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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.4 supl.1 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000700001 

CASO CLÍNICO

 

Acne fulminans incapacitante*

 

 

Tiago Pina ZanelatoI; Gabriela Maria Abreu GontijoI; Célia Antônia Xavier de Moares AlvesII; Jacqueline Campoi Calvo Lopes PintoIII; Paulo Rowilson CunhaIV

IMédico (a) residente do serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) - Jundiaí (SP), Brasil
IIMédica dermatologista - Professora assistente do serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) - Jundiaí (SP), Brasil
IIIMédica dermatologista - Professora colaboradora do serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) - Jundiaí (SP), Brasil
IVProfessor titular e chefe do serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Acne fulminans é uma manifestação rara, que pode ocorrer durante a evolução da acne vulgar, principalmente, em adolescentes masculinos. Uso de isotretinoína, testosterona, e reações imunológicas exacerbadas no organismo são desencadeantes relacionados. Sinais, sintomas e alterações laboratoriais como: febre, hepatomegalia, poliartralgia, leucocitose, plaquetose, aumento de provas inflamatórias e transaminases, são característicos. A cintilografia óssea pode detectar lesões líticas em vários sítios do esqueleto. O tratamento é realizado com prednisolona, isotretinoína e antibióticos se infecções secundárias. Este caso relata um paciente masculino com diagnóstico de acne grau III, que desenvolveu acne fulminans e sacroileíte bilateral, com incapacidade de deambulação após início de terapia com isotretinoína.

Palavras-chave: Artralgia; Isotretinoína; Prednisona


 

 

INTRODUÇÃO

A acne fulminans é uma manifestação grave, muito rara, que pode ocorrer durante a evolução da acne vulgar. Sinônimos como: acne maligna, acne conglobata ulcerativa febril foram substituídos pelo termo acne fulminans descrito, em 1975, por Plewig e Kligman.1 Manifesta-se, principalmente, em adolescentes, do sexo masculino, de 13 a 16 anos, com acne leve a moderada.2 Sua etiologia ainda não é completamente elucidada. A hereditariedade, as reações imunológicas exacerbadas, as infecções bacterianas e o uso de algumas drogas, tais quais: isotretinoína, tetraciclina e testosterona, podem ser fatores desencadeantes.2,3,4 É proposto que, nos ossos e na pele, alguns antígenos encontrados possuam semelhança com antígenos bacterianos e através de uma reação imune de hipersensibilidade, causem as lesões ósseas.5 Há descrições de casos relacionados à doença de Crohn e após infecção por sarampo.6,7

Manifestam-se em pacientes previamente diagnosticados com acne leve a moderada, com desenvolvimento abrupto de múltiplas pápulas, placas, nódulos hemorrágicos, ulcerações com fundo necrótico, que evoluem para cicatrizes extensas.2 Acometem a face, o tórax, o dorso e, raramente, as coxas. Os sinais e os sintomas como: febre, hepatoesplenomegalia, poliartralgias, poliartrites, (principalmente em grandes articulações), eritema nodoso, mialgia, anorexia, e perda de peso podem estar presentes.8,9

Aos exames complementares, há frequentemente leucocitose, trombocitose, anemia, hematúria microscópica, aumento da velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e alteração de enzimas hepáticas.9 A cintilografia óssea pode detectar lesões inflamatórias e líticas com aumento da captação do radioindicador.10

O tratamento é realizado com prednisolona, com redução gradual da dose e introdução concomitante ou posterior de isotretinoína.2,9,11 Podem ser associados antibióticos sistêmicos para controle de infecções secundárias e cuidados locais das lesões com compressas e emolientes.

 

RELATO DO CASO

Os autores relatam o caso de paciente masculino, 14 anos, pardo, com acne grau III, em uso de tetraciclina, há dois meses sem melhora. Após 12 dias do início de isotretinoína (0,5mg/kg/dia) associada à prednisona (0,1mg/kg/dia), houve piora da acne, com desenvolvimento repentino de lesões úlcero-necróticas na face, dorso e tórax (Figuras 1 e 2). Referia febre, dor intensa no gradil costal, quadril e membros inferiores, com incapacidade de deambulação e uso de cadeira de rodas. Nos exames laboratoriais; leucocitose: 20490/mm3, (sem desvio à esquerda); plaquetose: 849000/mm3; proteína C reativa: 93,4mg/dl; VHS: 30mm; gama-glutamil-transferase: 175Ul/l (normal < 30Ul/l); transaminases e bilirrubinas normais; HLA B27, FAN, e hemoculturas negativas. Os exames de imagem (radiografia simples, ultrassonografia e tomografia computadorizada de pelve) sem alterações. Cintilografia óssea com evidência de sacroileíte bilateral e múltiplos processos ósteo-articulares, com atividade óssea anormal, em articulações esterno-claviculares, escápulo-umerais, costocondrais, mandíbula, tornozelos, e coluna lombar (Figura 3). O paciente foi internado, com suspensão da isotretinoína, e medicado com prednisona (0,5mg/kg/dia), acetaminofeno (500mg), quatro vezes ao dia, associado à sulfametoxazol-trimetoprima (800/160mg), duas vezes ao dia, para controle de infecção secundária. Apresentou melhora das lesões cutâneas, com retorno da capacidade de deambulação em 15 dias. Reintroduzida a isotretinoína (0,2mg/kg/dia), passados 30 dias da sua suspensão. Após dois meses, foi aumentada a dose da isotretinoína para (0,5mg/kg/dia), com redução gradual do corticóide. (Figuras 4 e 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O caso relatado representa tipicamente acne fulminans, manifestação rara com poucos casos descritos na literatura. A evolução da acne moderada, em paciente jovem e masculino, para lesões úlcero-necróticas na face, dorso e tórax com febre, poliartralgia, alterações laboratoriais e cintilográficas são características desta doença. Neste caso, relacionamos o início da terapia com isotretinoína como fator desencadeante da acne fulminans.9,12 Isto poderia ser explicado pelo aumento da fragilidade dos ductos pilosebáceos, induzido pela isotretinoína e intensa exposição de antígenos do Propionibacterium acnes.2 A quimiotaxia de neutrófilos e uma resposta imunológica exacerbada a esses antígenos seriam um possível gatilho.13 A poliartralgia, relacionada a vários sítios acometidos na cintilografia e, principalmente, a sacroileíte intensa, relatada em 21%8 dos pacientes com acne fulminans, conduziram o paciente a notável incapacidade de deambulação. Utilizava cadeira de rodas e, posteriormente, andador para auxiliar na sua locomoção.

Lesões osteolíticas, com aumento da captação de radioindicador em cintilografias de esterno, clavícula, articulações sacroilíacas, umerais e tornozelos são descritas.9,12 Geralmente, são estéreis e possuem bom prognóstico. Estudo anterior revelou crescimento de Propionibacterium acnes na cultura de lesão osteolítica em apenas um paciente.14

As hemoculturas do paciente colhidas nos episódios febris foram negativas, compatível com a literatura onde em 15 casos descritos, todas as hemoculturas foram estéreis.9 A escolha terapêutica com prednisona e sulfametoxazol-trimetoprima possibilitou a melhora clínica do paciente, com retorno às suas atividades cotidianas. A opção pela prescrição do antibiótico teve como objetivo tratar a infecção secundária, além de diminuir possíveis superantígenos existentes. A reintrodução da isotretínoina foi gradual por causa do risco de piora dos sintomas. Apesar de ser fator desencadeante, essa é indicada no tratamento da acne fulminans em doses baixas iniciais e posterior aumento conforme tolerância do paciente.15

 

REFERÊNCIAS

1. Plewig G, Kligman AM. Acne: Morphogenesis and Treatment. Berlin: Springer; 1975. p.196.         [ Links ]

2. Jansen T, Plewig G. Review Acne fulminans. Int J Dermatol. 1998;37:254-7        [ Links ]

3. Wong SS, Pritchard MH, Holt PJA. Familial acne fulminans. Clin Exp Dermatol. 1992;17:351-3.         [ Links ]

4. Fyrand O, Fiskadaal HJ, Trygstad O. Acne in pubertal boys undergoing treatment with androgens. Acta Derm Venereol. 1992;72:148-9.         [ Links ]

5. Hunter LY, Hensinger RN. Destructive arthritis associated with acne fulminans: a case report. Ann Rheum Dis. 1980;39:403-5.         [ Links ]

6. McAuley D, Miller RA. Acne fulminans associated with inflammatory bowel disease: report of a case. Arch Dermatol. 1985;121:91-3.         [ Links ]

7. Honma M, Murakami M, Iinuma S, Fujii M, Komatsu S, Sato K, et al. Acne fulmi nans following measles infection. J Dermatol. 2009;36:471-3.         [ Links ]

8. Barbareschi M, Paresce E, Chiaratti A, Ferla LA, Clerici G, Greppi F. Unilateral sacroiliitis associated with systemic isotretinoin treatment. Int J Dermatol. 2010;49:331-3.         [ Links ]

9. Karvonen SL. Acne fulminans: Report of clinical findings and treatment of twentyfour patients. J Am Acad Dermatol. 1993;28:572-9.         [ Links ]

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11. Allison MA, Dunn CL, Person DA. Acne fulminans treated with isotretinoin and pulse'corticosteroids. Pediatr Dermatol. 1997;14:39-42.         [ Links ]

12. Cavicchini S, Ranza R, Brezzi A. Acne fulminans with sacroiliitis during isotretinoin therapy. Eur J Dermatol. 1992;2:327-8.         [ Links ]

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14. Nault P, Lassonde M, St-Antoine P. Acne fulminans with osteolytic lesions. Arch Dermatol. 1985;121:662-4.         [ Links ]

15. Thomson KF, Cunliffe WJ. Acne fulminans `sine fulminans. Clin Exp Dermatol. 2000;25:299-301.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Tiago Pina Zanelato
Rua Francisco Telles 250 Vila Arens
Jundiaí - SP Cep: 13202-550
E-mail: tizanelato@hotmail.com

Recebido em 05.10.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 21.10.2010.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) - Jundiaí (SP), Brasil.