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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.85 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000600013 

REVISÃO

 

Nevo displásico (nevo atípico)*

 

 

Gisele Gargantini RezzeI; Alexandre LeonII; João DupratIII

IMestre e doutora em Ciências (área de Oncologia); dermatologista assistente do Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital A. C. Camargo - São Paulo (SP), Brasil
IIDoutor em Ciências (área de Oncologia) - Fundação Antonio Prudente; dermatologista assistente do Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital A. C. Camargo - São Paulo (SP), Brasil
IIIDoutor em Cirurgia pela Universidade de São Paulo (USP); diretor do Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital A. C. Camargo; diretor clínico do Hospital A. C. Camargo - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O nevo atípico (displásico) é considerado um fator importante associado com o risco aumentado de desenvolvimento do melanoma cutâneo. Acredita-se que nevos atípicos sejam lesões precursoras do melanoma cutâneo. Podem estar presentes em pacientes com múltiplos nevos melanocíticos (síndrome do nevo atípico) ou isolados e em poucas quantidades em um contexto não familial. Aparecem, geralmente, na puberdade e prevalecem em indivíduos jovens. Têm predileção por áreas expostas ao sol, especialmente, o tronco. O grande desafio em relação ao nevo atípico reside na controvérsia em se definir sua nomenclatura, diagnóstico clínico, critérios dermatoscópicos, diagnóstico histopatológico e aspectos moleculares. Esta revisão tem por objetivo trazer o conhecimento, facilitar o entendimento e responder às questões duvidosas concernentes ao nevo atípico.

Palavras-chave: Dermoscopia; Histologia; Nevos e melanomas


 

 

INTRODUÇÃO

O primeiro relato de famílias com múltiplos nevos melanocíticos (comuns e atípicos) e incidência aumentada de melanoma cutâneo foi publicado por Clark e col. em 1978. Originalmente, utilizou-se o termo síndrome B-K (iniciais do último nome de cada paciente estudado das duas famílias descritas por Clark) para caracterizar esses pacientes com muitos nevos.1 Em 1980, Greene e col. empregaram, para casos semelhantes, o termo síndrome do nevo displásico (SND).2 Nesse mesmo ano, Elder e col. descreveram a presença dos nevos atípicos em um contexto não familial e nomearam-na síndrome do nevo displásico esporádico.3 Em 1983, Lynch e col. introduziram o termo síndrome FAMMM (familial atypical multiple mole melanoma syndrome).1 Posteriormente, Ackerman e Magana Garcia chamaram essas lesões melanocíticas adquiridas de nevos de Clark.4

Atualmente, vários nomes são utilizados na literatura para designar o nevo displásico, incluindo nevo B-K, nevo de Clark, nevo atípico e nevo com desordem arquitetural.5,6 O termo nevo atípico foi recomendado pelo consenso dos National Institutes of Health (NHI) em 1992.7

Muitos estudos definem a presença do nevo atípico como um fator importante associado ao risco aumentado de desenvolvimento do melanoma cutâneo.8 Acredita-se, também, que os nevos melanocíticos comuns e os nevos atípicos sejam lesões precursoras do melanoma cutâneo. A maior evidência a favor dessa teoria é a associação entre nevos e melanomas observada clínica e histologicamente.9

Clark e Elder (1984) propuseram um modelo de desenvolvimento e progressão dos melanomas, com base em modelos experimentais, observações clínicas e histopatológicas, composto por seis etapas: melanócito precursor; nevos comuns adquiridos ou congênitos, com presença de melanócitos normais; nevos displásicos, com atipia estrutural e arquitetural; melanoma de crescimento radial, melanomas primários não tumorigênicos sem capacidade de metastatização; melanoma de crescimento vertical, melanomas primários que invadem a derme e com capacidade potencial de metastatização; e melanoma metastático. Nesse modelo, o nevo atípico seria considerado lesão precursora dos melanomas cutâneos.1,10,11

O grande desafio em relação ao nevo atípico reside na controvérsia em se definir sua nomenclatura, seu diagnóstico clínico, seus critérios dermatoscópicos, seu diagnóstico histopatológico e seus aspectos moleculares.6,12,13

 

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Os nevos atípicos têm maior prevalência na população jovem (indivíduos com menos menos de 30-40 anos anos) e seu aparecimento, geralmente, se inicia na puberdade.6,14 Os nevos atípicos são lesões dinâmicas e podem se tornar progressivamente mais ou menos atípicas, mas a maioria se mantém estável ou regride ao longo da vida. Novos nevos atípicos podem aparecer após os 30 anos de idade, mas não é o evento mais comum.6

A predileção dos nevos atípicos por regiões expostas ao sol (especialmente, o tronco), sua associação positiva com antecedente de queimaduras solares na infância e/ou na adolescência e sua ocorrência em pessoas com pele sensível à exposição solar sugerem que o seu desenvolvimento pode ser relacionado a uma exposição solar aguda e intensa.6

A incidência do nevo atípico clínico na população em geral, em estudos publicados na literatura médica, varia entre 1,5% a 18%. Em um estudo realizado na Pensilvânia, em 1995, a incidência de melanoma mostrou-se quinze vezes maior em pacientes com nevos atípicos clínicos, em comparação com os membros da população em geral (154 v. 10 por 100.000/ano).7 Crutcher e Sagebiel observaram prevalência de 4,9% na população de Napa Valley (Califórnia, EUA), porém, com diagnóstico clínico e histológico de nevo atípico.14 A frequência dos nevos atípicos em pacientes com antecedente de melanoma é mais alta, variando de 34% a 59%.6

Muitas famílias são afetadas por uma herança familial autossômica dominante que caracteriza a síndrome do nevo atípico - melanoma FAMMM. Essa síndrome é definida pela ocorrência de melanoma em, pelo menos, um parente de primeiro ou segundo grau, pela presença de grande quantidade de nevos (geralmente, mais de 50), sendo alguns clinicamente atípicos e com características histológicas distintas.6,7,14 Pessoas com essa síndrome têm um risco mais de 150 vezes maior de desenvolver melanoma em relação à população em geral.6,15

Os números de nevos comuns e de nevos atípicos são importantes fatores independentes de risco para o desenvolvimento do melanoma cutâneo.16 Se um indivíduo apresenta de 100 a 115 lesões névicas, o risco de desenvolvimento do melanoma é de sete a doze vezes maior em relação a um indivíduo com apenas dez a 15 nevos comuns, no máximo.9,17,18 O risco de desenvolver melanoma cutâneo é seis vezes maior para um indivíduo com cinco nevos atípicos do que para um indivíduo que não apresenta nenhuma lesão atípica.9,17

Na literatura, podem-se encontrar relatos nos quais o risco relativo varia de 3,9% a 8,8%, com base, unicamente, na realização do diagnóstico clínico de nevo atípico em um contexto não familial. No estudo conduzido por por Titus-Ernstoff e col., encontrouse um risco relativo de 6,2%, considerando-se o diagnóstico clínico e histopatológico.14

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A ausência de um consenso quanto ao diagnóstico clínico do nevo atípico resultou em diferentes definições clínicas. Uma delas se baseia na presença de, pelo menos, três das cinco características a seguir: (1) diâmetro maior que 5mm; (2) bordas mal definidas; (3) margens irregulares; (4) múltiplas cores; (5) presença de componentes maculares e papulares (Figura 1).13,19

 

 

A regra do ABCD(E) também pode ser útil no diagnóstico do nevo atípico. A lesão é considerada atípica quando apresenta Assimetria em relação à forma (A), Bordas irregulares (B), múltiplas Cores (C), Diâmetro maior do que 5mm (D) e Elevação de parte da lesão, conferindo aspecto maculopapular (E).12

O nevo atípico pode estar presente em qualquer região do corpo, incluindo as áreas consideradas duplamente cobertas, como mamas, região glútea e couro cabeludo, mas é mais comumente encontrado na região superior do tronco posterior (Figura 1).7

A síndrome do nevo atípico clássica foi descrita por Clark e col. e caracteriza-se pela tríade: presença de 100 ou mais nevos, com, pelo menos, um nevo com diâmetro maior do que 8mm e um nevo com características clínicas de atipia, em pacientes com antecedente familial de melanoma cutâneo.6 De acordo com Kopf e col., a síndrome do nevo atípico pode ser classificada em cinco diferentes tipos: (1) tipo A, nevo atípico esporádico sem melanoma; (2) tipo B, nevo atípico familial sem melanoma; (3) tipo C, nevo atípico esporádico com melanoma; (4) tipo D-1, nevo atípico familial com uma pessoa na família com melanoma; (5) tipo D-2, nevo atípico familial com dois ou mais membros da família com melanoma.20

A definição dessa síndrome também é controversa, mas uma das mais amplamente utilizadas, atualmente, é a proposta pelo NHI em 1992: ocorrência de melanoma em, pelo menos, um parente de primeiro ou segundo grau, grande quantidade de nevos - mais de 50 - sendo alguns clinicamente atípicos e com características histológicas distintas.7

 

CRITÉRIOS DERMATOSCÓPICOS

A definição de critérios dermatoscópicos que auxiliem no diagnóstico do nevo atípico com precisão também é considerada um desafio. Em 1993, Pehamberger e col. propuseram um modelo diagnóstico dermatoscópico para as lesões melanocíticas denominado Análise de Padrões, com acurácia diagnóstica para o melanoma de 76%, comparada à 59% quando realizado o exame clínico a olho nu21,22,23 Esse modelo utiliza algumas características dermatoscópicas que são mais comumente encontradas nos nevo atípicos em comparação com aquelas encontradas no melanoma.22,23 O nevo atípico seria caracterizado pela presença de uma rede pigmentar irregular, discreta e/ou focalmente proeminente, com terminação abrupta ou gradual; presença de pigmentação difusa irregular podendo ser intensa e heterogênea centralmente, com terminação abrupta na periferia da lesão; áreas de despigmentação, quando presentes, geralmente são irregulares e periféricas; os glóbulos marrons, quando presentes, apresentam tamanho e formato variados e distribuídos irregularmente; os pontos pretos, que são raros, estão distribuídos regularmente; as estrias radiadas, os pseudópodes e o véu azul-acinzentados geralmente estão ausentes (Figura 2).21,22,23

 

 

Os principais critérios para diferenciar os nevos atípicos dos nevos comuns são: a rede pigmentar e os glóbulos marrons. Nos nevos atípicos, a rede pigmentar geralmente se apresenta irregular, focalmente proeminente e com terminação abrupta na periferia em algumas regiões, e nos nevos comuns, a rede pigmentar apresenta-se regular com esmaecimento para a periferia da lesão. Em relação aos glóbulos marrons, nos nevos atípicos se apresentam de tamanho e formato variados e distribuição irregular, e nos nevos comuns, eles são uniformes quanto ao tamanho e ao formato, com distribuição regular geralmente na região central da lesão.21,22

Em 2001, Hofmann-Wellenhof e colaboradores realizaram um estudo morfológico na tentativa de se determinar à dermatoscopia critérios outros que pudessem facilitar o diagnóstico entre os nevos atípicos e os melanomas iniciais. Foram incluídas 800 lesões clinicamente compatíveis com nevo atípico e 4 subtipos distintos foram descritos:13,20

1. Nevo atípico com hipopigmentação central: uma variante do tipo reticular-homogênea, com uma área central hipopigmentada sem a presença de outras estruturas dermatoscópicas e rede pigmentar em toda a periferia (Figura 3).13,20

 

 

2. Nevo atípico com hiperpigmentação central: este tipo também é chamado de nevo hipermelanótico ou black nevus e representa uma variante composta por rede pigmentar periférica e hiperpigmentação central (black lamella) (Figura 4).13,20

 

 

3. Nevo atípico com hipo e hiperpigmentação multifocal: é caracterizado por áreas de hipopigmentação entremeadas por areas de hiperpigmentação conferindo aspecto manchado (Figura 5). 13,20

 

 

4. Nevo atípico com pigmentação excêntrica: este tipo é o de maior importância, pois inclui o melanoma inicial como diagnóstico diferencial. É caracterizado pela presença de uma hiperpigmentação periférica que alcança a borda da lesão. Esta área pode ser caracterizada por uma mancha (blotche) hiperpigmentada ou por um aspecto reticular hiperpigmentado (Figura 6).13,20

 

 

Entretanto, Fikrle e Pzinger realizaram um estudo no qual a classificação de Hofmann-Wellenhof foi aplicada em 180 lesões melanocíticas, entre elas nevos melanocíticos comuns, atípicos, melanomas in situ e melanomas invasivos finos, todas com confirmação histológica. Utilizando-se este método, infelizmente, não foi possível uma distinção significativa entre os nevos atípicos e os melanomas iniciais. Concluíram que o exame clínico somado à dermatoscopia leva ao aumento da confiança diagnóstica e ajudam na correta decisão em relação aos casos considerados difíceis.24

Mais recentemente, na tentativa de diferenciar nevos atípicos de melanoma fino, Annessi e colaboradores chegaram a um modelo dermatoscópico final composto de cinco variáveis: áreas de hipopigmentação marrom-claras periféricas, pigmentação de distribuição irregular, padrão de regressão, glóbulos marrons de formato e distribuição irregular e rede pigmentar com terminação abrupta na periferia. A presença destas características sugere o diagnóstico de melanoma fino (Figura 7). As lesões com áreas de hipopigmentação marrom-claras na periferia apresentavam risco 30 vezes maior para o diagnóstico de melanoma fino comparadas às lesões com ausência desta característica dermatoscópica.25

 

 

HISTOPATOLOGIA

O diagnóstico histológico do nevo atípico é baseado na identificação de anormalidades citológicas e arquiteturais específicas (displasia melanocítica) e atualmente não existe um critério que seja universalmente aceito.1,6,7,14

De acordo com Clark e Elder, a displasia melanocítica histológica apresenta algumas características a seguir (Figura 8).1,26,27

 

 

1. Hiperplasia lentiginosa dos melanócitos: caracterizada pela confluência dos melanócitos na zona da membrana basal; células melanocíticas se estendendo além das papilas dérmicas; "fenômeno do ombro" (extensão periférica do componente juncional além do componente dérmico).

2. Atipia melanocítica epitelióide: células melanocíticas grandes com grande quantidade de citoplasma e pigmentação finamente distribuída conferindo aspecto leitoso.

3. Fibrose lamelar: fibroblastos alongados separados por camadas de matriz extra-celular densa e/ou fibrose eosinofílica concêntrica ao redor das cristas epidérmicas.

4. Infiltrado linfocitário perivascular na derme papilar.

A degeneração dos nevos melanocíticos (evento natural que ocorre ao longo do tempo - chamados de "nevos antigos") contribui para a aparência citológica de displasia dos melanócitos e confusão diagnóstica. Por outro lado, a presença de uma displasia intensa pode levar ao diagnóstico de melanoma in situ. Assim, Mihm e Barnhill tentaram elaborar uma graduação composta por seis diferentes diagnósticos baseados na histologia: (1) nevo melanocítico comum; (2) nevo melanocítico com características de nevo atípico; (3) nevo atípico com pouca atipia citológica; (4) nevo atípico com moderada atipia citológica;

(5) nevo atípico com intensa atipia; (5) melanoma primário. Entretanto, neste estudo a concordância diagnóstica entre os patologistas experientes variou de 35% a 58% enquanto entre os patologistas menos treinados variou de 16% a 65%.28 No estudo de Brochez e colaboradores, um grupo de lesões histologicamente diagnosticadas como nevos atípicos por um grupo de patologistas experientes foram diagnosticadas como melanomas em 21% dos casos por outro grupo de patologistas igualmente experientes. Os melanomas finos e in situ foram diagnosticados como nevos atípicos em 12% dos casos.29 Estes trabalhos reforçam o fato de que a distinção histológica entre o nevo atípico e o melanoma é um desafio e que o diagnóstico histológico está longe de ser considerado padrão ouro (gold standard).7,12

A criação de um modelo diagnóstico baseado em critérios maiores e menores facilitou o diagnóstico histológico do nevo atípico e por isso é amplamente utilizado. Os critérios maiores são: 1. proliferação de nevomelanócitos atípicos na região da membrana basal se estendendo por três cristas epidérmicas em relação ao componente intradérmico; 2. proliferação melanocítica intraepidérmica (lentiginosa ou epitelióide). Os critérios menores são: 1. fibrose concêntrica eosinofílica envolvendo as cristas epidérmicas ou fibroplasia lamelar; 2. neovascularização; 3. resposta inflamatória dérmica; 4. fusão de cristas. O diagnóstico é realizado quando houver 2 critérios maiores e pelo menos 2 critérios menores.6

 

CORRELAÇÃO CLÍNICOPATOLÓGICA

Em relação aos nevos atípicos, a presença de características clínicas de atipia se correlaciona imperfeitamente com a presença de displasia histológica. Em um estudo envolvendo 101 pacientes com melanoma esporádico, a lesão clínica mais atípica foi removida cirurgicamente e a presença de displasia foi verificada histologicamente em 7% dos casos nos quais a lesão apresentava apenas uma característica clínica de displasia, 23% nos casos com duas características clinicas de atipia e 62% nos casos com três delas.6,29

Em um estudo populacional em Utah (população caucasina), Piepkorn e colaboradores retiraram um ou dois nevos atípicos de cada paciente e houve uma prevalência de 53% com displasia histológica. Encontraram uma relação estatisticamente significativa entre o número total de lesões melanocíticas e a displasia histológica. Este dado sugere que a displasia melanocítica não está randomicamente distribuída, mas que algumas pessoas apresentam uma predisposição ao aparecimento destas lesões,6,30

Em uma série de 940 nevos melanocíticos benignos, Annessi e colaboradores, classificaram 53% dos nevos como clinicamente benignos e encontraram 78% de atipia histológica, demonstrando a discrepância entre o diagnóstico clínico e histopatológico.25 Neste mesmo estudo, separaram as lesões névicas em dois grupos, sendo o grupo A composto por nevos com diâmetro entre 3 e 5mm e o grupo B por nevos maiores de 5mm. Na comparação entre os grupos, observou-se uma maior discrepância diagnóstica clinicopatológica (grupo A: displasia clínica de 21% e displasia histológica de 68,3% e grupo B: displasia clínica de 67,4% e displasia histológica de 83,2%) no grupo de lesões com diâmetro menor (grupo A). Ainda neste estudo, estabeleceram a sensibilidade e especificidade do diagnóstico clínico do nevo atípico, sendo 58,4% e 66,6% respectivamente.31

 

BIOLOGIA MOLECULAR

É freqüente a ocorrência de nevos atípicos em pacientes com história pessoal e familiar de melanoma, na síndrome clínica conhecida como melanoma familial. Devido à esta forte correlação, admiti-se que o gene CDKN2A seja nevogênico.32 O fenótipo característico descrito nestas famílias é relacionado à contagem elevada de nevos melanocíticos benignos e de nevos atípicos.33 Nesta síndrome o gene CDKN2A é o mais implicado, podendo-se detectar mutações germinativas em pacientes afetados numa freqüência que pode variar de 20% a 40%, dependendo do número de pacientes afetados na família, da idade média de diagnóstico, da ocorrência de casos de carcinoma pancreático, de tumores do sistema central e de melanomas primários múltiplos.34 O gene CDKN2A é considerado um gene supressor de tumor, atuando nos dois pontos de checagem do ciclo celular através dos seus transcritos principais, p16 e p14. O p16 atua no ponto de restrição G1, é codificado pelos éxons exons 1α, 2 e 3, sendo sua expressão regulada por um promotor independente. O segundo produto deste gene, p14, atua no ponto de restrição G2, é codificado por um éxon 1 alternativo, exon1β, e pelo éxon 2, porém numa janela de leitura diferente, gerando uma proteína sem qualquer semelhança com o p16.35 Em famílias estudadas na América do Norte, Europa e Australia, as mutações germinativas responsáveis pela ocorrência do melanoma e pelo fenotipo da síndrome do nevo atípico, afetam principalmente o éxon 2, que é comum aos dois transcritos deste gene, p16 e p14.36 Em um estudo de Leon e colaboradores (2008), realizado no Hospital A C Camargo, em São Paulo, com 40 famílias brasileiras, foi encontrado uma taxa de detecção de mutação de 25%, sendo que estas mutações foram descobertas em freqüências semelhantes nas diferentes regiões do gene (dados não publicados). Outro gene, CDK4, pode também estar relacionado a síndrome do melanoma familial e por conseqüência a ocorrência de nevos atípicos, porém de importância bem menor, atingindo cerca de 1% das famílias afetadas.37 Nestes casos, as mutações estão restritas ao códon 24, com uma substituição do aminoácido arginina por histidina ou cisteina, levando a inativação do CDK4.38 As mutações germinativas neste gene não foram detectadas nas famílias brasileiras (dados não publicados).

 

CONDUTA

De acordo com as evidências, o diagnóstico clínico do nevo atípico não necessita de confirmação histológica. Apesar da reconhecida associação entre o nevo atípico e o risco de desenvolvimento do melanoma cutâneo, a maioria dos nevos atípicos não progride para o melanoma. A excisão profilática destes nevos parece não ter custo-benefício e pode inferir a falsa sensação de segurança para o paciente, pois o risco permanece. Alguns profissionais justificam a excisão de nevos atípicos em localizações de difícil seguimento, porém não existem dados na literatura que ratifiquem esta conduta.6

Algumas recomendações de como abordar o paciente portador de nevo(s) atípico(s) foram publicadas pelo NIH e pelo Melanoma Working Group, the Netherlands (Tabela 1) e são largamente utilizadas.6,7

Estas recomendações incluem: 1. história pessoal detalhada (informações sobre quaisquer lesões da pele, melanoma(s) prévio(s), câncer da pele não melanoma, excisão de lesões prévias e diagnóstico histopatológico, episódios de queimaduras solares na infância e/ou adolescência); 2. história familiar de melanoma ou nevos atípicos (detalhando o grau de parentesco); 3. exame clínico completo da pele incluindo áreas duplamente cobertas e couro cabeludo); 4. exame dermatoscópico de todas as lesões melanocíticas (exame de mapeamento corporal total e dermatoscopia digital para acompanhamento, se disponível); 5. orientações para o paciente quanto à exposição solar - evitar exposição nos períodos de maior intensidade dos raios ultra-violeta, usar roupas protetoras, óculos escuros e filtro solar com fator de proteção 15 ou mais.6

Os pacientes com nevos atípicos múltiplos apresentam um risco aumentado de desenvolver o melanoma ocular. Assim, alguns profissionais recomendam a realização de um exame oftalmológico completo uma vez por ano para os pacientes com a síndrome do nevo atípico.7 Ainda na avaliação dos pacientes com diagnóstico de nevo atípico, recomenda-se especial atenção para a história familiar de melanoma. Quando existe comprovação de dois ou mais casos em parentes de primeiro ou segundo grau está indicado a realização do teste genético do gene CDKN2A quando disponível.6

O seguimento de 254 pacientes de alto risco para o desenvolvimento de melanoma cutâneo através do exame de mapeamento corporal total e dermatoscopia digital foi realizado por Rezze e Soares de Sá e colaboradores no Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital A C Camargo de São Paulo, no período de 05/2003 a 11/2007 (dados não publicados). Foram mapeadas o total de 13038 lesões melanocíticas (mèdia de 50 lesões por paciente) e, durante o acompanhamento, foram verificadas modificações dermatoscópicas em 289. Destas, 225 eram nevos melanocíticos comuns, 46 nevos atípicos, 13 lesões não névicas e 5 melanomas cutâneos. A incidência de melanoma na população estudada foi de 1,96 para cada 100 pacientes e nas lesões modificadas de 1,73%. Neste trabalho foi possível sugerir que a dermatoscopia digital é uma ferramenta útil no seguimento dos pacientes de alto risco para o desenvolvimento do melanoma cutâneo (dentre estes, os pacientes portadores de nevos atípicos), permitindo o diagnóstico precoce desta neoplasia, fundamental para a cura e aumento da sobrevida dos pacientes. Com base nos dados obtidos, neste mesmo serviço, foi elaborado um guia para o seguimento dos pacientes de alto risco de desenvolvimento do melanoma (Tabela 2).39

 

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Endereço para correspondência:
Gisele Gargantini Rezze
Rua Barata Ribeiro, 380 - Conj. 34 - Bela Vista
01308-000 São Paulo - SP
Tel./Fax: (11) 3120 5045
E-mail: ggrezze@hotmail.org.br

Recebido em 08.11.2009.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 17.06.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Oncologia Cutânea do Hospital A. C. Camargo - São Paulo (SP), Brasil.