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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000600007 

INVESTIGAÇÃO

 

Incidência do pênfigo vulgar ultrapassa a do pênfigo foliáceo em região endêmica para pênfigo foliáceo: análise de série histórica de 21 anos*

 

 

Gilson Antonio Pereira GonçalvesI; Moema Mignac Cumming BritoII; Adriana Martinelli SalathielIII; Thais Serraino FerrazIV; Domingos AlvesV; Ana Maria Ferreira RoselinoVI

IMédico residente em dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIMédica especialista em dermatologia em clínica privada - Bahia (BA), Brasil
IIIMédica especialista em dermatologia; pós-graduanda, nível doutorado direto, área clínica médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVMédica dermatologista em clínica privada e no Ambulatório de Especialidades Dr. César Antunes da Rocha (centro de referência de hanseníase) - São Paulo (SP), Brasil
VProfessor doutor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil
VILivre docente; professora associada da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Há dois tipos principais de pênfigo: pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo. Nos últimos anos, mudanças clínicas e epidemiológicas relacionadas aos pênfigos têm sido observadas.
OBJETIVOS: Teve-se por objetivo analisar uma série histórica de 21 anos de casos de pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo no nordeste do estado de São Paulo, área endêmica para o pênfigo foliáceo.
MÉTODOS: Neste estudo descritivo, foram analisados os dados relacionados à incidência anual e à idade de início do quadro clínico compatível com pênfigo vulgar ou pênfigo foliáceo, no período de 1988 a 2008, comparando-se ambas as formas de pênfigo.
RESULTADOS: O conjunto dos resultados abrange um período de 21 anos, com 103 casos de pênfigo vulgar e 163 casos de pênfigo foliáceo. A comparação das linhas de tendência em relação à incidência mostrou ser esta decrescente para o pênfigo foliáceo em comparação àquela de crescimento para o pênfigo vulgar. Houve variação ampla nas faixas de idade, com persistência da faixa mínima de 10 a 20 anos para o pênfigo foliáceo (média de idade de 32,1 anos), e clara tendência de diminuição da idade mínima para o pênfigo vulgar (média de idade de 41,5 anos), principalmente a partir da metade da primeira década do período total analisado.
CONCLUSÕES: A incidência do pênfigo vulgar ultrapassa aquela do pênfigo foliáceo a partir de 1998, permanecendo assim até os dias de hoje. Esta série histórica de 21 anos vem consubstanciar a modificação da epidemiologia dos pênfigos no Brasil, suscitando novas hipóteses para a sua etiopatogênese.

Palavras-chave: Epidemiologia; Epidemiologia descritiva; Pênfigo


 

 

INTRODUÇÃO

O termo pênfigo descreve um grupo de doenças bolhosas autoimunes envolvendo a pele e mucosas. Tem como característica histológica a formação de bolha acantolítica intraepidérmica e depósito de IgG na superfície dos queratinócitos. Há dois tipos principais de pênfigo: pênfigo vulgar (PV), no qual a acantólise ocorre no estrato espinhoso suprabasal; e pênfigo foliáceo (PF), com acantólise na camada granulosa subcórnea. Enquanto o PF apresenta exclusivamente autoanticorpos contra desmogleína 1 (anti-dsg1), o PV caracteriza-se pela presença de anticorpos antidesmogleína 3 (anti-dsg3) na forma mucosa e de anti-dsg1 e 3 na forma mucocutânea.1 O PV tem distribuição mundial, ocorre de forma semelhante em ambos os sexos e tem pico de incidência entre a quarta e a sexta década de vida, podendo acometer qualquer faixa etária. A incidência mundial dos pênfigos é de 0,75-5 casos/1.000.000 ao ano, variando entre os países. A maioria dos casos de PV na América do Norte, Europa e Ásia é esporádica, sendo maior a incidência entre judeus asquenazes, estimando-se 1,6 por 100.000 habitantes ao ano em Jerusalém.2

Quanto ao PF, há duas formas de apresentação: uma esporádica, conhecida como pênfigo de Cazenave, com distribuição mundial, e outra endêmica, relacionada a determinadas áreas geográficas, conhecida como fogo selvagem (FS). A diferença entre ambas as formas de apresentação do PF é a sua epidemiologia. O FS é endêmico no Brasil, incidindo em adultos jovens moradores de áreas rurais e vizinhança e em membros familiares.3 Outros países que também apresentam áreas geográficas endêmicas para PF são Colômbia e Tunísia.4,5

Desde a década de 30, houve aumento significativo do número de casos de FS nos estados de São Paulo, Goiás, Mato Grosso e Minas Gerais. No Hospital do Pênfigo Foliáceo em São Paulo, entre 1940 e 1962, registrou-se a seguinte distribuição: 92,5% de PF com mortalidade de 28,7%, e 7,5% de PV com mortalidade de 66,6%.6

A história epidemiológica do FS mostra ascensão seguida de queda da endemia. No Hospital do Pênfigo de Goiânia, registraram-se os seguintes números: de 1952 a 1959: 502 casos; de 1960 a 1969: 1.822 casos; de 1970 a 1979: 1.624 casos; de 1980 a 1989:

1.064 casos; de 1990 a 1998 houve redução para 441 pacientes.7 Entre 1996 e 2001 foram registrados 210 casos com incidência anual praticamente estável.8 A região nordeste do estado de São Paulo, incluindo os municípios de Franca e Ribeirão Preto, é ainda endêmica para o FS.9

Apesar de o PV e o PF serem claramente distintos, há relatos de transição de PV para PF e de PF para PV. Essa transformação é associada a mudanças sorológicas dos autoanticorpos anti-dsg1 e 3.10 Por outro lado, Artega et al., em 2000, em estudo envolvendo 276 casos de PF (25 norte-americanos, 10 japoneses e 241 casos de FS de diversos estados brasileiros), detectaram, por meio de Elisa, a presença de anti-dsg3 em 19 pacientes. Nenhum deles apresentava características clínicas ou laboratoriais sugestivas de PV.11

Recente estudo envolvendo moradores de Brasília (DF) e Goiás, regiões endêmicas para FS, desenvolvido por Rocha-Alvarez et al., em 2007, detectou oito indivíduos procedentes de áreas rurais com quadro clínico mucocutâneo e histológico compatível com PV, confirmado por anticorpos anti-dsg3.12 Entre eles, quatro indivíduos também apresentaram títulos de anti-dsg1. Além disso, 15% entre 27 controles saudáveis da mesma região apresentaram títulos de anticorpos anti-dsg3. Os autores sugerem forma rara de PV em área endêmica de FS, a qual foi denominada como PV endêmico. Na literatura não se encontrou estudo semelhante.

Assim, o presente estudo teve por objetivo apresentar a mudança epidemiológica dos pênfigos na região nordeste do estado de São Paulo, com o aumento da incidência de casos de PV em detrimento dos casos de PF em área endêmica para o PF, assim como a diminuição da faixa etária acometida no PV.

 

MÉTODOS

Neste estudo descritivo, procedeu-se à análise retrospectiva dos prontuários de pacientes atendidos entre janeiro de 1988 e dezembro de 2008 no ambulatório de doenças autoimunes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (FMRP-USP), utilizando-se os códigos da CID para os termos pênfigo, PF, PV e pênfigo vegetante. O período do estudo é limitado à informatização local dos dados. Os prontuários foram revistos para a confirmação diagnóstica do PF e do PV, quanto à idade do início dos sintomas e o ano correspondente, dados disponíveis na ficha de primeira consulta do atendimento. Os dados clínico-epidemiológicos foram digitados em planilhas Excel®, seguidos das tabulações referentes à incidência anual no período, assim como à idade. Para comparar as incidências anuais, fez-se uma análise de tendência linear dessas séries temporais, a partir de uma regressão linear simples e utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância foi fixado em 0,05 para os testes de hipótese. A descrição da distribuição das idades anotadas anualmente foi particularizada.

 

RESULTADOS

Do período de 21 anos, foram revistos 266 prontuários, cuja descrição clínico-histológica, incluída a imunofluorescência direta, permitiu o diagnóstico de pênfigo (163 PFs; 103 PVs). O gráfico 1 mostra as séries de incidência anual (número de casos novos) para as duas manifestações do pênfigo.

 

 

A figura é instrutiva ao mostrar as linhas de tendência de cada série, decrescente para o PF em relação ao crescimento da incidência do PV para pacientes oriundos de região endêmica para o PF. Na série para o PF, obteve-se o coeficiente de correlação de Pearson com valor r = -0,73 (p = 1,7 x 10-4), e a reta que melhor se ajusta a esses dados é:

Os erros obtidos para os coeficientes linear e angular da reta foram respectivamente: 213,10 (p = 1,5 x 10-4) e 0,11 (p = 1,7 x 10-4).

Na série para o PV, obteve-se um r = 0,69 (p = 5,5 x 10-4) e o modelo para a tendência linear dessa série é:

Os erros para os coeficientes linear e angular nesse caso são respectivamente: 139,14 (p = 6,0 x 10-4) e 0,07 (p = 5,5 x 10-4).

Assim, mesmo tratando-se de dados populacionais, o nível de significância foi fixado em 0,05 para todos os testes de hipótese. Os valores de p para todos os testes em relação ao coeficiente de correlação (H0: R = 0) e ao coeficiente angular (H0: a = 0) nas duas retas encontradas foram menores que 0,01.

É importante frisar que, apesar de os modelos lineares explicarem o comportamento médio dos dados e servirem como evidência da conclusão da mudança de comportamento de ambas as manifestações do pênfigo, as linhas caracterizando as séries temporais já são suficientes para essa observação. A partir de 1998, o número de casos de PF manteve-se inferior àquele de PV.

No gráfico 2, observa-se a distribuição anual das faixas etárias dos grupos PF e PV, assim como a linha correspondente à variação anual das medianas das idades dos pacientes.

 

 

Destacam-se os valores máximos e mínimos das idades para cada ano relatado. Em ambos os grupos existe variação ampla nas idades, podendo-se observar tendência nas linhas de mínimas idades a persistir na faixa de 10 a 20 anos para o PF, e clara tendência de diminuição dessa idade mínima para o PV, principalmente a partir da metade da primeira década do período total analisado. Destaca-se ainda que, para os 163 casos de PF, a média de idade foi de 32,11 anos (3 a 72 anos), com mediana de 29 anos. Para os 103 casos de PV, a média de idade foi de 41,49 anos (8 a 75 anos) e a mediana, de 42 anos.

 

DISCUSSÃO

A observação do aumento de incidência do PV em área endêmica para o PF já havia sido relatada em uma série de casos registrados no período de 1977 a 1998, quando a incidência do PF era de 7,1 casos/ano, e a de PV, 1,7 casos/ano.9 Os resultados confirmaram que a incidência do PV ultrapassou aquela do PF em 1998, permanecendo assim até os dias de hoje. Naquela mesma ocasião, dois pacientes com PV apresentavam genes HLA de classe II de susceptibilidade semelhantes àqueles relatados para o PF.13

Em relação à idade no PF, tanto a média quanto a mediana situam-se dentro do esperado. Quanto ao PV, os valores da média e da mediana confirmam a tendência de diminuição da idade por ocasião do diagnóstico, cuja incidência acima da quarta década de vida é relatada.

 

CONCLUSÃO

Esta série histórica de 21 anos vem consubstanciar a modificação da epidemiologia dos pênfigos no Brasil, suscitando novas hipóteses para a sua etiopatogênese.

 

REFERÊNCIAS

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3. Culton DA, Qian Y, Li N, Rubenstein D, Aoki V, Filhio GH, et al. Advances in pemphigus and its endemic pemphigus foliaceus (Fogo Selvagem) phenotype: A paradigm of human autoimmunity. J Autoimmun. 2008;31:311-24.         [ Links ]

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Endereço para correspondência:
Ana Maria Roselino
Divisão de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Univ. de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3.900
14049-900 Ribeirão Preto, SP
Tel./fax: (+5516) 3633-0236
E-mail: amfrosel@fmrp.usp.br

Recebido em 24.06.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 28.11.10.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil.