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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000100021 

CASO CLÍNICO

 

Infecções causadas por fungos demácios e suas correlações anátomo-clinicas*

 

 

Camila de Camargo HoffmannI; Itamara Pereira DanucalovII; Katia Sheylla Malta PurimIII; Flavio Queiroz-TellesIV

IFormada em Medicina pela Universidade Federal do Paraná - Médica - Curitiba (PR), Brasil
IIFormada em Medicina pela Universidade Federal do Paraná - Residente em Clínica Médica no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Curitiba (PR), Brasil
IIIDoutorado em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná - Médica do Ambulatório de Dermatologia Do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Curitiba (PR), Brasil
IVDoutorado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade de São Paulo - Professor adjunto da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal do Paraná - Curitiba (PR), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O gênero Exophiala é composto por fungos melanizados dimórficos, responsáveis por um espectro de doenças, incluindo feohifomicoses, micetomas, cromoblastomicoses e fungemia. A espécie E. jeanselmei é a predominante nestas infecções, seguida de E. dermatitidis. Este trabalho tem como objetivo relatar quatro casos e discutir aspectos clínicos, histológicos, micológicos e epidemiológicos para o seu diagnóstico.

Palavras-chave: Fungos; Cromoblastomicose; Exophiala


 

 

INTRODUÇÃO

Fungos demácios são encontrados na natureza e possuem como característica a presença de melanina, responsável pela pigmentação escurecida de seus esporos e conídios e que parece se comportar como um fator de virulência. Mais de cem espécies e sessenta gêneros destes fungos estão implicados em um amplo espectro de infecções humanas.1 As principais formas clínicas de apresentação das infecções por demácios incluem as feohifomicoses (cutânea, subcutânea e sistêmica), que acometem tanto indivíduos imunocompetentes como imunodeprimidos; cromoblastomicose, micetomas, sinusite e infecções da corrente sanguínea. Dentre essas, cromoblastomicose e micetomas são consideradas doenças ocupacionais2.

Estudos clinico-patológicos envolvendo fungos demácios são escassos na literatura. As recentes contribuições da biologia molecular revolucionaram a taxonomia destes agentes, implicando em revisão dos casos diagnosticados no passado e melhorando as perspectivas de diagnóstico no presente e no futuro.3

Os autores deste estudo apresentam quatro casos de infecções por espécies do gênero Exophiala, todos em agricultores procedentes do interior do estado do Paraná, abordando os diferentes aspectos clínicos, laboratoriais, terapêuticos e epidemiológicos destas infecções.

 

RELATOS DE CASOS

CASO 1 - Paciente masculino, 36 anos, branco, com lesão nódulo-cística, bem delimitada, sem sinais flogísticos, medindo 4,5 cm de diâmetro, em cavo do pé esquerdo iniciada há 6 meses, sem aparente relação com traumas. Há 4,5 anos foi submetido à transplante renal, atualmente usando prednisona - 15 mg /dia,ciclosporina - 350 mg/dia e azatioprina - 75 mg/dia. O aspirado da lesão de coloração achocolatada apresentou ao exame direto elementos fúngicos pigmentados: hifas septadas,catenuladas e elementos vesiculares.

Foi submetido à excisão cirúrgica desta lesão cistica, uniloculada, de parede espessa e fibrótica recebendo enxertia de pele no local. O cultivo da secreção originou colônias demácias identificadas como Exophiala jeanselmei variedade jeanselmei. O estudo em microscopia eletrônica de transmissão revelou a presença de grande quantidade de hifas em diferentes estágios de digestão por polimorfonucleares. O estudo do fungo em microscopia eletrônica de varredura revelou conidiogêse anelídica característica do gênero Exophiala (figura 1). Evoluiu sem recidiva da lesão.

 

 

CASO 2 - Paciente masculino, 38 anos, branco, apresentando uma placa eritêmato-descamativa e lesões cicatriciais em nádegas com início há 15 anos, queixando-se de prurido e dor local (figura 2). Durante dois anos foi submetido à dois cursos de tratamento com anfotericina B, obtendo resposta parcial. O exame histopatológico demonstrou células muriformes e microabscessos (figura 3). Na cultura da lesão houve crescimento de Exophiala jeanselmei. Foi proposto tratamento com itraconazol 400 mg/dia, porém houve perda de seguimento do paciente.

 

 

 

 

CASO 3 - Paciente masculino, 59 anos, branco, apresentando placa eritêmato-descamativa de bordos circinados e lesões cicatriciais no terço inferior da perna e pé esquerdos há 10 anos, com prurido e dor local. A lesão iniciou em panturrilha após trauma com fratura. A biópsia da pele revelou células muriformes e reação granulomatosa, na cultura do tecido houve crescimento de Exophiala sp. O paciente foi tratado com itraconazol 400 mg/ dia por 14 meses, obtendo cura clínica e micológica.

CASO 4 - Paciente masculino, 49 anos, negro, apresentando pé esquerdo edemato-fistuloso com drenagem de grãos negros e secreção serosanguinolenta (figura 4). Queixava de prurido e dor articular à deambulação. O quadro teve início há 33 anos em pododáctilo após trauma transcutâneo na lavoura. Durante vinte anos foi tratado com sulfonamidas, penicilina e cetoconazol sem resposta. Avaliações radiológicas e funcionais demonstraram perda de mobilidade do pé, lesões ósseas e articulares se extendendo à diáfise tibial. O paciente foi submetido à amputação da perna seguida de 1 grama de anfotericina B endovenosa. O exame anátomo-patológico revelou um pé edemaciado e distorcido com múltiplas fístulas comunicantes com tecidos profundos, atingindo os ossos. A histopatologia demonstrou grânulos compostos de agregados marrons de células intumescidas e raras hifas, com 80 µm, sem substância intercelular. Ao redor dos grãos havia tecido granulomatoso com histiócitos multinucleados e exsudato neutrofílico (figura 5). À microscopia direta os grãos apresentavam textura lisa com características semelhantes ao material fixado. No Agar Dextrose Sabouraud os grãos coletados da peça cirúrgica deram crescimento à colônias negras, que mais tarde ficaram cobertas de micélio acinzentado. O fungo foi identificado como Exophiala jeanselmei.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

As infecções pelos fungos demácios possuem uma grande variedade de manifestações clínicas, representadas na pele por quadros de feohifomicose, cromoblastomicose e micetoma eumicótico. Podem ocorrer doenças alérgicas, como a sinusite fúngica, além de pneumonia e abscesso pulmonar.1 Nos pacientes imunocomprometidos, principalmente com imunodeficiência celular, a doença tende a ser sistêmica.2

O gênero Exophiala é composto de fungos dimórficos. As colônias são leveduriformes, de tom marrom ou negro, com aspecto seco4. À microscopia óptica observam-se células leveduriformes escuras, hifas septadas e ramificadas ou hifas formadas por cadeias de células esféricas (hifas moniliformes ou muriformes) com abundantes gemas e conidiogênese anelídica, unicelulares, raramente septadas, hialinas ou escuras.5

Os casos relatados são doenças fúngicas de caráter crônico, evolução e período de incubação prolongados, acometendo homens na faixa etária mais prevalente, por volta dos 30 a 50 anos7. Eram trabalhadores rurais que apresentaram contato de risco para a inoculação traumática destes fungos. A condição de imunosupressão verificada em um deles favorece a infecção fúngica e está aumentando em sua incidência devido à maior população de pacientes com deficiência imunológica secundária.2 Estes dados epidemiológicos são concordantes com a literatura. Em nossos pacientes a apresentação clínica da doença foi clássica, uma lesão nódulo-cística sem sinais flogísticos na feohifomicose 5 (caso 1), placas na cromoblastomicose 6 (casos 2 e 3) e fístulas com drenagem de grãos no eumicetoma (caso 4). 8

O caso 1 mostra um indivíduo pós-transplante renal utilizando drogas imunossupressoras, que desenvolveu feohifomicose. Sabbaga et al descreve quatro pacientes pós-transplante renal com feohifomicose por Exophiala jeanselmei que tiveram bons resultados após excisão cirúrgica, mesmo tratamento de nosso paciente.9 Silva et al apresenta um caso semelhante também por E. jeanselmei em um paciente pós-transplante cardíaco, com desfecho similar.10

Os casos 2 e 3 retratam os clássicos pacientes acometidos pela cromoblastomicose, trabalhadores rurais, apresentando lesões crônicas em região de membros11, com reconhecimento de trauma prévio em um dos casos.12

O caso 4 é característico do eumicetoma, um paciente do interior que após trauma transcutâneo apresenta formação de fístulas com drenagem de grãos. O acometimento ósseo demonstra uma doença avançada, refratária à terapêutica inadequada utilizada por vinte anos, com evolução para a amputação do membro. 8

O diagnóstico definitivo das doenças causadas por qualquer uma das espécies de fungos cutâneos e subcutâneos deve ser feito através da cultura do material biopsiado.1 Nestes procedimentos, realizados em nossos pacientes, o diagnóstico foi confirmado com o desenvolvimento de fungo do gênero Exophiala. Este microorganismo, geralmente de baixa virulência, apresenta importância clínica quando o hospedeiro é exposto ao seu fator de risco; nos casos descritos, a inoculação e a imunossupressão. Três pacientes obtiveram resultados de cultura com Exophiala jeanselmei, enquanto o quarto com Exophiala sp, coincidindo com a literatura, que cita Exophiala jeanselmei como espécie predominante, seguido por E. dermatitidis.5

Nas quatro situações descritas, o tratamento utilizado foi condizente com outros autores. Na feohifomicose, a excisão cirúrgica é o procedimento mais freqüente e foi realizado com sucesso, sem evidências de recidiva da lesão.6 Na cromoblastomicose, o paciente do caso 3 foi tratado com itraconazol, droga do grupo dosazólicos que in vitro tem boa atividade contra os demácios 1 sendo uma das drogas de escolha no tratamento deste tipo de infecção. O paciente portador de micetoma foi submetido à amputação do membro inferior esquerdo devido à refratariedade do caso às medicações utilizadas, fato este comum nos micetomas.

A análise conjunta destes casos nos mostra que o aspecto clínico das infecções por demácios, em especial o gênero Exophiala, é amplo e requer diferentes condutas. Os membros deste gênero apresentam in vitro um alto grau de plasticidade fenotípica; na maioria das vezes o diagnóstico é exclusivamente histopatológico, pois raramente se cultiva o fragmento de tecido de lesões dérmicas.

O diagnóstico precoce é primordial, apesar da cronicidade e longa evolução destas doenças. Seu caráter infiltrativo é capaz de levar à seqüelas e amputações. Ainda não existe consenso quanto ao tratamento das doenças fúngicas subcutâneas e existem poucos ensaios clínicos comparando as diferentes drogas. Por outro lado, pesquisas apontam praticidade no teste de susceptibilidade in vitro de cada agente causal com determinadas drogas, 13 o que proporcionaria um tratamento mais direcionado e eficaz.

• Cabe ressaltar que medidas educativas em saúde são importantes para minimizar os danos e agravos destas infecções.

 

REFERÊNCIAS

1. Revankar SG. Dematiaceous fungi. Mycoses. 2007; 50:91-101.         [ Links ]

2. Silveira F, Nucci M. Emergence of Black moulds in fungal disease: epidemiology and therapy. Curr Opin Infect Dis. 2001; 14(6):679-84.         [ Links ]

3. Zeng JS, Sutton DA, Fothergill AW, Rinaldi MG, Harrak MJ, de Hoog GS. Spectrum of clinically relevant Exophiala species in the united states. J Clin Microbiol. 2007; 45(11):3713-20.         [ Links ]

4. Ajello, L. The Black yeast as disease agents: historical perspective. Pan Am Health Organ Science Publ 1978; 356: 9-19.         [ Links ]

5. Garcia-Martos P, Márquez A Gene J. Infecciones humanas por levaduras negras Del gênero Exophiala. Rev Iberoam Micol. 2002; 19:72-79.         [ Links ]

6. Pang KR, Wu JJ, Huang DB, Tyring SK. Subcutaneous fungal infections. Dermatologic Therapy. 2004; 17: 523-31.         [ Links ]

7. Rossetto AL, Dellatorre G, Pérsio RA, Romeiro JC, Cruz RC, Subcutaneous phaeohyphomycosis on the scrotum caused by Exophiala jeanselmei: case report. An Bras Dermatol. 2010; 85:517-20.         [ Links ]

8. Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona M.C. Mycetoma. Clin Dermatol. 2007; 25:195-202.         [ Links ]

9. Sabbaga E, Tedesco-Marchesi LM, Lacaz CS, Cucê LC, Salebian A, Iieins-Vaccari EM et al. Feohifomicose subcutânea por Exophiala jeanselmei. Registro de três casos em transplantados renais. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1994; 36 (2):175-83.         [ Links ]

10. Silva Mdo R, Fernandes Ode F, Costa CR, Chaul a, Morgado Lf, Fleury-Junior Lf, et al. Subcutaneous phaeohyphomycosis by Exophiala jeanselmei in a cardiac transplant recipient. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.2005;47(1):55-7.         [ Links ]

11. Queiroz-Telles F, Esterre P, Perez-Blanco M, Vitale RG, Salgado CG, Bonifaz A. Chromoblastomycosis: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Med Mycol. 2009; 47(1):3-15.         [ Links ]

12. Queiroz-Telles F, McGinnis MR, Salkin I, Graybill jr et al. Subcutaneous mycoses. Infect Dis Clin N Am. 2003; 17:59-85.         [ Links ]

13. Vivas JRC, Torres-Rodríguez JÁ. Sensibilidad de hongos miceliares dematiáceos a diez antifúngicos empleando um método de difusión em Agar. Rev Iberoam Micol. 2001; 18:113-17.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Flavio de Queiroz-Telles Filho
Av. General Carneiro, 181, Alto da Glória
80060-900, Curitiba, PR, Brasil
e-mail: camiladech@yahoo.com.br

Recebido em 15.09.2009.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 21.12.10.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Infectologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.