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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.85 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000400014 

CASO CLÍNICO

 

Imunoglobulina intravenosa para tratamento de epidermólise bolhosa adquirida grave refratária a terapia imunossupressora convencional*

 

 

Carolina Balbi MosqueiraI; Laura de Albuquerque FurlaniII; Augusto Frederico de Paula XavierIII; Paulo Rowilson CunhaIV; Alda Maria Penna GalvãoV

IMédica residente em Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - Jundiaí (SP), Brasil
IIMédica residente em Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - Jundiaí (SP), Brasil
IIIMédico residente em Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - Jundiaí (SP), Brasil
IVProfessor titular do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - Jundiaí (SP). Professor livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Jundiaí (SP), Brasil
VMédica especialista em Dermatologia - Jundiaí (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A epidermólise bolhosa adquirida é doença bolhosa subepidérmica crônica e rara. Geralmente, inicia-se na fase adulta, sendo a etiologia desconhecida, embora vinculada à presença de anticorpos contra o colágeno tipo VII. Há formação de bolhas, espontaneamente ou após trauma, podendo causar complicações graves. O tratamento é desapontador e difícil. Além da terapia convencional com corticoides sistêmicos, recentemente, novas modalidades terapêuticas promissoras estão sendo utilizadas, dentre elas, a imunoglobulina intravenosa. Destaca-se, neste relato, o difícil manejo clínico desta doença, e a melhora importante com a imunoglobulina intravenosa.

Palavras-chave: Epidermólise bolhosa adquirida; Imunoglobulinas intravenosas; Imunossupressores


 

 

INTRODUÇÃO

A epidermólise bolhosa adquirida (EBA) é doença subepidérmica rara, crônica, que acomete a pele e mucosas e, geralmente, iniciada na vida adulta.1,2 Sua incidência é de 0,2 por milhão de pessoas, sem predileção por raça ou sexo.3 Há associação com o alelo HLA DR2, sugerindo predisposição à EBA nos portadores desse fenótipo, além de haver também maior suscetibilidade ao lúpus bolhoso.4 A etiologia é desconhecida, embora seja vinculada à presença de anticorpos contra o colágeno tipo VII, principal componente estrutural das fibrilas de ancoragem da junção dermo-epidérmica, o que levaria à redução do número de fibrilas de ancoragem.2 Há fragilidade da pele, formando-se bolhas, espontaneamente ou usualmente após traumas. As lesões ocorrem em regiões de apoio ou predispostas ao trauma e resultam em cicatriz com ou sem mílios.1,5 Pode causar complicações graves e estar associada a outras doenças sistêmicas.1 A análise histológica da lesão mostra bolha subepidérmica, com variado infiltrado inflamatório dérmico.1 A EBA é caracterizada, à imunofluorescência direta, pela deposição linear de imunorreagentes (depósitos de IgG e C3), na junção dermo-epidérmica. 1,3 A imunofluorescência indireta do soro do paciente pode demonstrar os anticorpos. Na técnica de salt-split skin são evidenciados autoanticorpos, do lado dérmico, após a clivagem artificial.6

O tratamento é frequentemente desapontador e difícil. 1,7,8 Recentemente, novas modalidades terapêuticas promissoras foram reportadas como: ciclosporina, colchicina, plasmaférese, fotoquimioterapia extracorpórea e, em particular, a imunoglobulina intravenosa (IgIV).1,7,8

 

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 54 anos, há seis anos, queixava- se de aparecimento de bolhas flácidas e tensas, algumas hemorrágicas, outras de conteúdo claro (Figura 1). Ao exame físico, além das bolhas referidas, apresentava erosões nas mucosas oral e conjuntival, associadas a cicatrizes e mílios, sem acometimento ungueal (Figuras 2, 3 e 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

O exame histopatológico evidenciou bolha subepidérmica e infiltrado linfocitário na derme superior; a imunofluorescência direta demonstrou depósito linear de IgG, IgA e C3, na zona da membrana basal, e a imunofluorescência indireta (salt-split skin) revelou depósito de IgG, no lado dérmico da bolha, confirmando o diagnóstico de EBA (Figura 5).

 

 

A paciente foi tratada com prednisona em alta dose (100mg/dia) e talidomida (100 mg/dia), mantendo o quadro que evoluiu com novas lesões, rouquidão, epistaxe e disfagia, além de complicações pela corticoterapia, como hipertensão arterial e diabetes. Apesar da introdução de metotrexato e dapsona, após 4 meses, apresentou insuficiência respiratória por estenose laríngea, necessitando traqueostomia (Figura 6). Em decorrência da refratariedade do caso, optou-se pela imunoglobulina humana intravenosa 400mg/Kg/dia, por cinco dias consecutivos (seis ciclos a intervalo de quatro semanas), com importante melhora clínica.

 

 

DISCUSSÃO

A EBA, como pôde ser demonstrada, no caso clínico relatado, é doença potencialmente grave e limitante, cujo tratamento convencional é, muitas vezes, frustrante, com modesto resultado clínico, curtas remissões e muitas recidivas. A localização frequente das lesões em mãos e pés limita muito as atividades diárias dos doentes.1

A terapia convencional apresenta modesto resultado clínico e consiste no uso de corticosteroide sistêmico, em alta dose, a longo prazo, em monoterapia ou em combinação com agentes imunossupressores. 7 Os imunossupressores adjuvantes - como azatioprina, metotrexato e ciclofosfamida - e os anti-inflamatórios - como a dapsona e a talidomida - são usados tanto pelo efeito poupador de corticosteroide, como para tentar induzir a remissão em pacientes, cuja doença é refratária ao corticosteroide isoladamente.

Novas modalidades terapêuticas têm sido usadas em um número limitado de casos: colchicina, ciclosporina, plasmaférese e fotoquimioterapia extracorpórea e IgIV.1

Como a paciente apresentou resposta insatisfatória ao tratamento convencional de corticoterapia, em combinação com talidomida, metotrexato e dapsona, além de desenvolver importantes efeitos colaterais, a terapia com IgIV foi considerada. De acordo com estudos preliminares a IgIV, pode ser de grande benefício no tratamento da EBA.1,7-15

O reagente utilizado na terapia IgIV é um produto preparado, a partir de soros obtidos de 1000 a 15000 doadores por lote.1,7,13 A imunoglobulina age modulando a resposta autoimune, ocorrendo redução do título de anticorpos, além de sua neutralização. 12,13

Os efeitos colaterais mais frequentes associados a essa terapia são: febre; calafrios, rubor; cefaleia; mialgias; náuseas e taquicardia. Podem ocorrer graves efeitos secundários, como: hemólise; neutropenia transitória; insuficiência renal aguda; meningite asséptica e anafilaxia.8 A paciente apresentou apenas discreta sialorreia.

A dose preconizada de IgIV é de 400 mg / kg / dia, durante cinco dias, totalizando em 2g/kg por ciclo, em infusão lenta, de aproximadamente quatro horas. Repete- se novo ciclo a cada quatro a seis semanas. 1,7,8

Após a terapia, a paciente apresentou estabilização do quadro, com diminuição do número de lesões, após traumas mínimos e melhora da cicatrização.

Embora o alto custo da terapia seja um fator limitante, a IgIV mostrou-se uma opção terapêutica viável, eficaz e bem tolerada, com importante melhora da fragilidade cutânea, redução das lesões e melhora na qualidade de vida dos pacientes, devendo, inclusive, ser considerada ao início da doença, antes do surgimento de complicações advindas da própria doença e dos tratamentos.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Paulo Rowilson Cunha
Endereço: Isaí Leiner 152 Bairro: Jardim Brasil
13201854 Jundiaí - SP, Brasil
Tel.: 11 4521 8459
E-mail: drpaulocunha@bol.com.br

Recebido em 13.08.2008.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 08.12.2008
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - Jundiaí (SP), Brasil.