomas piogênicos das dobras periungueais. Praticamente, todos os agentes antineoplásicos podem desencadear diminuição da velocidade de crescimento, fragilidade ungueal, linhas de Mees e sulcos de Beau.13-16 Hiperpigmentação pode decorrer do uso de ciclofosfamida, hidroxiureia, fluoropirimidinas, como o 5- Fluorouracil (5-FU), e, principalmente, antracíclicos, como a doxorrubicina e daunorrubicina (Figura 2).17-19 Onicólise dolorosa e abscessos subungueais decorrem do uso dos taxanos (docetaxel / paclitaxel) e dos antracíclicos (doxorrubicina).20-22 Unhas encravadas, paroníquia e granuloma piogênico associam-se com o uso dos inibidores de tirosina quinase do receptor do EGFR, como o erlotinibe e o gefitinibe (Figura 3).1 A fenestração da lâmina ou sua avulsão, quando ocorrerem abscessos que envolvam mais de 50% do leito, deverão ser consideradas, bem como, nos casos mais graves, a interrupção temporária do tratamento, o espaçamento entre os ciclos e a redução da dose.

 

 

 

 

1.4. Hidradenite écrina neutrofílica (HEN)

É afecção rara, não específica, que ocorre, frequentemente, quando são utilizados quimioterápicos combinados, o que, às vezes, torna difícil julgar quais drogas foram responsáveis. A citarabina é a droga mais referida, mas outras estão implicadas, como bleomicina, clorambucil, ciclofosfamida, citarabina, doxorrubicina, lomustine, mitoxantrona, bussulfan, carmustina, cisplatina, ciclofosfamida, etoposide, 5-FU, metotrexate e tiotepa. Alguns autores defendem a existência da hidradenite écrina neutrofílica (HEN) como fenômeno paraneoplásico, uma vez que foi encontrada em caso inicial de leucemia mieloide aguda, ainda não tratada.1,23,24 Também tem sido associada com infecção por HIV, Nocardia, Serratia, Enterobacter, Staphylococcus e nos pacientes que recebem fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).1,25,26 O mecanismo, provavelmente, decorre da excreção do quimioterápico pelas glândulas écrinas e seu efeito tóxico direto sobre o epitélio écrino.25,26

O quadro clínico pode ser precedido de febre.24,25 As lesões cutâneas podem ser: máculas, pápulas, nódulos, pústulas e placas papulosas, podendo ser eritematosas, purpúricas ou hipercrômicas, únicas ou múltiplas. Surgem entre dois dias e três semanas do início do tratamento, regredindo espontaneamente, sem cicatriz ou sequelas, após uma a quatro semanas da retirada da droga.24-28

O diagnóstico diferencial é amplo e inclui: sepse, embolia séptica em doente neutropênico pósquimioterapia, vasculite, leucemia cutis, reação de hipersensibilidade, urticária, eritema polimorfo e dermatoses neutrofílicas, como síndrome de Sweet e pioderma gangrenoso.18,28,29 Devido à apresentação clínica inespecífica e ao grande número de diagnósticos diferenciais, a confirmação de HEN deve ser feita pelo exame microscópico. A histopatologia evidencia denso infiltrado neutrofílico, no interior e em torno das glândulas écrinas, com necrose das células do epitélio écrino. O acometimento das glândulas apócrinas tem sido relatado. Ocasionalmente, pode haver siringometaplasia escamosa, hemorragia e edema na derme, espongiose e/ou vacuolização da camada basal da epiderme, necrose de queratinócitos e depósito de mucina no interior e em torno das glândulas écrinas. 30 Em doentes com neutropenia grave, o infiltrado neutrofílico pode estar ausente, porém, a necrose do epitélio écrino é característica.31 A HEN é uma reação adversa autolimitada. Habitualmente, o processo se resolve em um mês, com a suspensão da quimioterapia, sem tratamento específico. Sessenta por cento dos doentes podem ter recorrência do quadro nos ciclos de quimioterapia subsequentes.24 A eficácia do uso de corticosteroides sistêmicos, dapsona ou antiinflamatórios não hormonais, de forma profilática ou terapêutica, ainda é questionável.32,33

1.5. Siringometaplasia escamosa écrina

A siringometaplasia escamosa écrina constitui uma reação adversa incomum aos quimioterápicos. Pode, também, estar associada com ulcerações crônicas, tumores cutâneos, exposição a agentes tóxicos e diversos processos inflamatórios. Dessa forma, não é reação histopatológica exclusiva ao uso de quimioterápicos. Como na hidradenite écrina neutrofílica, o mecanismo é desconhecido, podendo decorrer da excreção do quimioterápico pelas glândulas écrinas e de seu efeito tóxico direto sobre o epitélio écrino. Postula-se que a siringometaplasia escamosa écrina represente o final não inflamatório do espectro das reações adversas aos quimioterápicos nas glândulas écrinas.1,34

Tal como a hidradenite écrina neutrofílica, a siringometaplasia escamosa écrina tem apresentação clínica inespecífica, constituída por máculas eritematosas, pápulas e placas papulosas ou vesículas, localizadas ou generalizadas.35 O aparecimento das lesões ocorre entre dois dias e dois meses após o início da quimioterapia e melhora espontaneamente com a suspensão da(s) droga(s) envolvida(s).36 O diagnóstico é histopatológico, caracterizado pela presença de metaplasia escamosa das glândulas écrinas na derme papilar. Pode haver necrose mínima e focal do epitélio da glândula écrina, proliferação fibroblástica e edema do estroma periductal.37 Em oposição à HEN, o infiltrado neutrofílico é mínimo ou ausente. Siringometaplasia écrina escamosa tem sido descrita como achado histológico acidental em outras condições não relacionadas à quimioterapia.38

A siringometaplasia escamosa écrina não parece estar relacionada a um agente quimioterápico específico ou à própria neoplasia. Numerosas drogas têm sido relacionadas, como citarabina, mitoxantrona, daunorrubicina, cisplatina, 5-Fluorouracil, doxorrubicina, ciclofosfamida, etoposide, metotrexate, bussulfan, melphalan e carmustina. A siringometaplasia escamosa écrina tem sido observada em associação com a síndrome eritrodisestésica palmoplantar (SEPP), nas reações de memória por radiação e em doentes com transplante de medula óssea que receberam altas doses de quimioterápicos. O processo é, habitualmente, autorresolutivo.1,3,7,19

1.6. Eritema Acral ou Síndrome Eritrodisestésica Palmoplantar (SEPP)

Descrita em 1974, essa condição é conhecida sob várias sinonímias: síndrome de Burgdorf, eritema palmoplantar, síndrome mão-pé e eritema tóxico das palmas e plantas.39,40 Ocorre mais frequentemente em doentes tratados com citarabina e fluoropirimidinas, principalmente, a capecitabina, que é a pró-droga oral do 5-FU. Depois da alopecia e da mucosite, é a reação cutânea adversa a quimioterápico mais comum. Essa reação é dose-dependente e pode limitar o emprego do quimioterápico. Outros agentes associados com a SEPP, em menor frequência, são cisplatina, ciclofosfamida, citarabina, doxorrubicina, daunorrubicina, doxifluridina, etoposide, floxuridina, hidroxiureia, mercaptopurina, metotrexate, mitotane, paclitaxel, docetaxel e vinorrelbina.41,42

Estima-se que essa reação adversa ocorra entre 6% e 64% dos doentes tratados com diferentes esquemas quimioterápicos. A maioria dos doentes apresenta um pródromo de disestesia, com sensação de "pinicação" ou formigamento nas palmas e plantas. Em poucos dias, a reação progride para uma sensação de dor em queimação, com edema bem delimitado e eritema, com tendência a simetria, por vezes, mais pronunciada nas polpas das falanges distais (Figura 4).43 Em geral, as mãos são mais acometidas do que os pés. Alguns doentes apresentam descamação fina com ou sem eritema.44 Tem sido descrita uma variante bolhosa, representando uma forma mais grave da reação, especificamente associada à citarabina ou ao metotrexate (Figura 5).45 As lesões se agravam se o tratamento não é interrompido e a dor e edema associados podem causar restrição aos movimentos dos dedos e das atividades habituais diárias. Quando a droga é suspensa, a reação melhora progressivamente em torno de duas semanas.46 Em alguns doentes, quando o tratamento antineoplásico é mantido pode se desenvolver queratodermia palmoplantar.47 A reação ocorre com maior frequência em doentes que recebem terapia via oral ou infusional contínua com fluoropirimidinas (2% a 18%), em comparação com os que recebem terapia em bolus (0,4% a 3%).48

 

 

Há diferentes classificações para graduar a gravidade da SEPP, porém as duas mais utilizadas são as da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do National Cancer Institute (EUA) (Quadro 3).48,49,50

Aventa-se, na patogênese do processo, que o acúmulo local da droga leve à degeneração com necrose das glândulas sudoríparas, pois seus aspectos microscópicos assemelham-se aos da siringometaplasia escamosa écrina e da hidradenite écrina neutrofílica.51 No diagnóstico diferencial, devem-se considerar: eritema polimorfo, eritromelagia, siringometaplasia escamosa écrina e hidradenite écrina neutrofílica. O diferencial mais relevante é a doença enxerto versus hospedeiro aguda (GVHD agudo). A diferença fundamental é que o GVHD agudo ocorre em doentes que receberam transplante de medula óssea, e apresenta, frequentemente, envolvimento extracutâneo, com alterações gastrointestinais (dor abdominal e diarreia, elevação das enzimas hepáticas). Nos casos de GVHD agudo sem manifestações extracutâneas, a distinção pode ser difícil,52 entretanto, o GVHD agudo apresenta eritema mais difuso e pode formar pápulas, enquanto a SEPP apresenta eritema bem definido com edema. Não há diferenças histopatológicas relevantes entre elas, além do fenômeno de necrose de célula "satélite" em todos os níveis da epiderme (queratinócitos apoptóticos adjacentes a linfócitos) no GVHD agudo e, por vezes, presença de siringometaplasia escamosa na síndrome eritrodisestésica palmoplantar.50 A distinção entre essas duas entidades é fundamental, pois o uso da ciclosporina é essencial no GVHD agudo, enquanto que, na SEPP, a ciclosporina piora a dor.40,53

Além da redução na dose do agente, aumento do intervalo entre os ciclos da quimioterapia e, em última instância, a retirada da droga, não há terapêutica específica para a SEPP que tenha se provado efetiva em grandes séries de casos. Alguns tratamentos têm sido propostos em pequenas séries de doentes ou em relatos de casos. Devem-se tomar medidas gerais, como redução da dose, retirada da droga ou aumento do intervalo entre os ciclos de quimioterapia, curativos, elevação das extremidades, compressas frias, medicação analgésica e emolientes.54 Esfriamento das mãos e dos pés durante o tratamento diminui o aporte sanguíneo nessas áreas e pode atenuar a gravidade da reação. Corticosteroides tópicos potentes têm sido empregados com sucesso variado, quando associados a emolientes. Os corticosteroides sistêmicos são úteis em algumas situações. A piridoxina (vitamina B6) em doses de 200mg a 300 mg/dia pode ser útil para tratamento e prevenção dessa reação, exceto quando for utilizada a citarabina ou a vincristina.36,55 Uso de DMSO tópico a 99% aplicado quatro vezes ao dia, durante 14 dias, tem sido relatado como benéfico em casos de SEPP induzida pela doxorrubicina peguilada lipossomal.56

1.7. Eritema tóxico dos quimioterápicos

As características clínicas do eritema tóxico relacionado aos quimioterápicos são: (1) máculas ou placas eritematosas e/ou edematosas localizadas nas mãos e nos pés, áreas intertriginosas e, com menos frequência, nos cotovelos, joelhos e pavilhões auriculares, surgindo, geralmente, em dois dias a três semanas da administração do quimioterápico; (2) sintomas associados de dor (que pode ser incapacitante), queimação, parestesia, prurido e/ou hipersensibilidade; (3) coloração pálida, petéquias e/ou bolhas estéreis, seguidas por erosões, em áreas de intenso eritema; (4) descamação e resolução espontânea sem tratamento específico e (5) possibilidade de recorrência em caso de administração da mesma dose ou de dose superior. Podem ocorrer pápulas isoladas na periferia das placas, além de pápulas e placas no couro cabeludo, na região cervical, no tronco e nas extremidades. Pode-se observar o início das lesões após dois a dez meses. As características histológicas observadas são atipia (células e núcleos com tamanho aumentado e pleomorfismo nuclear), apoptose de queratinócitos, figuras de mitose e configurações mitóticas bizarras (mitoses em estrela), perda da polaridade das células epidérmicas e apoptose dos queratinócitos, degeneração vacuolar da camada basal da epiderme, edema dérmico e siringometaplasia escamosa écrica. Além disso, pode ocorrer necrose da epiderme superior, semelhante às alterações observadas na pelagra. Os infiltrados inflamatórios são, geralmente, mínimos, apesar da aparência clínica exuberante. A partir dessas observações, sugeriu-se que o eritema é secundário e resulta do dano aos queratinócitos, levando à liberação de citocinas e vasodilatação.57

Entidades como siringometaplasia escamosa écrina, hidradenite écrina neutrofílica, eritema acral e SEPP poderiam, segundo alguns autores, serem agrupadas sob a denominação de eritema tóxico dos quimioterápicos por apresentarem sobreposição de características clínicas e histológicas.

1.8. Erupção Acneiforme

Erupção acneiforme é o efeito adverso mais relacionado com o uso de inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico.1 Inicia-se, habitualmente, após uma semana do início do uso do inibidor do EGFR como erupção autolimitada, relacionada com a dose, que surge na face, na região central do tórax, no dorso superior e, mais raramente, nos membros. Apresenta-se com pápulas eritematosas foliculares, pústulas com ou sem comedões e descamação da pele interfolicular (Figura 6).58 Observa-se, com frequência, associação com asteatose acral, paroníquia com granuloma piogênico, ulcerações aftosas orais, nasais e alterações dos pelos. Geralmente, as palmas e as plantas são poupadas. Sugerem-se como mecanismos patogênicos: hiperqueratose folicular excessiva, obstrução do óstio, formação de rolha córnea folicular, ruptura da parede glandular e consequente processo inflamatório.59 No exame histopatológico, observa- se rolha córnea proeminente, com infundíbulo dilatado, com ou sem foliculite neutrofílica. Existe correlação positiva entre a gravidade da erupção com a resposta tumoral e sobrevida.59 Destaca-se a necessidade de atenção quanto à erupção para melhorar a aderência ao tratamento antineoplásico. O uso de agentes antiacneicos tópicos e tetraciclinas orais melhora o quadro.56 Emolientes tópicos estão indicados para o tratamento da xerose.59,60

 

 

2. Alterações das mucosas

2.1. Estomatite

A mucosite oral é a principal reação limitante da dose de grande parte dos quimioterápicos. Cerca de 40% dos doentes em tratamento apresentam algum tipo de complicação oral. Essas complicações, em geral, estão associadas a drogas que afetam a síntese do DNA, sendo que os principais causadores são os antimetabólicos e os antibióticos antitumorais. As drogas mais relacionadas à estomatite são: bleomicina, dactinomicina, metotrexate, topotecano, fluorouracil e metotrexate. Curiosamente, a estomatite ocasionada pelo 5-Fluorouracil se relaciona com a administração infusional contínua ou com o uso de sua pró-droga oral, a capecitabina, e é muito menos observada quando o 5-Fluorouracil é administrado em bolus. O principal mecanismo é a toxicidade direta da droga, porém, secundariamente, pode resultar de efeitos indiretos da droga na medula óssea. Em pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço, o emprego de cisplatina durante a radioterapia atua como um potente radiossensibilizador. Nesses casos, há aumento das taxas de controle tumoral à custa de maior gravidade da estomatite, decorrentes de um incremento no efeito direto da radioterapia.61-63

Uma vez que as células do epitélio oral têm alto índice mitótico (com renovação a cada sete a 14 dias), tornam-se susceptíveis aos efeitos tóxicos das drogas quimioterápicas. Além disso, ocorre atrofia da mucosa oral, o que determina odinofagia, queimação, xerostomia e ulcerações mucosas. As ulcerações, no início, podem ser focais e, depois, difusas e confluentes, com vesículas e bolhas ocasionais. Tais alterações são mais comuns na mucosa não queratinizada e surgem cerca de quatro a sete dias após o início do uso da droga. Ocorre resolução das lesões após a parada do tratamento, geralmente, em três a quatro semanas.64

Pode ocorrer hemorragia espontânea ou induzida, principalmente, gengival, quando a contagem das plaquetas fica abaixo de 10.000/mm3. Os doentes com maior risco de estomatite são os que apresentam neoplasias hematológicas, doentes menores de 20 anos (alta atividade mitótica do epitélio), doentes com doença oral preexistente e higiene oral precária. Medidas preventivas incluem manutenção adequada da higiene oral por meio de lavagens com água, solução salina, bicarbonato de sódio ou peróxido de hidrogênio. O uso de água fria para prevenir a mucosite induzida por fluorouracil e melphalan em altas doses parece ser útil. Outros procedimentos clínicos alternativos, ainda não comprovados totalmente, consistem na utilização de gluconato de clorexidina, betacaroteno, sucralfato ou cloridrato de benzidamina.65,66

O tratamento é essencialmente de suporte, com cuidados orais, aplicando-se agentes como hidróxido de magnésio ou alumínio e vitamina E. Além disso, medicamentos para alívio da dor, como paracetamol, e opioides, como codeína e morfina, podem ser necessários quando o uso de anestésicos tópicos como a benzocaína e a lidocaína não se mostram eficazes. Complicações adicionais ocorrem devido a infecções secundárias bacterianas, virais ou fúngicas, que podem se tornar sistêmicas.67,68

A palifermina, quando utilizada profilaticamente, mostrou reduzir a ocorrência e a duração da estomatite grave em pacientes com tumores hematológicos e submetidos a transplante de medula óssea. É um fator recombinante humano do crescimento de queratinócitos e fornece proteção a diversos tecidos epiteliais, atuando não apenas na estomatite, mas também na mucosite em geral. Um possível efeito estimulador tumoral ainda limita seu uso em pacientes portadores de tumores epiteliais.69,70

 

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Endereço para correspondência:
Divisão de Clínica Dermatológica - ICHC
Hebert Roberto Clivati Brandt
Av. Doutor Enéas Carvalho de Aguiar, 255 - 3º andar
05403 000 São Paulo - SP, Brasil
Tel.:/Fax: +55 11 3069 8002 +55 11 3088 9145
E-mail: hebertbrandt@gmail.com

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 31.07.2009
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Ambulatório de Oncologia Cutânea da Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas e na Divisão de Oncologia Clínica do Instituto do Câncer de São Paulo (ICESP) - São Paulo, Brasil.

 

 

QUESTÕES

1. Assinale a alternativa incorreta:

a) A pele e as mucosas são tecidos de rápida proliferação celular, sendo susceptíveis à ação adversa dos agentes antineoplásicos.

b) Agentes antineoplásicos são definidos como substâncias que inibem ou impedem a proliferação de neoplasias.

c) As reações aos quimioterápicos podem ser representadas por lesões inespecíficas ou como lesões cutâneas distintas.

d) A identificação do padrão de reação relacionado com a droga desencadeante é de pouca importância, visto que o tratamento sempre implica a suspensão da droga utilizada.

2. Em relação à toxicidade resultante dos agentes antineoplásicos:

a) A maioria das reações é reversível com a redução das doses ou com o aumento dos intervalos entre estas.

b) As reações tóxicas raramente podem ser tratadas ou prevenidas.

c) Medicações administradas após tratamento antineoplásico podem prevenir reações de hipersensibilidade.

d) As reações dermatológicas aos inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico sempre são efeitos indesejáveis e não apresentam relação com eficácia antitumoral.

3. São efeitos adversos relacionados aos agentes antineoplásicos, exceto:

a) Hidradenite écrina neutrofílica

b) Siringometaplasia escamosa

c) Doença do enxerto versus hospedeiro

d) Inflamação das queratoses preexistentes

4. Em relação à alopecia, que é a manifestação adversa cutânea mais comum do tratamento quimioterápico:

a) Sempre ocorre eflúvio anágeno.

b) Sempre ocorre eflúvio telógeno.

c) O eflúvio anágeno é dose-dependente e reversível.

d) O minoxidil tópico é efetivo na prevenção da alopecia induzida por quimioterápicos, devendo ser utilizado como rotina.

5. São drogas que podem levar à alopecia completa:

a) Doxorrubicina e bleomicina.

b) Fluorouracil e melphalan.

c) Gencitabina e metotrexate.

d) Etoposídeo e ifosfamida.

6. São alterações no aparato ungueal relacionadas aos agentes antineoplásicos, exceto:

a) Diminuição da velocidade de crescimento das unhas.

b) Onicólise com abscessos assépticos subungueais.

c) Granulomas piogênicos das dobras periungueais.

d) Onicogrifose.

7. São drogas que causam hiperpigmentação ungueal, exceto:

a) Ciclofosfamida e hidroxiureia.

b) 5-Fluorouracil e ciclofosfamida.

c) Doxorrubicina e daunorrubicina.

d) Geftinibe e erlotinibe.

8. Onicólise dolorosa e abscessos subungueais são complicações decorrentes do uso de:

a) Docetaxel e paclitaxel.

b) Doxorrubicina e ciclofosfamida.

c) Paclitaxel e gefitinibe.

d) Doxorrubicina e 5-Fluorouracil.

9. Quanto a abscessos subungueais nos pacientes em uso de quimioterápicos:

a) Devem ser submetidos a drenagem cirúrgica assim que surgem, pois representam foco infeccioso.

b) Será preciso considerar drenagem cirúrgica quando mais de 50% do leito estiverem comprometidos.

c) Antibióticos não são recomendados, devido à interação com os agentes antineoplásicos.

d) Interrupção temporária do tratamento, espaçamento entre os ciclos e redução da dose não devem ser considerados, pois o tratamento da neoplasia não pode sofrer alterações na programação.

10. Sobre a hidradenite écrina neutrofílica:

a) Ocorre somente quando a citarabina é utilizada.

b) O mecanismo pode ser explicado como sendo decorrente de reação de hipersensibilidade.

c) Sempre ocorre nas extremidades, especialmente, palmas e plantas.

d) Surge entre dois dias e três semanas do início do tratamento.

11. Em relação à siringometaplasia escamosa écrina:

a) É uma reação adversa frequente que decorre do uso dos quimioterápicos.

b) As lesões surgem três a seis meses após o início da quimioterapia.

c) A apresentação clínica é variada, sendo constituída por máculas eritematosas, pápulas e placas papulosas ou vesículas, localizadas ou generalizadas.

d) O tratamento é com altas doses de corticosteroides, com rápido desaparecimento das lesões.

12. A histopatologia da siringometaplasia escamosa écrina apresenta alterações histopatológicas características. Não faz parte destas:

a) Metaplasia escamosa das glândulas écrinas na derme papilar.

b) Necrose mínima e focal do epitélio da glândula écrina.

c) Proliferação fibroblástica e edema do estroma periductal.

d) Infiltrado neutrofílico intenso na derme papilar.

13. São considerados critérios na graduação da síndrome eritrodisestésica palmoplantar, exceto:

a) Disestesia / parestesia.

b) Lesões eritematosas / edema.

c) Lesões liquenóides / esclerodérmicas.

d) Bolhas / ulcerações.

14. Em relação à síndrome eritrodisestésica palmoplantar, pode-se afirmar:

a) Ocorre mais frequentemente em doentes tratados com inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico.

b) É a mais comum reação cutânea adversa a quimioterápico.

c) Pode haver pródromo de disestesia nas palmas e plantas, evoluindo para sensação de dor em queimação, com edema delimitado e eritema.

d) Ocorre em menos de 1% dos doentes tratados.

15. São sinais e sintomas relacionados à síndrome eritrodisestésica palmoplantar, exceto:

a) Os pés são, geralmente, mais acometidos do que as mãos.

b) O eritema é simétrico e, por vezes, mais pronunciado sobre as polpas das falanges distais.

c) Pode haver descamação fina com ou sem eritema.

d) Existe uma variante bolhosa, mais grave, associada à citarabina ou ao metotrexate.

16. Assinale a alternativa correta:

a) Os diagnósticos diferenciais da síndrome eritrodisestésica palmoplantar são: eritema polimorfo, eritromelagia, siringometaplasia escamosa écrina, hidradenite écrina neutrofílica e doença enxerto versus hospedeiro aguda.

b) A siringometaplasia escamosa écrina não ocorre em associação com a síndrome eritrodisestésica palmoplantar.

c) A vitamina C pode ser útil para tratamento e prevenção da síndrome eritrodisestésica palmoplantar.

d) A tricomegalia e o anelamento dos cabelos ocorrem com o uso dos agentes alquilantes.

17. Assinale a alternativa incorreta:

a) No exame histopatológico da erupção acneiforme, observa-se rolha córnea proeminente, com infundíbulo dilatado, com ou sem foliculite neutrofílica.

b) Erupção acneiforme é o efeito adverso mais relacionado com o uso de inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico.

c) Existe correlação positiva entre o uso de inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico e a gravidade da erupção com a resposta tumoral e sobrevida.

d) Lesões ulceradas nos membros inferiores são associadas às do receptor do fator de crescimento epidérmico.

18. Quanto às mucosites orais relacionadas aos quimioterápicos, assinale a alternativa incorreta:

a) A mucosite oral é a principal reação limitante da dose de grande parte dos quimioterápicos.

b) Cerca de 90% dos doentes em tratamento apresentam algum tipo de complicação oral.

c) Em pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço, o emprego de cisplatina durante a radioterapia atua como um potente radiossensibilizador.

d) A estomatite ocasionada pelo 5-Fluorouracil se relaciona com a administração infusional contínua ou com o uso de sua pró-droga oral, a capecitabina, e é muito menos observada quando o 5-Fluorouracil é administrado em bolus.

19. Assinale a afirmativa correta:

a) As células do epitélio oral têm alto índice mitótico, com renovação a cada três dias.

b) As ulcerações orais decorrentes do uso de antineoplásicos sempre são difusas e confluentes, com

c) Ocorre resolução das lesões de mucosite oral nos primeiros três dias após a parada do tratamento.

d) Os doentes com maior risco de estomatite são os que apresentam neoplasias hematológicas, têm menos de 20 anos, têm doença oral pre existente e higiene oral precária.

20. Sobre o tratamento das mucosites orais induzidas por quimioterápicos, é incorreto afirmar:

a) Medidas preventivas incluem manutenção adequada da higiene oral por meio de lavagens com água, solução salina, bicarbonato de sódio ou peróxido de hidrogênio.

b) O uso de água fria para prevenir a mucosite induzida por fluorouracil e melphalan em altas doses parece ser útil.

c) Gluconato de clorexidina, betacaroteno, sucralfato ou cloridrato de benzidamina possuem eficácia comprovada no tratamento das mucosites.

d) A palifermina mostrou reduzir a ocorrência e duração da estomatite grave em pacientes com tumores hematológicos e submetidos a transplante de medula óssea.