Extenso nevo azul intraoral: relato de caso

Resumos

Nevus is a congenital pigmented malformation rarely found in the oral mucosa. Around one third of cases located in this anatomical region are of the blue type, a histological variant with considerable tendency to malignancy. This study reports the case of a male patient, chronic smoker, with a blue nevus measuring 5cm in diameter on the hard palate. Since controversy exists in the literature regarding the incisional biopsy of pigmented lesions with malignant or malignant potential, excision without previous biopsy of the lesion was the therapy of choice for this case. The patient was followed-up for two years with no sign of recurrence or malignant transformation

Melanins; Nevus, blue; Palate

CASO CLÍNICO

Extenso nevo azul intraoral : relato de caso^*

Thiago de Santana Santos^I; Riedel Frota^II; Paulo Ricardo Saquete Martins-Filho^III; Josuel Raimundo Cavalcante^IV; Ronaldo de Carvalho Raimundo^V; Emanuel Sávio de Souza Andrade^VI

^IMestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP - UPE) - Aluno do Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP - USP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIDoutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP - UPE) - Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC - UPE) - Recife (PE), Brasil

^IIIMestre em Ciências da Saúde pelo Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe (NPGME - UFS) - Aluno do Doutorado em Ciências da Saúde pelo Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe (NPGME - UFS) - São Cristóvão (SE), Brasil

^IVDoutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP - UPE) - Professor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) - Campina Grande (PB), Brasil

^VDoutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP - UPE) - Professor de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP - UPE) - Recife (PE), Brasil

^VIDoutor em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Professor de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP - UPE) - Recife (PE), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O nevo é uma má-formação congênita pigmentada, raramente encontrado na mucosa bucal. Cerca de 1/3 dos casos localizados nesta região anatômica são do tipo azul, uma variante histológica com considerável tendência à malignização. Este artigo relata o caso de um paciente do sexo masculino, tabagista crônico, portador de um nevo azul de 5 cm de diâmetro no palato duro. A excisão da lesão sem biópsia prévia foi a conduta terapêutica de eleição para o caso, uma vez que ainda existe controvérsia na literatura a respeito da realização de biópsia incisional em lesões pigmentadas malignas ou com potencial de malignização. O paciente foi acompanhado por um período de 2 anos, sem sinais de recorrência ou transformação maligna.

Palavras-chave: Melaninas; Nevo azul; Palato

INTRODUÇÃO

O nevo é uma má-formação congênita pigmentada, comumente encontrado na pele. De acordo com a localização das células névicas, é classificado histologicamente como intradérmico, juncional, composto e azul, este último apresentando uma considerável tendência à malignização. A presença do nevo azul na mucosa bucal é incomum, havendo uma predileção pelo palato duro.¹ Embora os primeiros relatos de nevo azul envolvendo a mucosa palatina datem das décadas de 1950 e 1960, até o momento pouco mais de 70 casos já foram publicados.^2,3 Dentre estes casos, duas formas clássicas foram descritas: nevo azul comum e nevo azul celular.⁴ O presente trabalho relata um caso de nevo azul de grande extensão no palato e discute o diagnóstico e o tratamento desta condição.

RELATO DO CASO

Um homem branco de 45 anos de idade, tabagista há 25 anos, apresentou uma mancha azul-escura de 5 cm de diâmetro no palato duro, assintomática e de duração desconhecida (Figura 1). O exame radiográfico panorâmico dos maxilares não revelou lesão intraóssea. Com base nos achados clínicos e radiográficos, a hipótese diagnóstica foi de nevo azul. A excisão da lesão, sem biópsia prévia, foi a conduta terapêutica de eleição para o caso, uma vez que ainda existe controvérsia na literatura a respeito da realização de biópsia incisional em lesões pigmentadas malignas ou com potencial de malignização. A ressecção da lesão foi realizada com eletrocautério, havendo a preservação da artéria palatina maior (Figuras 2, 3A e 3B). Entretanto, não foram removidas as pequenas pigmentações de coloração azulada presentes na região de palato mole, uma vez que havia um grande risco da criação de uma comunicação buconasal, de difícil controle. Foi instalada, desta forma, uma prótese provisória com cimento cirúrgico, evitando-se o trauma durante o período de cicatrização e tornando o pós-operatório mais confortável para o paciente (Figuras 4A e 4B). O espécime removido foi enviado para análise histopatológica, que revelou a presença de grande quantidade de prolongamentos finos e alongados de melanócitos e células dendríticas sob a mucosa, confirmando o diagnóstico de nevo azul tipo comum (Figuras 5A e 5B). O paciente foi acompanhado durante 2 anos e não apresentou sinais de recidiva (Figura 6).

DISCUSSÃO

O nevo azul é tipicamente identificado entre a terceira e a quinta décadas de vida, embora haja um relato da década de 1990 envolvendo a região palatina de uma criança de 11 anos de idade.⁵ Tem predileção pelo sexo feminino, em uma proporção de 1:1,5.1,6 Cerca de dois terços dos casos ocorrem no palato duro, seguido pela mucosa jugal.^6,7 O caso relatado coincide com os dados da literatura quanto à localização e faixa etária, mas não em relação ao sexo.

Apesar da falta de evidência experimental, acredita-se que o nevo azul represente o aprisionamento, na derme, de melanócitos da crista neural durante a migração embrionária para alcançar a epiderme. Coleções de melanócitos podem ser encontradas na derme fetal, porém, involuem durante a gestação. Devido à variação do nevo azul em diferentes populações, a predisposição genética tem sido sugerida. Entretanto, casos familiares de nevo azul são extremamente raros e não são associados a aberrações cromossômicas.⁸ O paciente relatou ausência de lesão semelhante em familiares próximos.

O nevo azul é uma lesão melanocítica benigna, tipicamente assintomática, sendo o segundo tipo mais comum de nevo da cavidade oral, variando de 19-36% dos casos. É caracterizado por uma variedade de subtipos histológicos (placa, epitelioide, celular e comum).⁹ O subtipo comum pode ser tanto plano quanto elevado, azul-amarronzado ou azul-escuro, geralmente variando de 2 a 10 mm de diâmetro, afetando dorso de mãos e pés.⁷ Apesar de ser o subtipo mais frequente, raramente ocorre na cavidade oral, denotando a raridade do caso descrito. Além disso, devido à sua grande extensão, este pode ser considerado o maior nevo azul até então publicado, uma vez que os casos anteriores relatados da literatura não passaram de 1 cm de diâmetro.

Histopatologicamente, o subtipo comum do nevo azul é composto de melanócitos fusiformes alongados e agrupados em delgados fascículos que estão arranjados paralelamente abaixo do epitélio. Os melanócitos têm processos dendríticos que normalmente contêm uma grande quantidade de melanina. Há ainda fibrose abundante entre os fascículos com células pigmentadas.⁴ Esta descrição é corroborada pelos achados histopatológicos do caso descrito.

A cor azul dessa lesão pode ser explicada pelo efeito "Tyndall", que está relacionado à interação da luz com partículas em uma suspensão coloidal. Em relação ao nevo azul, as partículas de melanina são profundas, fazendo com que a luz refletida tenha que passar através do tecido sobrejacente. Cores com um comprimento de onda longo tendem a ser mais facilmente absorvidas pelos tecidos, enquanto a luz de comprimento de onda mais curto, como o azul-claro, tem maior probabilidade de ser refletida de volta aos olhos do observador.⁷ Em contraste com a literatura, o caso relatado tinha uma cor azul-escura, representando a reflexão de um maior comprimento de onda.

O nevo azul do subtipo placa é uma variante rara, especialmente na mucosa oral. Foi primeiramente descrito por Fistarol e Itin em 2005.⁴ Suas características histopatológicas são semelhantes ao subtipo comum, geralmente com pontos focais de hipercelularidade. É uma lesão larga que também pode ser plana ou elevada. Devido às suas características clínicas, é facilmente confundida com metástase de melanoma.^4,10 Devido à sua maior dimensão, o caso relatado poderia ter sido diagnosticado como um subtipo placa, contudo, no exame histopatológico não havia hipercelularidade focal e a distribuição dos melanócitos foi homogênea, corroborando o tipo comum.

O palato é muito susceptível a fatores físico-químicos de risco para carcinogênese, como o uso do tabaco. Alterações como sialodenite crônica podem ser observadas no exame microscópico devido ao fumo crônico, especialmente de cachimbo. A literatura indica a remoção cirúrgica de nevo cutâneo melanocítico quando exposto à irritação crônica devido ao risco potencial de transformação maligna.¹¹ Porém, há controvérsia sobre o risco de transformação maligna do nevo azul. Embora alguns autores concordem com este potencial,^2,3,9,11,12 existem trabalhos que relatam não haver evidência científica que suporte esta teoria.^7,13,14 Além disso, há autores que preconizam a biópsia excisional de áreas delimitadas de lesões orais pigmentadas.^2,13 Outros acreditam que a biópsia incisional possa ser realizada sem risco de difusão de células neoplásicas.¹⁵ Entretanto, apesar da controvérsia existente quanto à realização da biópsia incisional, no caso descrito optou-se por não realizar a biópsia prévia. Como a hipótese de diagnóstico foi de nevo azul, a remoção da lesão foi justificada pelo fato de o paciente ser tabagista crônico e não realizar consultas de rotina para acompanhamento, uma vez que a literatura relata, mesmo que de forma controversa, o potencial de transformação maligna do nevo azul quando exposto à irritação crônica. Entretanto, não foram observadas alterações malignas no exame histopatológico.

Devido à raridade na cavidade oral e à semelhança clínica e microscópica do nevo azul do subtipo celular com o melanoma, o reconhecimento e diagnóstico preciso são críticos.¹⁵ O nevo azul maligno é uma forma de melanoma extremamente rara em que o precursor principal é o subtipo celular. Apesar da controvérsia sobre sua origem, alguns trabalhos relatam que quando se origina de um nevo azul comum, há transformação frequente no subtipo celular.^4,10

O tratamento definitivo do melanoma oral do palato é a palatectomia ou maxilectomia. A correlação clínica associada ao diagnóstico histopatológico é imprescindível para evitar procedimentos agressivos desnecessários, uma vez que o nevo azul comum tem um curso benigno e apenas a remoção da lesão é indicada,^7,14 conforme realizado no caso descrito.

O paciente foi acompanhado por um período de 2 anos, sem sinais de recorrência ou transformação maligna. Particularmente, a observação do tabagismo, a extensão da lesão e a literatura revisada acerca do potencial de transformação maligna foram importantes na decisão do tratamento cirúrgico.

Recebido em 05.01.2011.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 12.03.2011.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC - UPE) - Recife (PE), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  05 Jan 2011
• Aceito
  12 Mar 2011