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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.3 Rio de Janeiro May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000300035 

QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

 

Caso para diagnóstico*

 

 

Sandra Lopes Mattos e DinatoI; Estela Gemha de NóvoaII; Marcelo Mattos e DinatoIII; José Roberto Paes de AlmeidaIV; Ney RomitiV

IProf.ª Dr.ª em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - Professora do Centro Universitário Lusíada (UNILUS) - São Paulo (SP), Brasil
IIMédica dermatologista - Campinas (SP), Brasil
IIIMestrando em Dermatologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Professor do Centro Universitário Lusíada (UNILUS) - São Paulo (SP), Brasil
IVMestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Professor do Centro Universitário Lusíada (UNILUS) - São Paulo (SP), Brasil
VProf.º Livre-Docente pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS) - Professor do Centro Universitário Lusíada (UNILUS) - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O termo úlcera de Marjolin é usado para designar a transformação maligna que se origina na pele cronicamente lesada. Trata-se de neoplasia mais agressiva do que aquelas não relacionadas com cicatriz e, frequentemente, é subdiagnosticada ou tratada de forma inadequada. Relatamos a ocorrência de carcinoma, do tipo espinocelular sobre cicatriz de queimadura, salientando a necessidade do diagnóstico e intervenção precoces visando um melhor prognóstico.

Palavras-chave: Carcinoma; Cicatriz; Úlcera


 

 

RELATO DO CASO

Homem negro, 29 anos, ajudante geral, natural da Bahia, procedente de São Vicente (SP).

Há 1 ano, apresenta úlcera, com fundo granuloso e bordas elevadas (Figura 1A), sobre cicatriz de queimadura por fogo, ocorrida há 16 anos, na perna direita. Há 3 meses, adenopatia inguinal do mesmo lado, surgida após o aparecimento de massa tumoral na coxa, na qual foi realizada drenagem cirúrgica (Figura 1B).

 

 

Micológico direto, bacterioscopia e cultura da secreção, assim como sorologias: negativos. A biópsia da úlcera, na perna, evidenciou neoplasia escamosa com pleomorfismo moderado (Figuras 2A e 2B); e na coxa, lesão escamosa atípica, hiperplasia pseudoepiteliomatosa e reação linfoplasmocitária, com pesquisa negativa para agentes infecciosos (Figura 2C). Diagnóstico histopatológico: carcinoma espinocelular bem diferenciado, na perna direita, com lesão metastática na coxa ipsilateral. Tomografia computadorizada abdominal: aumento de linfonodos para-aórticos, sugerindo disseminação linfática.

Tratamento: quimio e radioterapia, para posterior intervenção cirúrgica.

 

DISCUSSÃO

O epônimo Úlcera de Marjolin (UM), assim batizado por Da Costa (1903), designa a transformação maligna, originada secundariamente na pele lesada. Esta denominação se deve ao fato de, em 1828,1 Jean Nicolas Marjolin, cirurgião francês, ter descrito a ocorrência de úlceras crônicas sobre cicatrizes de queimaduras cutâneas.1,2,3,4 Segundo a literatura, 2,5% das neoplasias malignas de pele instalamse sobre cicatrizes de queimadura. No entanto, este índice pode chegar a 9%. 3

Preferencialmente, ocorre em cicatrizes antigas de queimaduras.2,5,6 No entanto, há relatos da afecção em úlceras de estase7, lúpus cutâneo1, fístulas de osteomielite1,5,6, lesões sifilíticas, dermatite artefata8 e epidermólise bolhosa congênita.4

Incide em adultos, não havendo predileção por idade ou raça.3 Por outro lado, apesar da maior frequência de queimaduras cutâneas em mulheres, a ocorrência de carcinomas associados é maior em homens.3,9

O carcinoma do tipo espinocelular é o mais incidente (75 a 96 % dos casos)2,3, sendo mais agressivo do que o não relacionado à cicatriz cutânea.5,6,9 A UM encontra-se entre os dez subtipos clínicos mais comuns deste tipo de câncer.10 Ainda há casos relatados de carcinomas do tipo basocelular (1 a 25% dos casos) e, mais raramente, melanomas e sarcomas.2,3

Possivelmente, os fatores relacionados seriam a predisposição genética e humoral, alterações das células epiteliais locais, deficiência de vascularização e tração cicatricial; há consenso sobre a importância do trauma repetido sobre a cicatriz.2,3,5,9 Salienta-se ainda, a terapêutica inadequada. O intervalo entre o início da agressão cutânea e o aparecimento da neoplasia varia, de 31 a 42 anos. Há casos relatados, no entanto, originados após 3 meses e outros após 70 anos.6,8

Os principais sintomas iniciais são dor local (74%), secreção fétida (68%) e sangramento ou hemorragia (58%).6 As lesões mais típicas estão localizadas nas extremidades (70 a 88%)3,9, embora haja relatos da neoplasia na região cervical, tronco e couro cabeludo3. Em geral, são úlceras planas, de fundo granuloso, bordas espessadas ou elevadas e base endurada2,3, ou tumores.

Confirmado o diagnóstico de carcinoma espinocelular, a excisão ampla da lesão é preconizada visando um melhor prognóstico.2,3 Recorrência entre 6 e 11 meses (em média, 8,8 meses) foi observada por alguns autores. Na literatura, o índice de metástases, no momento do diagnóstico, é de 32%.6 Controversa, no entanto, é a indicação de esvaziamento profilático da cadeia ganglionar regional, assim como, a radioterapia.3,5

O caso exposto ilustra o potencial agressivo da afecção. Os principais diagnósticos diferenciais para a massa crural acompanhada de adenopatia foram: o linfogranuloma venéreo, o cancro mole e a sífilis; e com relação à úlcera na perna, tuberculose e paracoccidiodomicose.

Assim, o carcinoma espinocelular, associado à úlcera de Marjolin, por apresentar pior prognóstico, requer excisão ampla e precoce, além de rígido controle de recidivas e metástases, na tentativa de um melhor prognóstico.2,9

 

REFERENCIAS:

1. Simmons MA, Edwards JM, Nigam A. Marjolin's ulcer presenting in the neck. J Laryngol Otol. 2000;114:980-2.         [ Links ]

2. Asuquo M, Ugare G, Ebughe G, Jibril P. Marjolin's ulcer: the importance of surgical management of chronic cutaneous ulcers. Int J Dermatol. 2007;46(Suppl 2): 29-32.         [ Links ]

3. Dupree MT, Boyer JD, Cobb MW. Marjolin's Ulcer Arising in a Burn Scar. Cutis. 1998;62:49-51.         [ Links ]

4. Königová R, Rychterová V. Marjolin's ulcer. Acta Chris Plast. 2000;42:91-4.         [ Links ]

5. Bauk VOZ, Assunção AM, Domingues RF, Fernandes NC, Maya TC, Maceira JP. Úlcera de Marjolin: relato de 12 casos. An Bras Dermatol. 2006;81:355-8.         [ Links ]

6. Hahn SB, Kim DJ, Jeon CH. Clinical study of Marjolin's ulcer. Yonsei Med J. 1990;31:234-41.         [ Links ]

7. Olewiler SD. Marjolin's ulcer due to venous stasis. Cutis. 1995;56:168 - 70.         [ Links ]

8. Azoubel RH, Anjos EJV, Zarife AS, Gusmão IO. Úlcera de Marjoin: relato de um caso com período de latência de 70 anos. Acta Oncol Bras. 1986;6:131-3.         [ Links ]

9. Kasse AA, Betel E, Dem A, Diop M, Fall MC, Diop PS, et al. Cancers in the scars of thermal burn (apropos of 67 cases). Dakkar Medical. 1999;44:206-10.         [ Links ]

10. Bernstein SC, Lim KK, Brodland DG, Heidelberg KA. The many faces of squamous cell carcinoma. Dermatol Surg. 1996;22:243-54.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Sandra Lopes Mattos e Dinato
Rua Oswaldo Cruz, 451
11045-101 Boqueirão. Santos-SP
e-mail: sandradinato@yahoo.com.br

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 29.08.2010.
Suporte Financeiro: Nenhum
Conflito de Interesses: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Centro Universitário Lusíada (UNILUS) - São Paulo (SP), Brasil