QUAL É SEU DIAGNÓSTICO?

 

Caso para diagnóstico

 

 

Mônica Santos^I; Carolina Talhari^II; Lisiane Nogueira^III; Renata Fernandes Rabelo^IV; Luiz Carlos de Lima Ferreira^V; Sinésio Talhari^VI

^IDoutora em doenças infecciosas e parasitárias; médica dermatologista da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas; professora de dermatologia da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) - Manaus (AM), Brasil
^IIDoutora em doenças infecciosas e parasitárias; professora de dermatologia da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) - Manaus (AM), Brasil
^IIIMédica residente de dermatologia da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - Manaus (AM), Brasil
^IVMédica residente de dermatologia da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - Manaus (AM), Brasil
^VDoutor em anatomia patológica; chefe do Departamento de Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - Manaus (AM), Brasil
^VIDoutor em dermatologia; diretor presidente da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - Manaus (AM), Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Desde as primeiras descrições da aids, no início da década de 1980, a infecção herpética é vista como uma das doenças oportunistas mais prevalentes em pacientes com retrovirose. A infecção pelo herpes-vírus simples tipo 2, agente etiológico de 60 a 90% dos casos de herpes genital, é bastante comum em pacientes com aids. O acometimento mucocutâneo pelo herpes-vírus simples tipo 2 pode ser grave e prolongado (persistente por mais de um mês), sendo caracterizado como doença definidora de aids.

Palavras-chave: Herpes simples; Infecções por herpesviridae; Síndrome da imunodeficiência adquirida

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HISTÓRIA DA DOENÇA

Paciente do sexo masculino, pardo, 28 anos, com diagnóstico de aids desde janeiro de 2009. Admitido para internação hospitalar dois meses após o diagnóstico da imunodeficiência, com rebaixamento do nível de consciência, convulsões e síndrome respiratória. Apresentava ainda úlceras cutâneas há três meses. O exame dermatológico evidenciou lesões de aspecto gelatinoso nas bordas com ulceração central de fundo necrótico no escroto e parte interna da coxa direita (Figura 1); úlcera rasa no prepúcio e úlcera com bordas elevadas e fundo esbranquiçado, de aproximadamente 6 cm de diâmetro, na região posterior da coxa direita (Figura 2). No momento do exame físico, a contagem de linfócitos T-CD4⁺ era de 69 células/mm³; e a carga viral, 397. 000 cópias/mm³. O VDRL estava não reagente. O exame histológico evidenciou área de ulceração e necrose, com presença, no maior aumento, de células com núcleo volumoso, cromatina rebatida para a periferia e região central acinzentada, denominadas gray cells (Figura 3). Observou-se, ainda, necrose vascular fibrinoide e gray cells adjacentes às paredes dos vasos. A reação em cadeia da polimerase (PCR) para herpes-vírus tipo 2 foi positiva nas duas lesões, enquanto que para herpes-vírus tipo 1 foi negativa (Figura 4). Baseado nos exames clínico, histológico e de biologia molecular, confirmou-se o diagnóstico de herpes simples ulcerado crônico. O paciente foi a óbito 12 dias após a internação e um dia após ser visto pela dermatologia, possivelmente em decorrência de meningite herpética.

 

 

 

 

 

 

 

 

COMENTÁRIOS

A infecção pelo herpes-vírus simples tipo 2 (HSV2), agente etiológico de 60 a 90% dos casos de herpes genital, é bastante comum em pacientes com aids.¹ A prevalência da soropositividade para HSV2 na população geral é de aproximadamente 10 a 60%.² Na população portadora da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV 1), todavia, a coinfecção HSV/HIV ocorre em 50 a 95% dos indivíduos, segundo estudos realizados em diferentes partes do mundo. ³ Desde as primeiras descrições da aids, no início da década de 1980, a infecção herpética é vista como uma das doenças oportunistas mais prevalentes em pacientes com retrovirose.⁴ O acometimento mucocutâneo pelo HSV2 pode ser grave e prolongado (persistente por mais de um mês), sendo caracterizado como doença definidora de aids.⁵ O HSV2 é apontado como o principal agente causal de úlceras genitais crônicas em pacientes com aids, sendo responsável por 65% dos casos.⁶ Pacientes com aids e com contagem de linfócitos T-CD4⁺ < 100 células/mm³ podem apresentar lesões com características diversas daquelas encontradas em imunocompetentes. A evolução arrastada e a ausência de resposta ao tratamento específico são características desses quadros, podendo levar ao óbito.⁷ No caso apresentado, a primeira hipótese clínica, face ao aspecto gelatinoso das bordas, foi criptococose. As outras hipóteses levantadas foram histoplasmose e herpes simples. O diagnóstico de herpes simples ulcerado crônico foi confirmado com o exame histopatológico e ratificado pela PCR positiva para HSV2.

Este caso demonstra que, em pacientes imunodeprimidos, as lesões dermatológicas podem apresentar quadros clínicos distintos de sua apresentação habitual, sendo necessária estreita correlação entre o exame físico e os exames complementares, além de uma intervenção terapêutica o mais precoce possível, que pode mudar drasticamente o prognóstico do paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. Van de Perre P, Segondy M, Foulongne V, Ouedraogo A, Konate I, Huraux JM, et al. Herpes simplex virus and HIV-1: deciphering viral synergy. Lancet Infect Dis. 2008;8:490-97.         [ Links ]

2. Lupi O. Herpes simples. An Bras Dermatol. 2000;75:261-75.         [ Links ]

3. Schacker T. The role of HSV in the transmission and progression of HIV. Herpes. 2001;8:46-8.         [ Links ]

4. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital Herpes. Lancet. 2007;370:2127-37.         [ Links ]

5. Gbery IP, Djeha D, Kacou DE, Aka BR, Yoboue P, Vagamon B, et al. Chronic genital ulcerations and HIV infection: 29 cases. Med Trop. 1999;59:279-82.         [ Links ]

6. Cusini M, Ghislanzoni M. The importance of diagnosing genital herpes. J Antimicrob Chemother. 2001;47:9-16.         [ Links ]

7. Aoki FY. Management of Genital Herpes in HIV-infected Patients. Herpes. 2001;8:41-5.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Mônica Santos
Av. Djalma Batista, 1.661, Shopping Millennium, Torre Médica, sala 610
69050 010 Manaus - AM, Brasil

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 07.05.2010
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas - Manaus (AM), Brasil.