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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.3 Rio de Janeiro May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000300008 

INVESTIGAÇÃO

 

Prevalência de dermatoses em escolares na região do ABC paulista*

 

 

Cristina Marta Maria LaczynskiI; Silmara da Costa Pereira CestariII

IMestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); preceptora de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) - São Paulo (SP), Brasil
IIProfessora doutora em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM); vice-chefe do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A literatura mostra que a prevalência de doenças dermatológicas em crianças e adolescentes com idades de 7-14 anos é consideravelmente significante, bem como a falta de tratamento e possível agravamento da situação.
OBJETIVOS: Realização de uma análise investigativa para apontar a prevalência de dermatoses em indivíduos de 714 anos, assim como para verificar se estas estão diretamente ligadas ou não a suas respectivas situações socioeconômicas.
MÉTODOS: Analisaram-se 200 crianças e adolescentes com idades de 7-14 anos, entre os meses de agosto e novembro de 2006, sendo 100 crianças em duas escolas públicas localizadas na periferia e 100 em duas escolas particulares localizadas em bairro de classe média alta na cidade de Santo André, Grande São Paulo. Para tanto, utilizou-se o método investigativo, com exame clínico de toda a superfície corpórea, de mucosas e de gânglios palpáveis, sendo a amostra populacional analisada de acordo com o teste qui-quadrado.
RESULTADOS: 87,5% das crianças apresentaram algum tipo de dermatose; encontraram-se 46 dermatoses, destacando-se: a) nevos melânicos (p<0,001); b) acne grau II (p=0,004); c) pitiríase alba (p<0,001); d) livedo reticular (p=0,025); e) pediculose (p<0,001); f) asteatose (p<0,001); g) dermatite friccional (p=0,007). Constatou-se uma pequena predominância das dermatoses nas crianças das escolas públicas (53,14%).
CONCLUSÕES: A amostra dessa população indicou que 87,5% das crianças apresentaram dermatoses, uma prevalência muito maior do que a encontrada na literatura (30% a 50%) e uma prevalência discretamente mais elevada nas escolas públicas. O estudo mostrou a indiferença dos pais e responsáveis, o que aponta para a necessidade de interferência de políticas públicas, cuja falta, certamente, é responsável por esse índice elevado e possível agravamento da prevalência.

Palavras-chave: Criança; Dermatopatias; Estudantes; Livedo reticular


 

 

INTRODUÇÃO

Veem-se nos consultórios dermatológicos, frequentemente, crianças e adolescentes com dermatoses de vários tipos, como mostra a literatura. A alta incidência das mesmas entre crianças de 6-15 anos aponta para a necessidade de se realizar um estudo específico em escolares de várias regiões, com a finalidade de dimensionar e reiterar a necessidade de estabelecer programas de educação e reconhecimento de tais dermatoses nessa faixa etária, bem como de realizar exames periódicos preventivos.

Dentro desse contexto e visando à atuação mais eficaz dos agentes de saúde e educação, escolheu-se uma parcela da população estudantil de Primeiro Grau, mais especificamente de 7-14 anos, da região de Santo André, no ABC paulista, uma vez que não se encontra na literatura, até o momento, nenhum estudo feito nessa região. Dos que foram encontrados, alguns resultados são frutos de estudos generalistas de censos realizados em municípios e em grandes populações; no presente trabalho, realizouse um levantamento detalhado das dermatoses encontradas, o que representou, portanto, um universo menor em relação aos demais. Assim, os objetivos deste estudo são pesquisar a prevalência das dermatoses encontradas nas escolas particulares e nas públicas, cotejando-as entre os dois tipos diferentes de instituição, bem como comparar os dados achados nesta pesquisa com os já existentes na literatura.

 

MATERIAL E MÉTODO

Este trabalho consiste em uma pesquisa investigativa cujos dados foram coletados entre os meses de agosto e novembro de 2006. É imprescindível ressaltar que, embora fosse primavera, especialmente nos dias dos exames dermatológicos foi registrado clima de relativo frio, acompanhado de curtas pancadas de chuva.

A pesquisa das dermatoses foi do tipo perfil populacional, numa amostra estatisticamente dimensionada de 200 crianças e adolescentes de 7-14 anos de idade, buscando-se comparar as proporções de dermatose entre escolas particulares e públicas. Essa faixa etária foi mais receptiva ao estudo do que adolescentes mais velhos.

Neste caso, assumiu-se que a porcentagem esperada de dermatose na escola particular é de 50% e na escola pública é de 70%. Com poder estatístico de 82% e nível de significância alfa de 5%, o tamanho amostral estimado foi de 200 crianças, sendo 100 de escolas particulares e 100 de escolas públicas.

As escolas contempladas na pesquisa (duas particulares e duas públicas) foram as únicas que aceitaram participar, de um total de 19 contactadas.

Analisaram-se 100 crianças e adolescentes da faixa etária escolhida que frequentavam escolas particulares localizadas em regiões de classe média alta e outras 100 de escolas públicas de periferia, todas situadas no município de Santo André, localizado na Região Metropolitana de São Paulo, estado de São Paulo. Concluiu-se que a situação socioeconômica dessas amostras produziu resultados diferenciados. Os critérios de inclusão foram: a) faixa etária de 7-14 anos; b) consentimento da população analisada; c) termos de consentimento assinados pelos pais ou responsáveis. O critério de exclusão referiu-se a adolescentes gestantes no início da pesquisa.

Esta foi realizada por meio de visitas pessoais da pesquisadora às escolas. Cada escola proporcionou uma sala fechada, especialmente preparada, com luminosidade e privacidade adequadas ao exame dermatológico completo.

Os alunos eram trazidos pela professora responsável à antessala do exame, onde uma colaboradora preenchia uma folha com os dados pessoais de identificação dos mesmos. Em seguida, a própria investigadora procedia ao exame dermatológico completo, que incluía: exame clínico de toda a superfície corpórea e das mucosas e pesquisa de gânglios palpáveis. Os dados obtidos eram adicionados manualmente à folha que já continha em seu cabeçalho os dados pessoais do examinado. Ao ser diagnosticada uma doença dermatológica, um primeiro tratamento era sugerido e explicado à professora, para que esta orientasse os pais ou responsáveis pelo aluno em questão no momento em que viessem buscá-lo.

Os dados coletados abrangiam: a) sexo masculino ou feminino; b) cor - branca, albina, amarela, parda ou negra; c) fotótipo - I a VI; d) tipo de instituição - particular ou pública; e) diagnóstico, descrito pela frequência de ocorrência (absoluta e relativa) em cada uma das escolas e comparado com os demais pelo teste qui-quadrado.

Aplicaram-se às idades das crianças algumas estatísticas, tais como média, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo e mediana, que foram comparadas pelo teste t para medidas independentes.

No item diagnóstico, analisaram-se subitens como:

1) Ausência de lesão cutânea (eudermia) no momento do exame dermatológico;

2) Presença, no momento do exame, de apenas uma doença dermatológica entre as seguintes, classificadas em subgrupos:

a) Dermatoses inflamatórias;

b) Dermatoses infecciosas;

c) Dermatoses neoplásicas benignas;

3) Mais de uma dermatose (caso misto).

A denominação de grupo misto foi escolhida pelos autores para englobar as crianças com duas, três ou mais dermatoses pertencentes a diferentes subgrupos (item 2).

As prevalências das dermatoses nas escolas particulares e públicas foram comparadas pelo teste qui-quadrado ou pelo teste exato de Fischer, quando apropriado. A significância estatística foi considerada para valores de p<0,05. Para os cálculos estatísticos e os gráficos, utilizou-se o software estatístico Minitab, versão 5.

 

RESULTADOS

Para avaliação dos resultados, consideraram-se os seguintes parâmetros: a) tipo de instituição (particular ou pública); b) nível na escola; c) idade; d) sexo; e) cor da pele; f) fotótipo e g) diagnóstico.

Em cada um desses parâmetros analisaram-se os subitens já mencionados no item diagnóstico.

Na totalidade das crianças examinadas, a análise do nível escolar mostrou uma predominância de 17% de alunos de oito e 11 anos, respectivamente, 16% de alunos de nove anos, 10% de alunos de 12 e 13 anos, respectivamente, 9% de alunos de sete anos e 7% de alunos de 14 anos. O grau de escolaridade nas escolas públicas e particulares não apresentou significância estatística (qui-quadrado p=0,183).

Houve predomínio do sexo feminino (53%) em relação ao masculino (47%), porém, avaliando-se a distribuição de crianças de ambos os sexos entre as escolas públicas e particulares, observou-se um pequeno desequilíbrio, predominando o sexo feminino nas escolas particulares e o sexo masculino nas escolas públicas. Essa diferença na distribuição foi estatisticamente significante, com p=0,033 pelo teste qui-quadrado.

Nos dois tipos de instituição houve predomínio da cor de pele branca. A distribuição da etnia entre as escolas públicas e particulares apontou uma diferença estatística significante, conforme mostra a extensão do teste exato de Fisher (p<0,001).

A tabela 1 mostra todos os diagnósticos das dermatoses observadas, totalizando 354 achados, sendo 152 em crianças das escolas particulares e 196 em crianças das escolas públicas.

Na ocasião do exame, 25 crianças não apresentaram nenhuma doença dermatológica (eudermia).

Das 200 crianças avaliadas, 175 (87,5%) apresentaram dermatoses, sendo 82% das escolas particulares e 93% das escolas públicas. A comparação entre os resultados encontrados nos dois tipos de instituição foi estatisticamente significante, indicando que a prevalência de dermatose foi maior na escola pública (p=0,048).

O teste de Fisher indica que houve diferença estatística significante nos seguintes casos: nevos melânicos (p<0,001); acne grau II (p=0,004); pitiríase alba (p<0,001); livedo reticular (p=0,025); pediculose (p<0,001); asteatose (p<0,001) e dermatite friccional (p=0,007).

Nos casos de nevos melânicos e acne grau II, a proporção de crianças com esses diagnósticos foi maior na escola particular. Nos demais casos - pitiríase alba, livedo reticular, pediculose, asteatose e dermatite friccional -, a proporção de crianças com esses diagnósticos foi mais elevada na escola pública.

Os casos de distrofia ungueal (onicofagia), acne grau I, dermatite seborreica, efélides, estrias, ceratose pilar e eczemátide não indicaram diferença significante entre as escolas.

Todos os demais diagnósticos listados foram observados numa frequência muito pequena, de modo que não se realizou comparação estatística entre as escolas, apresentando-se apenas as frequências em cada caso.

Todos os diagnósticos feitos nas crianças examinadas foram classificados em quatro grupos: dermatoses infecciosas, dermatoses inflamatórias, neoplasias benignas e grupo misto (associação de dois ou mais tipos diferentes de diagnósticos, pertencentes a duas ou três classes distintas de dermatoses). O gráfico 1 considera somente as 175 crianças (82 das escolas particulares e 93 das escolas públicas) que apresentaram dermatoses.

Os dados referentes às duas crianças que apresentaram dermatose infecciosa foram excluídos da análise para que o cálculo do qui-quadrado pudesse ser realizado no universo escolar.1

O teste qui-quadrado indica que houve diferença significante entre as escolas quanto ao tipo de dermatoses encontradas (p=0,021), sendo que as maiores diferenças se referem aos casos de dermatose inflamatória (mais frequente nas crianças das escolas públicas) e de dermatose tumoral (mais encontradiça nas crianças das escolas particulares).

 

DISCUSSÃO

A amostra foi segmentada em duas camadas sociais: as crianças que frequentavam as escolas particulares incluídas na pesquisa pertenciam às classes média e média alta, num bairro considerado de alto padrão na cidade, e as crianças que frequentavam as escolas públicas incluídas na pesquisa pertenciam às classes média baixa e baixa, sendo que todas as escolas participantes do estudo se encontravam dentro da mesma comunidade.

Bechelli et al.1 realizaram um estudo no qual as escolas foram escolhidas por sorteio e subdivididas em três grupos sociais (A - predomínio de condição social mais elevada; B - situação intermediária e C - predominância de estudantes mais pobres ou muito pobres). Romiti et al.2 fizeram um levantamento de dermatoses apenas nas escolas municipais da cidade de Santos, estado de São Paulo. No trabalho de Perrer et al.,3 os autores incluíram na sua pesquisa também as escolas particulares e utilizaram o método de sorteio para escolha das escolas onde seria conduzida a pesquisa, enquanto que o foco do estudo de Souza et al.4 foi tão-somente uma escola da rede pública. Bechelli et al.1 também encontraram predomínio do sexo feminino, assim como Souza et al.4 Romitti et al.1 não citam a diferenciação de sua amostra por sexo.

Inanir et al.5 realizaram um estudo, em 2002, com uma amostra semelhante à deste estudo na qual analisaram 785 escolares de 6-14 anos em determinada região da Turquia. Apesar de o estudo estar centralizado nas dermatoses fúngicas, os autores também fizeram uma comparação socioeconômica da amostra e descobriram que as crianças de menor nível, nesse sentido, são mais suscetíveis a dermatoses, o que concorda com o resultado aqui demonstrado.

Nos dois tipos de instituições predominou a etnia branca (86%); a parda ficou em 6,5%, a negra e a amarela em 3,5% cada e a albina em 0,5%, semelhantemente ao observado por Romitti et al.1 Nos trabalhos de Perrer et al.3 e de Souza et al.,4 esse item não foi citado.

No presente estudo, as 200 crianças examinadas foram classificadas nos cinco grupos já mencionados: o da ausência de lesões (eudermia), o das dermatoses inflamatórias, o das dermatoses infecciosas, o das neoplasias benignas e o que abrangeu mais de uma classe de dermatose. No total, observaram-se 46 dermatoses e no grupo eudermia classificaram-se 25 crianças (12,5%). Não se encontrou tal classificação na literatura pesquisada. Romitti et al.1 citam numa tabela o número de crianças "sadias" (63%), que corresponderia ao grupo classificado como eudermia, assim como Perrer et al.3 apontam indiretamente um número correspondente a 29% da amostra de "alunos sem dermatoses". O valor de 63% no trabalho de Romitti et al.1 foi bastante contrastante em relação aos achados desta pesquisa (12,5%); os de Perrer et al.3 (29%) apresentam os valores mais próximos. Este trabalho também se mostra diferente pelo fato de comparar a porcentagem de crianças "eudérmicas" nas escolas públicas (3,5%) e nas escolas particulares (9%).

Das 175 crianças portadoras de alguma alteração dermatológica, houve prevalência nas escolas públicas (93%) em comparação com as escolas particulares (82%), o que também ocorreu em Perrer et al.3

Quanto aos tipos de dermatose encontrados, houve predominância das inflamatórias nas crianças das escolas públicas, seguidas pelo grupo misto e neoplasias benignas; nas escolas particulares, também foram mais frequentes as dermatoses inflamatórias, seguidas pelo neoplasias benignas. Esse resultado divergiu do observado por Perrer et al.,3 que observaram uma predominância das dermatoses infecciosas tanto nas escolas públicas quanto nas particulares. Bechelli et al.2 não fizeram essa análise, mas, sim, a de cada doença separadamente. Outros trabalhos, que estudaram dermatoses de modo geral, mas não em ambientes escolares, indicaram predomínio de dermatoses infecciosas, como os de Pizzol6 e Gül et al., na Turquia.7 Santos et al.8 descobriram maior incidência de dermatoses inflamatórias ("dermatoses alérgicas"), o mesmo sendo observado em Oliveira Filho et al.9

Das dermatoses encontradas, apenas pitiríase alba, nevos melânicos, acne e asteatose apresentaram diferença estatisticamente significante. Outras dermatoses que apresentaram significância estatística foram livedo reticular, pediculose e dermatite friccional. Bechelli et al.2 também demonstraram ser o nevo pigmentado a dermatose mais comum, sendo que a acne foi a sétima doença mais prevalente. No trabalho de Romitti et al.1 predominaram as doenças infecciosas: zoonoses seguidas de micoses superficiais. Para Perrer et al.,3 a pediculose foi a doença mais comum, igualmente observada em Souza,4 em que esta e a escabiose prevaleceram. Magnabosco et al.,10 em um trabalho realizado na periferia de Porto Alegre, constataram uma incidência de escabiose da ordem de 11,07%. Em outro estudo, levado a efeito na Polônia por Lonc e Okulewicz,11 houve maior associação entre a infestação por escabiose e uma condição socioeconômica mais baixa, o que não foi visto nesta pesquisa nas escolas públicas, teoricamente, em número maior na periferia das cidades.

Popescu et al.12 realizaram uma estudo investigativo em crianças romenas a fim de coletar dados específicos sobre os aspectos socioeconômicos de suas famílias e sobre o impacto da falta de informação dos responsáveis no desenvolvimento e agravamento das dermatoses. Para tanto, estudaram 1.114 escolares de 6-12 anos, faixa etária bem próxima à da amostra deste trabalho, e constataram dermatoses em 22,8% deles. Não verificaram diferenças significativas quanto ao sexo, com exceção da pitiríase alba, que foi mais encontrada no sexo masculino (p=0,007). No presente estudo também se encontrou uma alta incidência de pediculose, acne e dermatoses infecciosas, entre outros.

Nesta pesquisa, analisando-se as doenças separadamente em cada tipo de instituição, a proporção de crianças com nevos melânicos e acne foi maior na escola particular, enquanto que dermatoses como pitiríase alba, livedo reticular, pediculose, asteatose e dermatite friccional tiveram uma proporção maior entre os escolares pertencentes às escolas públicas.

Fung et al.13 realizaram uma pesquisa com 1.006 crianças de 6-14 anos, em Hong Kong, a qual destacou a prevalência de crianças com dermatose no período de outubro e novembro de 1996. Os alunos responderam um questionário simples e o resultado observado foi que 314 deles (31,3%) apresentaram uma dermatose ou mais, sendo que as mais comuns foram: acne (9,9%), eczema (6,8%), dermatite (4,4%), nevos (3,6%), infecções fúngicas superficiais (2,2%), pediculose (1,3%) e pitiríase alba (1,0%), o que representou 93% das doenças de pele encontrados, todos os casos agravados pela falta de orientação médica. Perrer et al.,3 em seu trabalho, não avaliaram a incidência de nevos e de livedo reticular e, contrariamente, apresentaram maior número de crianças com acne nas escolas públicas do que nas particulares. Nesse mesmo estudo, houve grande número de crianças portadoras de pitiríase versicolor, contrastando com a presente pesquisa, na qual se observaram apenas dois casos. Em relação à pitiríase versicolor, o mesmo se verificou em um estudo feito por Nascimento e Bastos14 em uma escola pública.

Quanto às tíneas, neste estudo se encontraram apenas dois casos, sendo um em uma instituição particular e o outro, em uma pública. Em uma pesquisa feita em uma creche, Pizzol6 encontrou apenas três casos de tínea, ao passo que Souza et al.4 não observaram nenhuma criança portadora de tínea no estudo feito em escola pública na cidade de Fortaleza.

Um achado interessante no presente estudo foi o grande número de crianças que apresentavam onicofagia, sendo 18% nas escolas particulares e 15% nas escolas públicas, dado este já pesquisado pelos autores.

No que diz respeito ao livedo reticular, que predominou nas escolas públicas com 17%, faz-se uma ressalva quanto à bibliografia pesquisada, pois o estudo ocorreu durante os meses mais frios do ano, fator que contribuiu para um achado maior nas crianças durante o exame. Vale destacar, também, a baixa ocorrência de dermatoses infecciosas, o que não se observa, em geral, na literatura pesquisada, como em Romitti et al.1 e Perrer et al.3

Este trabalho mostra, também, um diferencial por apresentar uma classificação do grupo das crianças que apresentaram, ao exame dermatológico, mais de uma classe de dermatoses concomitantes (grupo misto), classificação esta não encontrada até o momento em outros autores.

Nascimento e Bastos14 pesquisaram a incidência de pitiríase versicolor no município de Bragança, no estado do Pará, em uma faixa etária de 5-14 anos, numa população de 100 alunos: 38 (57,6%) apresentaram a dermatose, seguidos de 47% de alunos com tinea corporis. Ainda sobre dermatofitoses em geral, Popoola et al.15 pesquisaram, na Nigéria, as referidas dermatoses numa faixa etária de 8-14 anos, mas fizeram a comparação em relação às áreas urbana e rural, com um pico maior de incidência aos 11 anos e maior frequência nas regiões de cabeça e pescoço.

Os resultados dos estudos realizados em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento comprovam, com veemência, que as crianças dessas regiões são mais suscetíveis a dermatoses. Em estudo investigativo, Yh Wu et al.16 fizeram um levantamento de doenças infecciosas da pele e infestações de pele entre 3.029 estudantes da escola primária no condado de Taitung, em Taiwan, no período de março a outubro de 1998, e constataram que as dermatoses mais comuns foram: pediculose (12,9%), verruga vulgar (5,1%), pitiríase (8,5%), verruga plantar (1,8%) e escabiose (1,4%). O estudo concluiu que, quanto mais carente a região, maior é a incidência de dermatoses, e a falta de informação ainda é a maior dificuldade17-18 encontrada, o que concorda com as pesquisas de Dogra et al.,19 que realizaram seus estudos com 12.586 crianças de 6-14 anos, no norte da Índia, e comprovaram que uma parcela considerável (38,8%) delas apresentava dermatoses visíveis, sendo a maior prevalência: infecções de pele (11,4%), pitiríase alba (8,4%), dermatite/eczemas inespecíficos (5,2%), infestação (5,0%), distúrbios da pigmentação (2,6%), distúrbios de queratinização (1,3%) e nevos (1,1%). Esse estudo mostra que as condições da pele são comuns em crianças e cerca de um terço delas é afetado em algum momento.

Assim, a presente pesquisa se desenvolveu de maneira bastante diversa da dos artigos encontrados na literatura, mostrando-se relevante, justamente, por ter focalizado uma região em que as dermatoses ainda não tinham sido observadas e demonstrando aspectos interessantes e procedentes, como a desinformação da população em dois ambientes diversos (escolas particulares e públicas) quanto à necessidade de exames dermatológicos periódicos.20-22 Outro dado relevante foi a observação de que a maioria dos pais dos escolares examinados ou responsáveis por eles, nos dois tipos de instituição, não creditaram importância à pesquisa realizada nem perceberam sua necessidade, dificultando bastante o encontro de escolas onde se pudesse levar a pesquisa a cabo. Essa impressão se baseia no fato de que nenhum dos escolares que foram aconselhados a procurar um profissional para acompanhamento após o primeiro exame compareceu. Acredita-se ser importante que exames periódicos nas escolas e campanhas educativas sejam feitos metodicamente e com maior frequência, aproximando mais essas crianças da valorização da saúde cutânea e da prevenção de dermatoses.

 

CONCLUSÃO

As crianças investigadas apresentaram predominância de dermatoses (87,5%) muito maior do que a encontrada na literatura (30-50%). Embora a diferença seja mínima em relação ao gênero, observou-se prevalência do sexo feminino. Houve predomínio de dermatoses em crianças de cor branca. A população de menor favorecimento socioeconômico (alunos das escolas públicas) apresentou maior índice de dermatoses como pitiríase alba, livedo reticular, pediculose, asteatose e dermatite friccional. Há clara diferença no tipo de dermatoses encontradas nessas crianças, cuja predominância é inflamatória. Nas das escolas particulares, o grupo das neoplasias benignas foi o mais encontradiço. Devido aos resultados encontrados, conclui-se, por fim, que este estudo destaca a importância da criação de programas públicos que promovam conscientização, em toda a comunidade, sobre a importância da saúde dermatológica.

 

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Endereço para correspondência:
Cristina Marta Maria Laczynski
Av. Príncipe de Gales, 821 Bairro Príncipe de Gales Anexo III Dermatologia
09060-870 Santo André - SP
E-mail: crislacz@uol.com.br

Recebido em 08.02.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 20.07.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado na Escola Estadual "Antonio Adib Chammas", na Escola Estadual Prof. José Brancaglione, no Grupo Pentágono de Ensino, no Colégio Jatobá Educação Infantil e Ensino Fundamental - Santo André (SP), Brasil.