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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.4 supl.1 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000700020 

CASO CLÍNICO

 

Histiocitose de células de Langerhans com acometimento vulvar e com resposta terapêutica à talidomida : relato de caso*

 

 

Lana Bezerra FernandesI; Jackeline Gomes GuerraII; Maurício Barcelos CostaIII; Isadora Guimarães PaivaI; Fernanda Paglia DuranIV; Diogo Neves JacóV

IMédica residente em dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC -UFG) - Goiânia (GO), Brasil
IIDoutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Profa. Adjunta do Depto. de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás (IPTSP - UFG) - Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC -UFG) - Goiânia (GO), Brasil
IIIMestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pelo Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás (IPTSP - UFG) - Profº. e chefe do serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC - UFG) - Goiânia (GO), Brasil
IVAcadêmica de medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil
VMédico em radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC - UFG) - Goiânia (GO), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A histiocitose de células de Langerhans é representante de um raro grupo de síndromes histiocitárias, sendo caracterizada pela proliferação das células de Langerhans. Suas manifestações variam de lesão solitária a envolvimento multissistêmico, sendo o acometimento vulvar incomum. Segue-se o relato de caso refratário da doença limitada à pele, em mulher de 57 anos. A paciente apresentava história de pápulas eritematosas ulceradas em couro cabeludo, face, vulva, tronco e axila há seis anos. O diagnóstico da doença é difícil, sendo confirmado neste caso através de estudo imuno-histoquímico e se obteve resposta terapêutica e eficaz, com a administração de talidomida.

Palavras-chave: Histiocitose; Histiocitose de células de Langerhans; Histiócitos


 

 

INTRODUÇÃO

A histiocitose de células de Langerhans (HCL) é definida como proliferação clonal das células de Langerhans, em diversos tecidos, e sua etiopatogenia é desconhecida.1,2,3 Tem incidência estimada em 1:200.000, sendo, raramente, vista em adultos.4 Acomete cerca de duas vezes mais o sexo masculino, com tendência a maior agressividade em mulheres.5 A apresentação clínica da HCL é muito variável, praticamente, todos os tecidos podem ser acometidos pela doença, pois pode manifestar-se como lesão isolada em um único órgão ou como doença disseminada com disfunção orgânica. A doença sistêmica ocorre, mais frequentemente, em lactentes; 60% a 70% dos casos são diagnosticados em menores de dois anos. Já a HCL confinada ao osso tende a ocorrer em crianças acima de dois anos, mas 50% dos casos ocorrem naquelas abaixo de cinco anos. Os locais mais comumente envolvidos são: os ossos, a pele e os linfonodos.6 O acometimento ósseo é o mais observado, apresentando- se como lesões osteolíticas em ossos chatos, mais habitualmente, no crânio.7 Seguem-se em ordem de frequência as lesões pulmonares e cutâneas, sendo não usual o envolvimento primário e exclusivo da pele. 8 A doença no trato genital é bastante incomum e a vulva é o principal sítio envolvido. Estudo recente identificou apenas 52 casos com acometimento genital, descritos na literatura até sua conclusão.9,10 Relata-se caso raro de HCL em paciente feminina, adulta, apresentando envolvimento cutaneomucoso, de diversos sítios, incluindo a vulva, sem lesões ósseas típicas e com boa resposta ao tratamento com talidomida.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, sessenta anos, branca, há seis anos apresentava pápulas eritematosas recidivantes nos grandes e pequenos lábios e com ardência local. Após dois anos do início do quadro, surgiram, nos mesmos locais, lesões semelhantes a nódulos secretantes, que evoluíram com ulceração dolorosa, sinéquias esparsas e traves fibróticas cicatriciais, alterando a conformação vulvar fisiológica (Figura1).

 

 

Associadas ao quadro descrito, surgiram pápulas eritematodescamativas e pruriginosas, na face, próximas à implantação do cabelo e ulcerações em couro cabeludo e região temporal, além de tumefação glandular em axila esquerda com formação de fibrose e drenagem de secreção purulenta, semelhante a um quadro de hidradenite (Figura2). Há dois anos, também com lesão ulcerada em mucosa oral, indolor e persistente, além de otalgia e otorreia recorrentes.

 

 

Aos exames laboratoriais: hemograma, proteína C reativa, funções hepática e renal normais; VDRL e sorologias para hepatites B e C e HIV não reagentes; fator antinúcleo, fator reumatoide e antiENA negativos; cultura de secreção de ouvido, colhida por swab, positivo para Pseudomonas aeruginosa e de secreção axilar para Staphylococcus aureus. Radiografias de crânio, quadril, ossos longos e tórax normais e tomografia computadorizada de cabeça e pescoço sem alterações.

O exame histopatológico de fragmento do grande lábio demonstrou epiderme com grandes áreas de ulceração, derme adjacente infiltrada por numerosas células (algumas volumosas, com citoplasma eosinofílico abundante e núcleos claros, alguns deles com formato reniforme e nucléolos evidentes) permeadas por eosinófilos e neutrófilos e moderado infiltrado inflamatório mononuclear perilesional (Figura 3).

 

 

O estudo imuno-histoquímico apresentou CD20, CD03 e CD10 positivos em subpopulação de linfócitos, CD34 positivo em vasos, e proteína S-100, KI-67 e CD1a positivos nas células estudadas, confirmando o diagnóstico de HCL (Figura 4).

 

 

Foi iniciado o tratamento com dexametasona tópica e talidomida 100mg/dia, com resolução completa das lesões cutâneas em quatro meses (Figura 5). Feita tentativa de suspensão total da talidomida, com piora importante do quadro e retorno para dose de manutenção de 50mg/dia até os dias atuais, com boa tolerância.

 

 

DISCUSSÃO

A HCL é também conhecida como histiocitose X, termo proposto por Lichtenstein, em 1953, reunindo as três formas da doença descritas até então: Granuloma Eosinofílico - acúmulo benigno de histiócitos com localização primária óssea, mas podendo comprometer outros órgãos como pele, pulmões e linfonodos; doença de Hand-Schüller-Christian forma crônica e progressiva, cursando com lesões ósseas no crânio, exoftalmia e diabetes insidus, além de comprometimento de outros órgãos; doença de Letterer-Siwe, forma aguda, disseminada e frequentemente fatal, com múltiplo envolvimento visceral. 3 Tal classificação segue em desuso, sendo recomendada apenas a descrição dos sítios comprometidos.1

Tem etiologia desconhecida, sendo cogitada possível condição secundária a infecções virais ou alterações imunológicas, apesar de também questionáveis origens neoplásica e genética.1,4,6,7,9 Podem ocorrer em qualquer idade, mas tem pico de incidência entre 1 e 3 anos.2 Os pacientes com lesões focais, geralmente, apresentam faixa etária maior que aqueles com doença multissistêmica.2 A associação da HCL com doenças malignas tem sido observada, em frequência maior, podendo estar associada a leucemias agudas, síndrome mielodisplásica, doença de Hodgkin e tumores sólidos (adenocarcinoma de pulmão, retinoblastoma), em sua maioria com diagnóstico concomitante.9

O caso relatado é uma apresentação incomum de HCL em paciente do sexo feminino, de início na idade adulta, com acometimento predominantemente cutaneomucoso e sem lesões ósseas típicas da doença. O acometimento cutâneo se caracteriza por erupção papular, frequentemente crostosa, ulcerada ou hemorrágica, distribuída em áreas seborreicas (couro cabeludo, orelhas e tronco superior). São também comuns placas ulceradas em áreas intertriginosas.10 As lesões vulvares são, geralmente, múltiplas úlceras, mas podem ocorrer também pápulas, rash pruriginoso, nódulos ou infiltração.4

O diagnóstico definitivo de HCL faz-se conjugando aspectos clínicos e achados histológicos e imuno-histoquímicos. A doença compartilha os mesmos aspectos histológicos, em todas as suas formas clínicas, os quais se caracterizam por proliferação das células de Langerhans, associada a infiltrado de polimorfonucleares, eosinófilos, neutrófilos, histiócitos e linfócitos, dependendo da duração da lesão.3,4 A confirmação do diagnóstico é obtida com a imuno-histoquímica positiva para CD1a e proteína S100, como observado neste caso, ou quando organelas citoplasmáticas (grânulos de Birbeck) são vistos à microscopia eletrônica.1,3,10

A terapêutica ideal para a HCL ainda não foi estabelecida, havendo debate sobre o uso de drogas citotóxicas ou imunomodulatórias.9 A variante clínica da doença, e o fato de 10 a 20% dos pacientes apresentarem regressão espontânea da afecção, dificultam estudos comparativos entre terapias diferentes e, portanto, a maioria das opções disponíveis se baseia em pequenos relatos de caso.2,3,4, 8,10 Alguns sugerem que o tratamento deve ser conservador e limitado àqueles com sintomas constitucionais, disfunção de órgãosalvo ou, então, baseado nos fatores prognósticos, tais como: a idade, a extensão da doença, os locais comprometidos e as complicações.3,5,7

Para doença unifocal, como lesões de pele ou ósseas, a conduta é expectante ou é instituído tratamento menos agressivo, com curetagem ou tópicos a base de corticoides e mostarda nitrogenada.1,7 A radioterapia local, em baixas doses, pode ser combinada a quimioterápicos, em casos com acometimento ósseo mais extenso.7 A prednisona é a droga de escolha, no caso de envolvimento pulmonar.7 Nas lesões cutâneas extensas, pode-se fazer uso de corticoterapia sistêmica, em baixas doses, e quimioterápicos (em geral, droga única, sendo as principais: a vimblastina, o metotrexato e o etoposídeo).1,7,9

Mais recentemente, alguns estudos mostraram boa resposta com o uso de talidomida.6,11 Esta é uma droga com efeito anti-inflamatório e antineoplásico, que atua através da inibição da produção de TNF e IL6, cuja expressão se encontra aumentada na HCL. 6,11 Tal mecanismo de ação é favorecido por relatos de melhora da HCL, com bloqueadores de TNF como o etanercept.6,11 A remissão da doença ocorre, em geral, em um a três meses de tratamento, sendo comum a recorrência após a suspensão da droga.11 A talidomida parece conduzir a rápida cicatrização das lesões cutaneomucosas, porém, é menos efetiva para manifestações extracutâneas.6 O principal efeito colateral da talidomida é a teratogenicidade, assim, mulheres em idade fértil têm que ser alertadas a não engravidarem durante o uso da talidomida (a legislação brasileira não permite a prescrição para mulheres em idade fértil que possam engravidar).6 A neuropatia periférica é também efeito colateral possível, aparentemente dosedependente e, geralmente, não observada nos relatos de seu uso para tratamento de HCL.6,11 Como vantagens do uso da talidomida, temos: o efeito rápido, a comodidade do uso via oral e possível por anos e o custo baixo.11

O prognóstico da HCL é pior, em menores de dois anos, e as formas com lesões exclusivamente cutâneas e/ou ósseas tendem a uma melhor evolução.1,2 A morbidade ocorre pelas distorções estruturais relacionadas à doença, tais como: a fibrose pulmonar, a cirrose hepática, as disfunções glandulares e cognitivas. 1,5 O seguimento deve ser feito por tempo indefinido, já que o comportamento após remissão da doença é imprevisível, podendo ser detectada doença sistêmica ou malignidade concomitante.7,9

Apesar de rara, felizmente, na maioria dos casos, a HCL apresenta evolução benigna. Entretanto, há pacientes que apresentam evolução dramática com comprometimento da sua qualidade de vida, como o caso aqui relatado. Assim, é de grande importância que se consiga o diagnóstico precoce da doença, com instituição de terapêutica adequada, para evitar quadros cicatriciais e sequelas definitivas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Lana Bezerra Fernandes
Primeira Avenida, s/n - Setor Leste Universitário
Goiânia - Goiás (GO). CEP: 74.605-020
E-mail: lanabezerra@hotmail.com

Recebido em 23.12.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 05.02.2011.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC - UFG) - Goiânia (GO), Brasil.