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Anais Brasileiros de Dermatologia

versão impressa ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000200009 

INVESTIGAÇÃO

 

Síndrome de Sweet: estudo de 23 casos*

 

 

Adma Silva de Lima WojcikI; Fátima Satomi NishimoriII; Jesus Rodriguez SantamaríaIII

IMédica; residente em Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil
IIAcadêmica do 12º período do curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil
IIIProfessor-assistente de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR); chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A síndrome de Sweet (SS) é uma doença rara, caracterizada por lesões cutâneas eritematovioláceas dolorosas, febre, leucocitose com neutrofilia e derme com infiltrado inflamatório neutrofílico denso à histologia. Apresenta excelente resposta à corticoterapia.
OBJETIVOS: Avaliar os casos de SS em hospital universitário, identificando as características clínicas, laboratoriais e epidemiológicas e compará-las com os dados da literatura.
MÉTODOS: Realizou-se estudo epidemiológico, retrospectivo, mediante revisão de prontuários. Identificaram-se 23 pacientes que preencheram os critérios diagnósticos para a doença no período de março de 1995 a julho de 2009. Coletaram-se dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes, tais como: localização das lesões, presença de manifestações cutâneas e extracutâneas, condições associadas à SS e alguns dados laboratoriais, como con tagem de leucócitos e velocidade de hemossedimentação (VHS).
RESULTADOS: As idades variaram entre 2 e 75 anos. Houve predomínio do sexo feminino. As lesões acometeram, preferencialmente, tronco e membros superiores. Febre foi a manifestação sistêmica mais comum, seguida por artralgias e mialgia, conjuntivite e artrite. Os fatores desencadeantes mais comumente detectados foram infecções de vias aéreas. Neoplasias associadas ocorreram em 30% dos pacientes, principalmente hematológicas.
CONCLUSÕES: Os dados clínicos e epidemiológicos encontrados no presente estudo são, em sua maior parte, similares aos já disponíveis na literatura. Devido à alta prevalência de doenças malignas na SS é importante diagnosticá-la, realizar investigação sistêmica adequada e manter seguimento dos pacientes.

Palavras-chave: Epidemiologia; Neutrófilos; Síndrome de Sweet


 

 

INTRODUÇÃO

A síndrome de Sweet (SS) é uma dermatose neutrofílica, aguda, febril, descrita, primeiramente, por Robert Douglas Sweet, em 1964.1 Sweet relatou os casos de oito mulheres atendidas no Hospital Geral de Plymouth de 1949 a 1964, descrevendo as quatro manifestações cardinais da doença: febre, leucocitose com predomínio polimorfonuclear, placas elevadas e dolorosas em extremidades, face e pescoço e, histologicamente, um denso infiltrado dérmico com neutrófilos maduros.1 Whittle et al. e Crow et al., posteriormente, foram os primeiros a usar o termo "síndrome de Sweet" como título de seus artigos.2

Dependendo da sua associação com outras doenças, a SS pode ser dividida em três grupos: clássica ou idiopática, associada a doenças malignas e induzida por drogas.3,4 Sua distribuição é universal e não há predileção racial.2,3,4 As mulheres são mais comumente afetadas e, em particular, parecem ser mais acometidas pelas formas idiopática ou induzida por drogas.4 A doença pode aparecer em qualquer idade, mas o pico de incidência costuma ser da quarta à sétima décadas de vida.2,5 Há poucos relatos de crianças com SS, entre os quais os mais precoces são de crianças com 10-15 dias de vida. As incidências em mulheres em relação aos homens variam de 2,3 a 3,7M:1H na forma clássica.2

Clinicamente, a SS apresenta-se de forma aguda acompanhada por febre, mal-estar geral e cefaleia.3,4,6 Na pele, caracteristicamente, surgem múltiplas placas eritematosas e/ou violáceas, bem demarcadas e frequentemente dolorosas. A superfície dessas placas pode adquirir aparência vesicular/transparente devido ao acentuado edema da derme superior (Figuras 1 e 2).3,7Com a evolução da lesão, pode ocorrer um clareamento central, dando à lesão um padrão anular semelhante ao eritema multiforme.2,3,6 Os locais mais acometidos são face, pescoço, tórax, dorso e extremidades superiores.2-5,7

 

 

 

 

Histologicamente, a doença distingue-se pela presença de um denso infiltrado inflamatório dérmico, com predomínio de neutrófilos, associado a edema subepidérmico de intensidade variável e poeira nuclear (Figuras 3 e 4). Apesar de os critérios para definição da doença incluírem a ausência de vasculite leucocitoclástica, há relatos de SS associada a vasculite.5

 

 

 

 

Muitas vezes, a síndrome pode ser precedida por uma infecção (de vias aéreas superiores, mais comum, ou do trato gastrointestinal) ou, ainda, estar associada a doença inflamatória intestinal ou gestação.3,4,6-8 Já foi descrita a associação da SS com o fenômeno de patergia, uma hipersensibilidade cutânea mais comum na doença de Behçet e no pioderma gangrenoso.2,3

As manifestações extracutâneas incluem sintomas constitucionais como febre, mal-estar geral, dor difusa, artralgia e mialgia. No entanto, a dermatose neutrofílica pode atingir qualquer órgão, havendo casos descritos de envolvimento oral, intestinal, pulmonar, renal, cardíaco, vascular, hepático, esplênico, pancreático, ósseo, muscular, articular, linfonodal, ocular e até mesmo do sistema nervo central (SNC).2-4,6,9-11

Em 21% dos pacientes com SS existe associação com doenças malignas, geralmente uma desordem hematológica.12 A neoplasia mais comumente ligada à SS é a leucemia mieloide aguda (LMA). Há relatos, também, de associação com tumores sólidos.2,3 Buck et al. encontraram prevalências semelhantes de SS em pacientes com LMA e síndromes mielodisplásicas.12 A SS pode preceder a doença de base ou ocorrer concomitantemente e, de acordo com alguns autores, é fator de mau prognóstico.2,4

Há relatos de SS como um efeito colateral do uso de drogas, como o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), ácido transretinoico, sulfametoxazol-trimetoprim, radiocontraste, dipirona, minociclina, quinolonas, carbamazepina, anticoncepcionais, diclofenaco, diazepam, entre outros.3,4,7,13-15

Quanto à epidemiologia, Cohen et al. apontaram uma prevalência da forma paraneoplásica em homens e mulheres na proporção de 1:1, diferentemente do que ocorre na forma clássica; assim, os homens, quando acometidos, correm maior risco de apresentar uma neoplasia associada.2,3

Os critérios diagnósticos para a SS foram propostos por Su e Liu em 1986 e modificados por von den Driesch em 1994.2 A doença é definida pela presença dos dois critérios maiores - início abrupto de nódulos ou placas eritematosas e dolorosas associado a evidência histopatológica de denso infiltrado neutrofílico na derme sem vasculite leucocitoclástica - e de pelos menos dois critérios menores dentre os seguintes: febre acima de 38ºC; infecção do trato respiratório ou do trato gastrointestinal anterior ao quadro ou associação com vacinação, doença inflamatória, neoplasias ou gestação; presença dos seguintes achados laboratoriais (três dos quatro): velocidade de hemossedimentação (VHS) acima de 20mm; proteína C reativa positiva; contagem de leucócitos acima de 8.000; mais de 70% de neutrófilos no hemograma e excelente resposta ao tratamento com corticoides ou iodeto de potássio.

A corticoterapia sistêmica é considerada o tratamento padrão-ouro para a SS: prednisona ou prednisolona na dose inicial de 0,5-1,5mg/kg/dia, com redução gradual em duas a quatro semanas. A resposta é excelente, com rápida remissão tanto dos sintomas cutâneos como dos extracutâneos. Outras opções, consideradas como primeira linha por alguns autores, são o iodeto de potássio e a colchicina. As lesões localizadas podem ser manejadas com corticoides tópicos de alta potência ou intralesionais.2,3,4,7 Nos casos de associação com doenças malignas ou SS induzida por drogas, o tratamento da enfermidade de base e a descontinuação do medicamento, respectivamente, estão relacionados à melhora.2,3,7

Sem tratamento, as lesões da SS costumam persistir por vários meses; algumas, porém, podem ter resolução espontânea. A doença caracteriza-se por recorrências frequentes, que ocorrem tanto nos pacientes tratados como nos que tiveram remissão espontânea.2,3,7 Em pacientes com SS associada a doenças malignas, as recidivas são mais comuns e podem ser um sinal inicial de recorrência da enfermidade de base.3,7

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se um estudo observacional, retrospectivo, fundamentado em análise de prontuários de 23 pacientes diagnosticados com SS (segundo os critérios de Su e Liu modificados) que foram atendidos no Hospital de Clínicas de Curitiba, no período de março de 1995 a julho de 2009. Dez já haviam sido publicados previamente 16. Procedeu-se à coleta de dados clínicos e epidemiológicos desses pacientes, tais como: localização das lesões, presença de manifestações cutâneas e extracutâneas, condições associadas à SS e alguns dados laboratoriais, como contagem de leucócitos e VHS.

 

RESULTADOS

Os dados dos pacientes são encontrados na tabela 1. Dos que foram incluídos neste estudo, aproximadamente 74% eram do sexo feminino (17 mulheres e seis homens) (Gráfico 1). As idades variaram entre dois e 75 anos, com média de 44,5 anos. Excluindo-se os casos pediátricos, a média de idade sobe para 48,57 anos. Apenas duas crianças apresentaram a doença no período de seguimento, totalizando 8% da amostra.

 

 

Os locais mais acometidos foram, em ordem decrescente: membros superiores (78%), membros inferiores e tronco (52%), face (21,7%) e pescoço (17%) (Gráfico 2).

 

 

A manifestação sistêmica mais comum foi a febre (65% dos casos), seguida por artralgias e mialgia (17%), conjuntivite (13%) e artrite (8,6%) (Gráfico 3).

 

 

Dos pacientes cujos dados se encontravam disponíveis, 80% apresentavam contagem de leucócitos acima de 8.000 células/mm3 e 66%, acima de 10.000 leucócitos/mm3. Neutrofilia foi observada em 70% deles (mais de 70% de neutrófilos no hemograma). A contagem de leucócitos variou de 42.000 leucócitos/mm3 a menos de 900 leucócitos/mm3. O VHS estava acima de 20mm em 94,7% dos 19 pacientes analisados e seu valor médio foi de 65mm (Gráfico 4).

 

 

No estudo das causas associadas (Gráfico 5), 43% dos pacientes apresentaram doenças infecciosas ou inflamatórias relacionadas, mais comumente infecções de vias aéreas (60% dos casos). Dentre as condições inflamatórias encontradas em associação com a doença, nesta amostra, podem-se destacar a retocolite ulcerativa, o eritema nodoso e o lúpus eritematoso sistêmico como os mais comumente relatados. Em seguida vieram as neoplasias (30%), das quais 70% eram de origem hematológica, sendo a leucemia mieloide crônica (LMC) a mais prevalente.

 

 

DISCUSSÃO

A maior parte dos trabalhos nacionais a respeito da SS são relatos de casos. Há poucos estudos sobre as características clínicas e epidemiológicas da SS no Brasil e sobre estarem elas de acordo (ou não) com os dados da literatura mundial.

Neste estudo, a média de idade dos pacientes acometidos foi condizente com a encontrada na literatura, com acometimento preferencial da quarta à sétima décadas de vida.2,5 Apenas dois pacientes estavam na faixa etária pediátrica, o que confirma a raridade da doença em crianças; nesta amostra, o total de crianças correspondeu a 8% dos doentes.

Quanto ao sexo dos pacientes acometidos, assim como na literatura, observou-se uma incidência maior entre as mulheres (que representaram 73,9% do total). O local de aparecimento das lesões também está de acordo com outros estudos, tendo ocorrido, preferencialmente, nos membros superiores. O percentual de pacientes que apresentou lesões no tronco foi maior do que o encontrado em alguns outros trabalhos.3 O acometimento da face e do pescoço foram detectados com menor freqüência em relação a outros estudos.

A febre foi a principal manifestação sistêmica, como relatam outros trabalhos. A mialgia e a artralgia, outros sintomas frequentes, ocorreram em 17% dos casos. Já os sintomas oculares, que podem ocorrer em 30% a 75% dos pacientes com SS,11 apareceram em apenas três deles (13%), tendo dois apresentado conjuntivite e o outro, um borramento visual com edema palpebral e hiperemia de escleras. Apesar de as estatísticas não corresponderem exatamente às encontradas em diversos estudos, os sintomas apresentados pelos pacientes desta pesquisa estão entre os mais comumente descritos em associação com a doença.

A infecção de vias aéreas, tanto superiores quanto inferiores, foi a condição associada mais prevalente aqui, concordando com a literatura. Um paciente tinha diagnóstico de retocolite ulcerativa. As doenças inflamatórias intestinais são comumente relacionadas à SS, perdendo, apenas, para as infecções e neoplasias. Sete (30%) dos 23 pacientes apresentaram uma malignidade associada à SS, sendo a leucemia mieloide crônica a mais prevalente (8% do total). A leucemia mieloide aguda, que, na literatura, é citada como a forma de neoplasia mais comum nos portadores da SS, ocorreu em apenas um dos casos deste estudo. Outras neoplasias apresentadas foram tricoleucemia, carcinoma papilífero de tireoide e câncer de mama.

Entre as alterações laboratoriais, uma leucocitose com neutrofilia e elevação da VHS são os achados mais consistentes.3,7 Leucocitose, neutrofilia e aumento das provas de atividade inflamatória foram bastante observados neste estudo, o que está de acordo com a literatura.

 

CONCLUSÃO

A maior parte dos dados encontrados neste trabalho pode ser correlacionada com dados da literatura mundial. A prevalência em mulheres, a faixa etária, os achados laboratoriais, a predominância de febre como manifestação sistêmica mais comum, a associação com doenças de vias aéreas são achados condizentes com os encontrados na literatura anglosaxônica. A prevalência de SS associada a neoplasias foi maior neste grupo de pacientes quando comparado a dados relatados em outros estudos, que giram ao redor dos 20%. A LMC foi relatada com mais freqüência, o que difere da literatura que aponta a LMA como doença mais comumente associada. O serviço no qual este estudo foi realizado encontra-se em um hospital de referência para enfermidades hematológicas, o que pode ter contribuído para justificar esses números. Em estudo anterior desse mesmo serviço,16 encontrou-se maior número de casos de SS associada a malignidades; no presente estudo, a proporção de pacientes com a forma clássica ou idiopática ultrapassou os casos de SS associada a malignidades.

É importante que os médicos em geral e os dermatologistas em particular saibam diagnosticar a SS. Devido à alta associação da síndrome com doenças malignas, é preciso que estas sejam descartadas e se faça acompanhamento dos doentes.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Guilherme Ribas Taques pelas fotos e descrição da histopatologia.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Serviço de Dermatologia - SAM 4
Rua General Carneiro, 181 - Centro
80060-150 Curitiba - PR, Brasil
Tel.: 41 3360-7899
E-mail: dermatologia@ufpr.br, adma_lima@ibest.com.br

Recebido em 16.06.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.07.10.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba (PR), Brasil.