Angioma em tufo e síndrome dolorosa miofascial

Resumos

Tufted angioma is a rare acquired vascular tumor. It is characterized by painful purplish macules that may progress to plaques containing angiomatous papules. The condition is benign; however, it often affects extensive areas of the skin, leading to functional disability of the affected limb if painful. The present report describes a case of a tufted angioma associated with myofascial pain syndrome in which the predisposing element was the presence of this tumor since childhood. Pain at the site of the lesion affected muscle use and led to the onset of the associated syndrome. Complete relief from symptoms was achieved by blocking the trigger points of the affected limb with anesthesia.

Local anesthesia; Hemangioma; Myofascial pain syndrome

CASO CLÍNICO

Angioma em tufo e síndrome dolorosa miofascial^*

Roberto Souto da Silva^I; Aline Lopes Bressan^II; Lívia Barbosa Nascimento^III; Bernard Kawa Kac^IV; Luna Azulay-Abulafia^V

^IMestrando em Medicina pela FCM-UERJ, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

^IIEspecialista em Clínica Médica; Graduada em Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIMestranda em Medicina pela UFF, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia

^IVPreceptor do curso de pós-graduação do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VPhD em Dermatologia, Professora Adjunta em Dermatologia da UERJ, Preceptora dos cursos de pós-graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ). Prof. da Universidade Gama Filho (UGF) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O Angioma em tufo é considerado um raro tumor vascular cutâneo adquirido. Caracteriza-se por máculas purpúrico-violáceas, dolorosas que podem evoluir para placas com pápulas angiomatosas. Tem natureza benigna, mas o envolvimento extenso é comum, gerando alteração funcional do membro afetado em caso de dor. Os autores relatam um caso de angioma em tufo associado à síndrome dolorosa miofascial, em que o elemento predisponente foi a presença deste tumor desde a infância. A dor local prejudicou a utilização da musculatura e possibilitou o surgimento da síndrome relatada. A realização de bloqueio anestésico de pontos-gatilhos no membro afetado, levou à melhora total dos sintomas.

Palavras-chave: Anestesia local; Hemangioma; Síndrome da dor miofascial

INTRODUÇÃO

O Angioma em tufo (AT) foi descrito, em 1949, por Nakagawa. Considerado um tumor vascular cutâneo adquirido raro, geralmente, ocorre antes dos cinco anos de idade.¹ Entretanto casos congênitos,^1,2 durante a adolescência, gravidez e em adultos foram descritos. Ocorre comumente no pescoço, parte superior do tórax e ombros, mas pode acometer parte proximal dos membros, face e couro cabeludo. Clinicamente apresenta máculas purpúrico-violáceas que podem evoluir para placas com pápulas angiomatosas sobrepostas. O AT, na maioria dos casos é doloroso, endurecido, não compressível; apresenta crescimento lento, e pode apresentar hipertricose e hiperidrose sobrejacente.³ Embora, de natureza benigna, o envolvimento extenso é comum, gerando aparência desfigurante e comprometimento funcional no caso de haver dor. A evolução natural é de um crescimento lento e progressivo com estabilização na maioria dos casos, podendo inclusive ocorrer involução espontânea.^4,5 Histopatologicamente apresenta vasos na derme superficial e profunda com padrão em bola de canhão (Figura 1).⁶ Diversos tratamentos já foram tentados, nenhum sendo considerado de primeira linha. Entre eles: a excisão cirúrgica, corticosteroide tópico e oral, interferon-alfa, pulseddye laser.

RELATO DO CASO

Jovem do sexo feminino, 20 anos com lesão eritemato-violácea no braço esquerdo (Figura 2), desde um ano de idade,⁷ com crescimento lento até os dez anos de idade (Figura 3). Apresenta como sintoma principal dor espontânea e à palpação, com piora nos últimos cinco anos, associado à disestesia no braço esquerdo. Acompanhou em outro serviço onde realizou biópsia (laudo histopatológico de AT). Foi tratada com clobetasol tópico e amitriptilina oral, porém sem melhora. Procurou o nosso ambulatório sendo prescrito capsaicina 0,025% tópica com melhora inicial. Apesar da resposta favorável, ocorreu recidiva da sin-tomatologia, sendo solicitado parecer para a Clínica da Dor. Nesse momento, foi feito diagnóstico de síndrome dolorosa miofascial (SDM), com inicio de amitriptilina, gabapentina e realização de bloqueio anestésico de pontos-gatilhos na região dorsal superior ipsilateral ao membro afetado. Após duas infiltrações houve desaparecimento da dor local. Antes da realização da terceira infiltração a paciente engravidou o que apesar de não contra-indicar a infiltração, impossibilitou tratamentos sistêmicos para o angioma.

DISCUSSÃO

A idade de aparecimento da lesão vascular na nossa paciente e a sua localização é compatível com os dados na literatura.^2,3 Com o passar dos anos a lesão foi aumentando de tamanho, porém na puberdade houve estabilização. Entretanto ocorreu intensificação da dor chegando a dificultar o movimento do membro acometido,⁸ que já apresentava uma leve hipotrofia. A terapêutica escolhida foi o uso tópico de capsaicina 0,025%. Apesar de uma melhora inicial, houve recidiva da dor, sendo encaminhada para a Clinica da Dor, que concluiu o diagnóstico de SDM.⁹ Esta caracterizase pela presença de dor regional, ou seja, acometendo apenas um membro ou uma parte do corpo sendo associada à presença de pontos-gatilho.¹⁰ O principal fator causador é o mau uso da musculatura, devido à falta de atividade física, traumas e compressões. Em nossa paciente, o elemento predisponente foi o AT desde a infância, que devido à dor local prejudicou a utilização da musculatura. A parte mais importante no processo diagnóstico é o exame físico, no qual o médico deve realizar a palpação cuidadosa da região dolorosa identificando os pontos-gatilho.^9,10 No tratamento, algumas etapas básicas devem ser seguidas: administração de medicamentos, terapia local e correção de fatores perpetuantes.¹¹ Em nossa paciente o difícil manejo do AT através de procedimentos ablativos,¹² além do impedimento do uso de interferon pela gravidez, impossibilitou a exclusão do fator perpetuante.^2,8 A estabilidade da lesão e o não acometimento de estruturas nobres permitem uma conduta expectante. Os medicamentos indicados incluem desde analgésicos até antidepressivos tricíclicos, conforme a gravidade.¹¹ As intervenções localizadas são mais eficientes para a desativação dos pontos-gatilho. Estas melhoram a função muscular, por meio de exercícios ou procedimentos diretamente sobre os pontos-gatilho, como infiltração de lidocaína. Em nossa paciente foi iniciado tratamento com antidepressivos triciclicos e realizado bloqueio anestésico, com melhora acentuada da dor e do movimento do membro afetado após duas aplicações. Em determinadas situações a exclusão do fator precipitante não é possível, sendo o alívio da dor a única forma de controle.⁹

No caso apresentado constatou-se a rara coexistência das duas condições: AT e SDM. O difícil diagnóstico dessa síndrome nos remete à grande importância da interconsulta com outra especialidade. Por ser o AT uma condição crônica em geral dolorosa, na maioria das vezes de início na infância, apesar da sua estabilização logo após a puberdade, ele possibilita o desenvolvimento de tal síndrome. O não acometimento de estruturas nobres e a dificuldade de tratamento definitivo permitem considerar a analgesia oral e localizada como uma excelente possibilidade terapêutica, como o realizado na nossa paciente, até o momento do início da gestação.

Recebido em 07.10.2009.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 11.05.2010.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  11 Maio 2010
• Recebido
  07 Out 2009