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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000100029 

QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

 

Caso para diagnóstico

 

 

Nilton Di ChiacchioI; Susana Lu Chen WuII; Felipe Kezan GabrielIII; Diego Leonardo BetIV; Nilton Gioia Di ChiacchioIV

IDoutor em dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); chefe da Clínica de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP) - São Paulo (SP), Brasil
IIMédica assistente da Clínica de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil
IIIMédico residente da Clínica de Dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil
IVResidentes da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Taubaté - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Pacientes com ferimentos penetrantes plantares com presença de corpo estranho são atendidos em serviços de emergência, clínicas ortopédicas e dermatológicas. As características clínicas dessas lesões são pouco citadas em periódicos e livros textos dermatológicos. Relatamos um caso de corpo estranho plantar em que a história clínica e o exame dermatológico foram decisivos para o diagnóstico.

Palavras-chave: Corpos estranhos; Fístula cutânea; Técnicas de diagnóstico por cirurgia


 

 

HISTÓRIA DA DOENÇA

Paciente do sexo masculino, de 65 anos, negro, natural e procedente de São Paulo, com queixa de ferida no pé esquerdo há um ano, após ter pisado em um pedaço de ferro. Foi tratado com antibioticoterapia sistêmica (azitromicina), com melhora do quadro. Após seis meses, notou a presença de nódulo doloroso no local da cicatriz com drenagem de secreção ora amarelada, ora purulenta. Durante oito meses, além da investigação diagnóstica, foi medicado com antibióticos e anti-inflamatórios não hormonais com períodos de melhora e piora. O paciente tinha história pessoal de hipertensão arterial sistêmica tratada irregularmente e alcoolismo crônico.

Ao exame dermatológico notava-se a presença de fístula supurativa com borda hiperqueratósica, de aproximadamente 2 cm de diâmetro, em cavo plantar esquerdo. Ao redor da lesão observavam-se máculas acastanhadas com tamanhos variáveis e limites imprecisos (Figura 1).

 

 

O exame micológico direto e a cultura para fungos resultaram negativos.

A ultrassonografia demonstrou imagem nodular de paredes cálcicas de 0,9 cm de diâmetro, distando 1 cm da pele, em arco plantar, e outra área nodular hipoecoica de contornos bosselados, medindo 2,3 x 2,5 x 2,4 cm, na altura do quarto metatarso, que invadiam planos musculares (Figura 2). A tomografia computadorizada evidenciou imagem nodular hiperdensa, heterogênea, irregular, próxima à cabeça do segundo metatarso, sem alterações periostais, de provável natureza cartilaginosa. Na ressonância magnética observou-se aspecto compatível com processo inflamatório crônico associado a focos de inflamação/infecção de origem fúngica, além de pequenas imagens de limites parcialmente nítidos, podendo estar relacionadas a áreas de edema.

 

 

O exame anatomopatológico demonstrou processo inflamatório crônico, supurativo, ulcerado e com intensa fibrose. As pesquisas de fungos e BAAR resultaram negativas.

Diante desses resultados e após atenta observação da lesão dermatológica (fístula com bordas hiperqueratósicas), sugeriu-se a hipótese de corpo estranho e procedeu-se a cirurgia exploratória. Após a incisão, seguiu-se o trajeto fistuloso até o encontro de um fragmento de coloração enegrecida, identificado como um pedaço de borracha (Figura 3). Após questionamento, o paciente referiu o uso de sandália "havaiana" preta no momento do acidente, confirmando as características do fragmento retirado.

 

 

COMENTÁRIOS

Casos de ferimentos penetrantes com presença de corpo estranho nos pés são atendidos em serviços de emergência, clínicas ortopédicas e dermatológicas.1 As lesões dermatológicas resultantes de corpo estranho plantar, apesar das características frequentes e repetitivas, são pouco citadas em periódicos ou textos dermatológicos, dificultando o diagnóstico. Encontramos apenas um relato de caso de corpo estranho na dobra ungueal posterior, resultante de resina após enxerto ósseo, em que o autor descreve a lesão como uma fístula supurativa com sinais flogísticos.2 O diagnóstico diferencial deve ser feito com tumores ósseos e de partes moles dos pés,3 miíase furunculoide,4 melanoma acral lentiginoso5 e micoses profundas.6

Exame micológico direto, cultura para fungos e exame histopatológico ajudam a diferenciar esses casos das infecções fúngicas e das neoplasias. Apesar da possibilidade de isolamento de fungos oportunistas, estes desaparecem após a remoção do corpo estranho.6

A ultrassonografia é o método de imagem mais útil no diagnóstico quando comparada com o raio X, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética.7

Algumas complicações devidas à demora no diagnóstico e no tratamento do corpo estranho podem ser observadas, tais como: lesões de fáscia plantar,8 celulite superficial, osteomielite, artrite séptica9 e infecções secundárias.10

A remoção cirúrgica do corpo estranho é mandatória para que a melhora clínica seja observada.11

 

REFERÊNCIAS

1. Vollman D, Smith GA. Epidemiology of lawn-mower-related injuries to children in the United States, 1990-2004.Pediatrics.2006;118: 273-8.         [ Links ]

2. Vidal S, Barcala L, Barberán J, Heras JA, Tovar JA, Baran R. A suppurating fistula from a cement foreign bodypresenting as a tumour of the nail. Acta Derm Venereol. 2000;80:313-4.         [ Links ]

3. Brodsky JW; Toppins AC; Silverman JB. Between a rock and a hard place: a case of petrous foreign body simu-lating an intra-osseous tumor. Foot Ankle Int. 2006;27:993-7.         [ Links ]

4. Adams DW; Cooney RT. Excision of a Dermatobia hominis larva from the heel of a South American traveler: a casereport. J Foot Ankle Surg. 2004; 43:260-2.         [ Links ]

5. Soon SL, Solomon AR, Papadopoulos D, Murray DR, McAlpine B, Washington CV. Acral lentiginous melanoma mimickingbenign disease: the Emory experience. J Am Acad Dermatol. 2003;48:183-8.         [ Links ]

6. Heins Vaccari EM, Lacaz CS, Rodrigues EG. Forma micetomatóide de infecçäo por Scedosporium apiospermum: registro de um caso. An Bras Dermatol. 1990;65:193-5.         [ Links ]

7. Horton LK, Jacobson JA, Powell A, Fessell DP, Hayes CW. Sonography and Radiography of Soft-Tissue ForeignBodies. AJR. 2001; 176: 1155-9.         [ Links ]

8. Jeswani T, Morlese J, McNally EG. Getting to the heel of the problem: plantar fascia lesions. Clin Radiol.2009;64:931-9.         [ Links ]

9. Eidelman M, Bialik V, Miller Y, Kassis I. Plantar puncture wounds in children: analysis of 80 hospitalized patientsand late sequelae. Isr Med Assoc J. 2003;5:268-71.         [ Links ]

10. Joseph WS, Le Frock JL. Infections complicating puncture wounds of the foot. J Foot Surg. 1987; 26(1 Suppl): S30-3.         [ Links ]

11. Sharma S, Azzopardi T. A Simple Surgical Technique for Removal of Radio-Opaque Foreign Objects From thePlantar Surface of the Foot. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88:76.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Nilton Di Chiacchio
Rua Dr. Cesar, 62, conj. 35, Santana
CEP 02013-000 São Paulo (SP)
E-mail: ndichia@terra.com.br

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 15.12.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.