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Anais Brasileiros de Dermatologia

versão impressa ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000200023 

CASO CLÍNICO

 

Penfigoide bolhoso no adulto mais jovem: relato de três casos*

 

 

Roberta Richter ZanellaI; Tamar Alencar XavierI; Antônio José TebcheraniII; Valéria AokiIII; Ana Paula Galli SanchezIV

IPós-graduação - Médica Especializanda em Dermatologia do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos - Guarulhos (SP), Brasil
IIMestre em Anatomia Patológica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Médico Patologista do Serviço de Dermatologia do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos - Guarulhos (SP), Brasil
IIIDoutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - Professora Doutora do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC - FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil
IVMestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - Médica Assistente do Serviço de Dermatologia do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos - Guarulhos (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O penfigoide bolhoso é uma dermatose bolhosa autoimune subepidérmica, mais comumente observada na população idosa (acima dos 70 anos). Autoanticorpos são formados contra antígenos específicos da zona de membrana basal: BP180 e BP230 (proteínas do hemidesmossomo). Apresentamos três casos de penfigoide bolhoso, em adultos com menos de 50 anos de idade, destacan do as peculiaridades clínicas na faixa etária mais jovem.

Palavras-chave: Adulto jovem; Dermatopatias vesiculobolhosas; Penfigoide bolhoso


 

 

INTRODUÇÃO

O penfigoide bolhoso (PB) é dermatose autoimune subepidérmica, acometendo, geralmente, idosos, com mais de 70 anos, sem predileção étnica, racial ou sexual.1, 2, 3 As lesões ocorrem, sobretudo, nas grandes dobras e abdome, podendo surgir inicialmente lesões urticadas e pruriginosas e, posteriormente, as bolhas. Estas se localizam sobre a pele, aparentemente, sã, eritematosa ou eritematoedematosa. São tensas e de conteúdo serohemorrágico. O acometimento das mucosas ocorre em 10 a 35% dos casos. 2, 3

São descritas as seguintes variantes clínicas: clássica (acima descrita), localizada, nodular, vegetante, erosiva, eritrodérmica, juvenil e induzida por medicamentos. 1, 2, 3

Os casos relatados de PB, em doentes com menos de 60 anos, são raros. 1, 4 Relatamos três casos de PB no adulto, com menos de 50 anos, com características e evolução clínicas distintas.

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Doente feminina, 37 anos, parda. Apresentando, há vinte dias, prurido associado ao aparecimento de bolhas e lesões urticadas. As bolhas, de conteúdo seroso, localizavam-se sobre pele, aparentemente, sã ou eritematosa no pescoço, tronco e membros, com predileção pelas grandes dobras (Figura 1). Nas mucosas, não havia lesões, nem comprometimento do estado geral. A paciente negava uso de medicação. Hemograma com eosinofilia de 64% e IgE elevada. O exame anatomopatológico (AP) de lesão bolhosa revelou clivagem subepidérmica, com infiltrado inflamatório misto (polimorfonucleares e linfócitos) (Figura 2). Na imunofluorescência direta (IFD) da pele perilesional, havia depósito de C3 linear, contínuo e intenso na zona de membrana basal (ZMB) (Figura 3). Diante do diagnóstico de PB, foi iniciado tratamento com dapsona (100mg/dia) e prednisona (0,5mg/Kg), ocorrendo resolução do quadro cutâneo em três semanas.

 

 

 

 

 

 

Caso 2

Doente feminina, 49 anos, branca. Há sessenta dias, referia-se a um intenso prurido e, há quinze dias, o aparecimento de placas eritematosas disseminadas, com posterior evolução para bolhas grandes, tensas, de conteúdo sero-hemorrágico, sobre base eritematosa, na cabeça, pescoço, tronco e membros (Figuras 4 e 5). Na mucosa nasal, oral e genital, apresentava úlceras e comprometimento do estado geral, sendo prontamente internada. Antecedentes pessoais relevantes: hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e valvuloplastia mitral. Fazia uso de losartana potássica. Hemograma com eosinofilia de 32% e IgE elevada. O AP de lesão bolhosa revelou clivagem subepidérmica, com infiltrado inflamatório rico, em eosinófilos e neutrófilos no assoalho da bolha. A IFD de pele perilesional mostrou depósito de IgG e C3 linear, contínuo e intenso na ZMB. Diante do diagnóstico de PB, foi suspensa a losartana e introduzidas dapsona (100mg/dia) e prednisona (0,5mg/Kg/dia). A paciente evoluiu, com piora do quadro cutâneo e do estado geral, na primeira semana de tratamento, sendo aumentada a prednisona para 1mg/Kg/dia. Foi transferida para a unidade de terapia intensiva, onde recebeu gamaglobulina endovenosa. Apesar da melhora do quadro cutâneo, evoluiu para óbito por sepse, um mês após o início da terapêutica.

 

 

 

 

Caso 3

Doente feminina, 43 anos, parda. Há seis meses, referia-se a prurido intenso, associado ao aparecimento de placas urticadas, bolhas, lesões papulosas e nodulares. As bolhas, de conteúdo seroso e hemorrágico, localizavam-se sobre a pele, aparentemente, sã ou eritematosa no pescoço, tronco e membros. Nos membros, apresentava também lesões papulosas, nodulares e placas liquenificadas (Figura 6). Sobre algumas destas lesões, observavamse bolhas. Não apresentava lesões nas mucosas, nem comprometimento do estado geral. Referia-se à hipertensão arterial sistêmica, em tratamento com captopril. O AP de lesão bolhosa revelou clivagem subepidérmica, com infiltrado inflamatório rico em polimorfonucleares. O AP de lesão papulosa mostrou hiperqueratose, acantose, fibrose dérmica e infiltrado mononuclear perivascular superficial. Na IFD da pele perilesional (bolha) e da pele lesada (nódulo), havia depósito de C3 linear, contínuo e intenso na ZMB. Diante do diagnóstico de PB (variante nodular/ induzida por medicamento) foram introduzidas dapsona (100mg/dia) e prednisona (0,5mg/Kg) e suspenso o captopril, com melhora do quadro clínico em três meses.

 

 

DISCUSSÃO

No PB, há produção de autoanticorpos (auto-Ac), direcionados contra proteínas transmembrânicas (BP180) e da placa (BP230) dos hemidesmossomos, com subsequente ativação do sistema complemento, recrutamento de células inflamatórias (sobretudo eosinófilos e neutrófilos) e formação da bolha subepidérmica. O antígeno (Ag) mais importante do hemidesmossoma é o domínio extracelular NC16A da BP180, localizado próximo à membrana plasmática do queratinócito basal, ocorrendo a clivagem na lâmina lúcida (LL) superior. 1, 2, 3, 5

Os auto-Ac são da classe IgE e IgG, sobretudo IgG4. 2, 4

A IFD revela depósito de C3 (em praticamente todos os pacientes) e IgG (na maioria dos casos) linear na ZMB. A IFI é positiva, em 80% dos casos. O Salt Split Skin indireto (SSS indireto) revela depósito dos auto-Ac, no lado epidérmico (teto) da clivagem (já que os principais Ag alvos situam-se na porção superior da LL). Este método é importante para diferenciar o PB da epidermólise bolhosa, adquirida e do lúpus eritematoso sistêmico bolhoso. Nestas dermatoses, o depósito dos auto-Ac ocorre no lado dérmico (assoalho) da clivagem, pois o autoAg é o colágeno VII, que se situa na sublâmina densa. 2

Na população com idade inferior a 70 anos, o PB é afecção rara e com algumas peculiaridades. Há estudos demonstrando maior expressão de autoanticorpos antiBP180 nestes doentes. São comuns os quadros mais disseminados, com acometimento da região cervical e da cabeça. Destacase também a refratariedade ao tratamento. 6, 7, 8, 9

É comum eosinofilia periférica e IgE sérica total elevada.4

Nos três casos relatados, em função do infiltrado inflamatório rico em polimorfonucleares no AP, optamos pela associação da dapsona à corticoterapia sistêmica, tendo a primeira doente respondido surpreendentemente bem. No entanto, obedecendo às evidências de refratariedade ao tratamento, a segunda paciente não respondeu ao tratamento e a terceira doente evoluiu com melhora lenta e progressiva.

A terceira paciente apresentava além das bolhas, lesões papulosas, nodulares e placas liquenificadas, com depósito de C3 na ZMB dessas lesões. O PB nodular caracteriza-se por lesões pápulonodulares pruriginosas que podem preceder o aparecimento das bolhas, ocorrer isoladamente ou podem surgir junto com as lesões bolhosas. Para o diagnóstico desta variante, a demonstração do depósito dos imunorreagentes é necessária, na ZMB, pela IFD, nas lesões pápulo-nodulares (o que diferencia o PB nodular do prurido simples, quando a variante nodular ocorre na ausência de bolhas).10, 11

O tratamento do PB localizado pode ser feito com corticoide (clobetasol) tópico. Para casos disseminados, em geral, em baixas doses (0,5 mg/ kg), utiliza-se prednisona bem como dapsona, tetraciclina, eritromicina, minociclina, nicotinamida, azatioprina, metotrexate e micofenolato mofetil. A pulsoterapia endovenosa com corticoide e a gamaglobulina endovenosa são reservadas para os casos mais graves e refratários.1, 2, 3, 9

O PB pode ser desencadeado por medicamentos, tais como: captopril; enalapril; furosemida; espironolactona; amiodarona; losartana; beta-bloqueador; ibuprofeno; fluoxetina; sulfassalazina; cloroquina; d-penicilamina; ampicilina; cefalexina, ciprofloxacino; ácido nalidíxico; gabapentina e PUVA).2, 3, 12 Na anamnese de todos os pacientes, deve-se questionar o uso de medicamentos. Nos casos dois e três, as pacientes usavam respectivamente, losartana potássica e captopril, que foram substituídas.

Ressaltamos a importância de se atentar para a possibilidade do diagnóstico de PB, em pacientes mais jovens do que a faixa etária habitualmente acometida por esta dermatose, sendo fundamental a realização da IFD, e eventualmente do SSS indireto, para o diagnóstico diferencial, com outras dermatoses subepidérmicas, como: a dermatose por IgA linear, dermatite herpetiforme, epidermólise bolhosa adquirida inflamatória e lúpus eritematoso sistêmico bolhoso.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Roberta Richter Zanella
Av. Borges Lagoa 710, apto 71, Vila Clementino
CEP 04038-001 São Paulo-SP
E-mail: rrzkrz@yahoo.com.br

Recebido em 11.02.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 28.03.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos - Guarulhos (SP), Brasil.

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