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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.4 supl.1 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000700007 

CASO CLÍNICO

 

Aplicação da dermatoscopia no auxílio diagnóstico da ocronose exógena*

 

 

Sandra Adolfina Reyes RomeroI; Priscilla Maria Rodrigues PereiraII; Adriana Valkiria de Oliveira MarianoI; Fábio FrancesconiIII; Valeska Albuquerque FrancesconiIV

IGraduação - Médica Residente de Dermatologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas - Universidade Federal do Amazonas (HUGV/UFAM) - Manaus (AM), Brasil
IIHospital Universitário Getúlio Vargas - Universidade Federal do Amazonas (HUGV/UFAM) - Manaus (AM), Brasil
IIIMestre - Professor Titular do Hospital Universitário Getúlio Vargas - Universidade Federal do Amazonas (HUGV/UFAM) - Manaus (AM), Brasil
IVMestre - Professora Universidade do Estado do Amazonas (UEA) - Manaus (AM), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A ocronose exógena consiste em hiperpigmentação crônica de áreas previamente tratadas com agentes tópicos como: a hidroquinona, a resorcina, os antimaláricos e o fenol. O diagnóstico precoce permite suspender prontamente o agente causador, uma vez que as opções terapêuticas disponíveis são escassas e com resultados insatisfatórios. Reportam-se três casos de ocronose exógena na face, diagnosticados pela dermatoscopia. O estudo dermatoscópico evidenciou estruturas amorfas de coloração cinza-enegrecido, algumas obliterando as aberturas foliculares. O exame histopatológico corroborou o diagnóstico.

Palavras-chave: Dermoscopia; Ocronose; Transtornos da Pigmentação


 

 

INTRODUÇÃO

A ocronose exógena (OE), descrita pela primeira vez, em 1906, por Pick,1 é uma desordem pigmentar, caracterizada pelo depósito de uma substância, derivada do ácido homogentísico polimerizado na derme. A inibição da enzima homogentísico-oxidase por determinadas substâncias, como a hidroquinona, resultaria no acúmulo de ácido homogentísico, que quando polimerizado, gera acúmulos de pigmento ocre na derme papilar.2 A doença manifesta-se através de hiperpigmentação nas áreas fotoexpostas, tratadas previamente com agentes tópicos, de coloração amarronzada ou negro-azuladas, apresentando-se desde máculas até lesões papulonodulares.3 Dogliotti classificou as lesões de OE de acordo com a lesão elementar: estágio I - quando há eritema e leve hiperpigmentação; estágio II - quando há progressão da hiperpigmentação, surgimento de pápulas caviar-like e atrofia cutânea; e estágio III - com surgimento de lesões papulonodulares, com ou sem processo inflamatório.4 Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da OE são: o uso prévio e prolongado de agentes tópicos, como a hidroquinona, os antimaláricos, a resorcina, a fenol e pacientes com o fototipo alto de Fitzpatrick.

 

RELATO DE CASOS

Três casos são descritos com diagnóstico clínico dermatoscópico e histopatológico, de ocronose exógena, decorrente do uso crônico de hidroquinona. Consideraram-se como achados dermatoscópicos de OE: a presença de estruturas amorfas de coloração cinza-enegrecido, algumas obliterando as aberturas foliculares.5 Os achados histológicos que confirmaram o diagnóstico de OE foram: as fibras de coloração ocre, em formato de "banana", a incontinência pigmentar e a elastose solar 6 (Figura 1).

 

 

Caso 1: Paciente do sexo feminino, 38 anos, fototipo V de Fitzpatrick, há cinco anos, em uso contínuo de formulação composta por hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% e dexametasona 0,05%, para tratamento de melasma, na região malar e zigomática, evoluiu com presença de pápulas hipercrômicas acinzentadas, na região malar bilateralmente, tendo recebido diagnóstico clínico, histopatológico e dermatoscópico de OE, classificada como estágio 2 de Dogliotti (Figura 2).

 

 

Caso 2: Paciente do sexo feminino, 57 anos, fototipo IV de Fitzpatrick, há quatro anos em uso de creme contendo hidroquinona a 2%, para tratamento de melasma, na região malar, temporal e zigomática, evolui com presença de pápulas hipercrômicas de coloração cinza-azulado conferindo aspecto moteado, localizadas principalmente em região malar bilateralmente e máculas hipocrômicas arredondadas e algumas pápulas eritematosas também estavam presentes na mesma região. Recebeu o diagnóstico clínico de leucodermia em confeti e de ocronose exógena. Este foi confirmado pela dermatoscopia e histopatologia. A OE foi classificada como estágio 3 de Dogliotti (Figura 3).

 

 

Caso 3: Paciente do sexo feminino, 45 anos, fototipo III de Fitzpatrick, há três anos em uso irregular de cremes contendo hidroquinona de 4% a 6% para tratamento de melasma, na região malar. Evolui com mancha hipercrômica de coloração cinza-acastanhado e formação de manchas hipercrômicas de coloração castanho escuro, em região malar bilateralmente. Recebeu o diagnóstico clínico, dermatoscópico e histológico de OE, classificada como estágio 1 de Dogliotti (Figura 4).

 

 

Nenhuma das pacientes apresentava sintomas ou sinais clínicos de ocronose endógena, tais como: urina escura, pigmentação de esclera e axilas ou alterações articulares.7

 

DISCUSSÃO

A ocronose exógena acomete, principalmente, pacientes com alto fototipo (IV, V e VI) de Fitzpatrick, após uso crônico (período superior a seis meses) de determinados agentes de uso tópico, tais como: os antimaláricos, o mercúrio, o quinino, a resorcina, o fenol e a hidroquinona, especialmente, se usados em altas concentrações e de forma não supervisionada por profissional médico. 8 As outras complicações do uso crônico da hidroquinona incluem: a despigmentação em cofeti, a alteração da elasticidade da pele e o retardo na cicatrização. 9

Nos casos relatados, todas utilizaram a hidroquinona, com tempo médio de tratamento de 4 anos (3 a 5 anos) e concentração média de 4% (6% a 2%). Alguns relatos descrevem casos de OE com uso de concentrações de hidroquinona a 2%, sugerindo que, em alguns pacientes, a concentração da substância não é o fator de risco mais importante.10,11 A alta prevalência de desordens pigmentares, em pacientes com fototipo alto de Fitzpatrick, seria um dos fatores para o maior número de casos descritos nesta população; porém, há relato de casos em pacientes com descendência asiática e caucasianas.12

O diagnóstico clinico da OE pode ser desafiador, principalmente, quando ocorre de forma concomitante à outra desordem pigmentar, o que implica na necessidade de confirmação diagnóstica. A histopatologia, ao demonstrar a presença de fibras de coloração ocre em formato de banana, ainda é o padrão ouro para o diagnóstico desta dermatose.6 Em todos os casos relatados, o melasma estava presente e o surgimento da ocronose exógena se deu durante a evolução clínica. A mudança do padrão clínico, percebido pelas pacientes, foi a motivação para a procura de nova consulta dermatológica.

A dermatoscopia tem se mostrado uma ferramenta útil no diagnóstico não invasivo de diversas patologias, dentre elas a OE.5 Nossa análise dermatoscópica possibilitou diferenciar a área de melasma e de OE. Nesta, observamos as estruturas amorfas de coloração cinza-enegrecido, algumas obliterando as aberturas foliculares. Por outro lado, na área do melasma, é possível observar um padrão reticular de coloração acastanhada (Figura 5). Estes achados foram semelhantes aos encontrados por Berman et al. 13

Várias opções terapêuticas são descritas para o tratamento da OE, como: ácido retinoico, ácido glicólico, ácido azeláico, Q-switched (755nm) laser, porém todas com resultados pouco satisfatórios.10,14 Como maior parte dos casos de OE são iatrogênicos, decorrentes do uso inadequado da hidroquinona para o tratamento do melasma, os dermatologistas devem estar atentos, não somente para a prevenção, mas também para o diagnóstico precoce da OE. Como existem poucos relatos do uso da dermatoscopia, no auxílio diagnóstico da OE, os autores apresentam 3 casos onde a dermatoscopia foi eficaz na diferenciação entre o melasma pré-existente e a ocronose exógena.

 

REFERÊNCIAS

1. Pick L. Uber die Ochronose. Klin Wochenschr. 1906;43:478-80.         [ Links ]

2. Penneys NS. Ochronosis-like pigmentation from bleaching creams. Arch Dermatol. 1985;121:1239-40.         [ Links ]

3. Levin CY, Maibac H. Exogenous ochronosis and update on clinical features, causative agents and treatment options. Am J Clin Dermatol. 2001;2:213-7.         [ Links ]

4. Dogliotti M, Leibowitz M. Granulomatous Ochronosis a Cosmetic-Induced Skin Disorder in Blacks. S Afr Med J. 1970;9:757-60.         [ Links ]

5. Charlín R, Barcaui CB, Kac BK, Soares DB, Rabello-Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and useful ness of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008;47:19-23.         [ Links ]

6. Elder DS, Elenitsas R, Johnson Jr B, Murphy GH, Xu XW, editors. Lever's Histopathology of the skin. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.440        [ Links ]

7. Turgay E, Canat D, Gurel MS, Yuksel T, Baran MF, Demirkesen C. Endogenous ochronosis. Clin Exp Dermatol. 2009; 34:865-868        [ Links ]

8. Katsambas AD, Stratigos AJ. Depigmenting and bleaching agents: coping with hyperpigmentation. Clin Dermatol. 2001;19:483-8.         [ Links ]

9. Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, et al. Complications of chronic use of skin lightening cosmetics. Int J Dermatol. 2008;47:344-53.         [ Links ]

10. Ribas J, Schettini APM, Cavalcante MSM. Ocronose exógena induzida por hidroquinona: relato de quatro casos. An Bras Dermatol. 2010;85:699-703.         [ Links ]

11. Huerta Brogeras M, Sánchez-Viera M. Exogenous Ochronosis. J Drugs Dermatol. 2006;5:80-1        [ Links ]

12. Tan SK, Goh CL. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis in Chinese - two case reports and a review. Int J Dermatol. 2008;47:639-40.         [ Links ]

13. Berman B, Ricotti C, Vieira M, Amini S. Diferentiation of exogenous ochronosis from melasma by dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2009;60(Suppl1):AB2.         [ Links ]

14. Merola JF, Meehan S, Walters RF, Brown L. Exogenous ochronosis. Dermatol Online J. 2008;14:6        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Sandra Adolfina Reyes Romero
Rua Alexandre magno, q. 01, c. 14, Shangrila 4 - Pq 10
Manaus - AM 69054 723
E-mail: sandra.rreyes@gmail.com

Recebido em 25.07.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 21.10.2010
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Hospital Universitário Getúlio Vargas - Universidade Federal do Amazonas (HUGV - UFAM) - Manaus (AM), Brasil.