Lúpus eritematoso sistêmico bolhoso: diagnóstico diferencial com dermatite herpetiforme

Resumos

Bullous systemic lupus erythematosus is a rare subset of systemic lupus erythematosus that is even rarer in pediatric patients. We report a case of a 12-year-old girl who presented with a vesiculobullous eruption on her face, neck, trunk and genital and oral mucosa, as well as anemia, sterile pyuria, ANA (1:1280, speckled pattern) and positive anti-Sm and anti-RNP. Pathological examination suggested dermatitis herpetiformis, and direct immunofluorescence revealed IgG, IgA and fibrin in the epithelial basement membrane zone. We present a typical case of bullous systemic lupus erythematosus and emphasize the importance of clinical and histopathological differential diagnosis with dermatitis herpetiformis

Autoimmunity; Dermatitis herpetiformis; Lupus erythematosus, Systemic; Skin Diseases; Type VII collagen; Vesiculobullous

CASO CLÍNICO

Lúpus eritematoso sistêmico bolhoso : diagnóstico diferencial com dermatite herpetiforme^*

Wanessa Simão Barbosa^I; Camila Martins Rodarte^I; Jackeline Gomes Guerra^II; Vanessa Gomes Maciel^III; Luiz Fernando Fróes Fleury Júnior^IV; Maurício Barcelos Costa^V

^IMédica especialista em Dermatologia pela SBD - Ex-residente de Dermatologia do HC/UFG - Goiânia (GO), Brasil

^IIDoutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Professora-adjunta do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás (IPTSP - UFG) - Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC - UFG) - Goiânia (GO), Brasil

^IIIProfessora-voluntária do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás (IPTSP - UFG) - Goiânia (GO), Brasil

^IVMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - Professor-assistente do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás (IPTSP - UFG) - Goiânia (GO), Brasil

^VMestre e doutorando em Patologia pela Universidade Federal de Goiás (UFG) - Chefe do Departamento de Patologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC - UFG) - Goiânia (GO), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O lúpus eritematoso sistêmico bolhoso é um subtipo raro do lúpus eritematoso sistêmico, que ocorre ainda de forma mais incomum nos pacientes pediátricos. Relatamos o caso de uma adolescente de 12 anos, apresentando lesões vésico-bolhosas em face, pescoço, tronco, mucosas oral e genital, anemia, leucocitúria estéril, FAN: 1/1280 padrão nuclear pontilhado grosso, Anti-Sm e Anti-RNP positivos. O estudo anatomopatológico sugere dermatite herpetiforme e a imunofluorescência direta revela IgG, IgA e fibrina ao longo da zona de membrana basal. Apresentamos um caso típico de lúpus eritematoso sistêmico bolhoso e enfatizamos a importância do diagnóstico diferencial com a dermatite herpetiforme.

Palavras-chave: Auto-Imunidade; Colágeno tipo VII, Dermatite herpetiforme; Dermatopatias ; Vesiculobolhosas; Lúpus eritematoso sistêmico

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso sistêmico bolhoso (LESB) é subtipo raro do lúpus eritematoso sistêmico (LES), de ocorrência bastante incomum na infância e adolescência.^{1, 2} Os estudos mostram que 76% dos pacientes com LES são acometidos por lesões cutâneas no curso da doença e, desses, menos de 5% apresentam lesões bolhosas.³ Em 23% dos pacientes com LES, a manifestação inicial se dá pelas lesões cutâneas.¹

O quadro clínico de LESB é caracterizado por erupção cutânea vésico-bolhosa disseminada, restrita ou não a áreas fotoexpostas. As bolhas podem ser grandes e tensas, semelhantes ao penfigoide bolhoso, ou pequenas e agrupadas, semelhantes à dermatite herpetiforme. As lesões acometem, preferencialmente, o tronco e a região supraclavicular, podendo comprometer mucosas, sobretudo boca e faringe. Pequenas bolhas na borda do vermelhão do lábio são vistas em 30% dos casos. Podem evoluir com hiperpigmentação residual e, ocasionalmente, evoluem com formação de cicatrizes ou milium. O prurido pode ou não estar presente. ⁴

No exame histopatológico, observam-se bolha subepidérmica com microabscessos de neutrófilos nas papilas dérmicas, infiltrado inflamatório linfomononuclear perivascular e, em alguns casos, ocorre vasculite leucocitoclástica. As alterações histológicas clássicas do LE, como atrofia da epiderme e degeneração hidrópica da camada basal, estão ausentes no LESB. Na imunofluorescência direta, ocorre depósito linear ou granular de IgG, IgA e C3 na zona de membrana basal.⁴

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 12 anos, admitida referindo que há 2 meses iniciou com lesões vésicobolhosas tensas, isoladas e agrupadas, em face, pescoço, tronco, mucosas oral e genital sobre placas eritêmato-edematosas circinadas (Figuras 1 a 3). Paciente apresentava ainda astenia, febre ocasional e queda do estado geral, além de adenomegalias axilares e cervicais volumosas de 5 meses de evolução. Os exames laboratoriais mostraram anemia (Hb: 8,7), leucocitúria estéril (66.000), VHS: 98mm, FAN: 1/1280 padrão nuclear pontilhado grosso, Anti-Sm reagente, Anti-RNP reagente, C3 e C4 normais. Foi realizada biópsia da lesão de pele cujo anatomopatológico mostrou bolha subepidérmica com microabcessos neutrofílicos de papilas dérmicas sugestivo de dermatite herpetiforme (Figura 4). A imunofluorescência direta evidenciou depósito de IgG, IgA e fibrina ao longo da zona de membrana basal. O exame histopatológico da biópsia de linfonodo cervical revelou hiperplasia linfoide reacional. Foi feita também pesquisa de intolerância ao glúten que resultou em antigliadina IgA e IgG, antiendomísio e antitransglutaminase tecidual negativos.

Após conclusão diagnóstica, foi iniciado tratamento para LESB com dapsona 50 mg/dia associado à prednisona 20mg/dia (peso: 32,5Kg) e paciente obteve melhora completa das lesões após 1 mês, sendo então iniciada redução da dose de prednisona de forma gradual e lenta e mantida dapsona 50 mg/dia.

DISCUSSÃO

O LESB é uma doença rara com incidência de menos de 0,2 casos por milhão/ano, representando somente 2-3% das dermatoses bolhosas subepidérmicas autoimunes. O LESB é uma desordem bolhosa adquirida, causada por anticorpos contra o colágeno tipo VII. ⁵

As erupções bolhosas são manifestações cutâneas raras no LES.^6,7 Sabe-se que as lesões bolhosas estão intimamente ligadas ao LES, porém, a atividade da doença bolhosa pode ou não coincidir com a atividade da doença sistêmica.^{5, 8} A maior parte dos casos apresenta remissão sem complicações em período inferior a um ano. ^9,10

O LESB é forma bolhosa rara de LES com combinação distinta de características clínicas e imunopatológicas. ⁶

Camisa, Sharma¹¹ propuseram os seguintes critérios para o diagnóstico de LESB:

(1) diagnóstico de LES baseado nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Reumatologia;

(2) presença das vesículas ou bolhas em áreas expostas ao sol, porém, não limitadas a esses locais;

(3) histologia compatível com o diagnóstico de dermatite herpetiforme;

(4) imunofluorescência indireta para anticorpos circulantes antimembrana basal negativa;

(5) imunofluorescência direta positiva para IgG, IgM ou ambos, e positiva também para IgA na zona da membrana basal.

Lesões bolhosas em um paciente com LES leva a dois importantes diagnósticos: LESB e LES com bolhas.¹⁰

O LES com bolhas caracteriza-se por lesões policíclicas com bolhas nas bordas, confinadas a áreas expostas ao sol, podendo ocorrer formação de cicatrizes. ¹⁰ No exame histopatológico, podem ser observadas intensa degeneração hidrópica da camada basal, edema da derme superior e, algumas vezes, necrose epidérmica. A formação de bolhas surge do dano severo à camada basal, levando à separação da membrana basal dos queratinócitos. Não ocorre formação de anticorpos contra o colágeno tipo VII. 10 Podem ocorrer depósitos de IgG e IgM na zona de membrana basal. A radiação ultravioleta, altos títulos de anticorpos anti-Ro, deposição de imunocomplexos e imunidade celular anormal são tidos como responsáveis pelo dano à camada basal.¹⁰

Os principais diagnósticos diferenciais do LESB são: epidermólise bolhosa adquirida (EBA), dermatite herpetiforme (DH), penfigoide bolhoso (PB) e dermatose bolhosa por IgA linear.

É importante lembrar que tanto a EBA quanto o LESB apresentam anticorpos contra o colágeno tipo VII presente na sublâmina densa da zona de membrana basal, além de apresentarem características genéticas semelhantes, pois têm associação com HLA-DR2. ⁹ Contudo, diferem na evolução da doença já que o LESB, com frequência, resolve-se dentro de um ano, enquanto a EBA tem um curso mais prolongado, além de não preencher critérios para LES. ¹⁰

A DH pode apresentar a mesma clínica e histopatologia do LESB, porém, pode ser diferenciada desta pela presença de autoanticorpos marcadores da doença glúten-sensível: antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase tecidual. ⁷ Além disso, na imunofluorescência direta ocorre depósito de IgA nas forma granular, fibrilar ou pontilhada, concentrada nas papilas dérmicas e ao longo da zona de membrana basal.

No LESB pode ocorrer depósito de IgA em 65% dos casos, contrastando com 13% nos casos de LES sem lesões bolhosas.⁷ Camisa¹¹ relacionou o depósito de IgA com a atividade da doença e Miller e colaboradores, com o aumento da incidência de lesão renal.⁷ O LESB apresenta, além de IgA, também IgG e IgM na zona de membrana basal, o que pode diferenciá-lo facilmente da DH, que apresenta somente depósito de IgA.

O tratamento do LESB mais eficaz é feito com a dapsona, sendo a resposta, em geral, rápida, mesmo em baixas doses (25-50mg/dia).^5,10 A dapsona age negativamente no sistema hidrogênio-mieloperoxidase dos polimorfonucleares que leva à inibição da produção de intermediários pró-inflamatórios do oxigênio, produzidos pela ativação de neutrófilos.¹² Além disso, a dapsona previne a produção da prostanglandina E2 mediada pela ciclo-oxigenase.¹

Os pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase podem apresentar hemólise severa com o uso da dapsona e, por isso, devem ser pesquisados para essa deficiência antes do tratamento com a droga. Muitos pacientes apresentam uma queda dos níveis de hemoglobina em 1-2g/dL depois do início do tratamento, que podem ser parcialmente melhorados com o uso concomitante de 400UI de vitamina E, uma vez por dia.¹³ Outros efeitos colaterais incluem metemeglobinemia, neuropatia motora, dermatite exfoliativa, hepatite, cefaleia, distúrbios gastrointestinais e, raramente, agranulocitose. A dapsona pode induzir síndrome de hipersensibilidade com achados semelhantes à infecção pela mononucleose. A síndrome, geralmente, começa em 4 a 6 semanas após o tratamento inicial. Os sintomas associados à síndrome são: prurido, febre, mal-estar, hepatite, elevação da velocidade de hemossedimentação, linfadenopatia e linfocitose.¹²

A colchicina é uma opção terapêutica para doenças bolhosas mediadas por neutrófilos. A colchicina interfere na quimiotaxia dos neutrófilos e na liberação de enzimas lisossômicas pelos polimorfonucleares. Os efeitos colaterais mais comuns são: diarreia transitória e desconforto abdominal. Outros mais raros são: neuropatia e depressão da medula óssea.¹⁴

As lesões bolhosas do LE não respondem ao tratamento somente com corticosteroides sistêmicos. Devem ser associadas terapias adjuvantes em casos não responsivos ou intolerantes à dapsona, sendo relatados o uso de azatioprina, antimaláricos, micofenolato mofetil e ciclofosfamida. ^5,10 Em um relato de caso, Malcangi et al¹⁵ obtiveram boa resposta no controle do LESB com o uso de metotrexate em dose baixa (10mg/semana).

O caso relatado ilustra quadro típico de lúpus eritematoso sistêmico bolhoso e chama a atenção para a importância no diagnóstico diferencial clínico e histopatológico com a dermatite herpetiforme.

Recebido em 25.10.2010.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 04.12.2010.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

• ¹
  Harris-Stith R, Erickson QL, Elston DM, David-Bajar K. Bullous eruption: a manifestation of lupus erythematosus. Cutis. 2003;72:31-7.
• ²
  Fujimoto W, Hamada T, Yamada J, Matsuura H, Iwatsuki K. Bullous Systemic Lupus Erythematosus as an Initial Manifestation of SLE. J Dermatol. 2005;32:1021-7.
• ³
  Yell JA, Allen J, Wojnarowska F, Kirtschig G, Burge SM. Bullous systemic lupus erythematosus: revised criteria for diagnosis. Br J Dermatol. 1995;132:921-8.
• ⁴
  Obermoser G, Sontheimer RD, Zelge B. Overview of common, rare and atypica manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopathological correlates. Lupus. 2010;19:1050-70.
• ⁵
  Tincopa M, Puttgen KB, Sule S, Cohen BA, Gerstenblith MR. Bullous lupus: an unusual initial presentation of systemic lupus erythematosus in an adolescent girl. Pediatr Dermatol. 2010;27:373-6.
• ⁶
  Bittencourt AL, Dias NFC, Sadigursky M. Lupus Eritematoso Sistêmico Bolhoso: apresentação de um caso infantil. An Bras Dermatol. 1988;63:85-8.
• ⁷
  Oliveira VM, Cernea SS, Sotto MN, Vilela MAC. Lúpus eritematoso sistêmico bolhoso: estudo de dois casos e revisão da literatura. An Bras Dermatol. 1990; 65:23S-28S.
• ⁸
  Cotell S, Robinson ND, Lawrence C. Autoimmune blistering skin diseases. Am J Emerg Med. 2000;18:288-99.
• ⁹
  Vieira FMJ, Oliveira ZNP. Lúpus eritematoso sistêmico bolhoso. An Bras Dermatol. 1998;73:143-7.
• ¹⁰
  Yung A, Oakley A. Bullous systemic lupus erythematosus. Australas J Dermatol. 2000;41:234-7.
• ¹¹
  Camisa C, Sharma HM. Vesiculobullous systemic lupus erythematosus. Report of two cases and a review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1983;9:924-33.
• ¹²
  Paniker U, Levine N. Dapsone and sulfapyridine. Dermatol Clin. 2001;19:79-86.
• ¹³
  Glied M, Rico MJ. Treatment of autoimmune blistering diseases. Dermatol Clin. 1999;17:431-40.
• ¹⁴
  Cunningham B, Kirchmann T, Woodley D. Colchicine for epidermolysis bullosa acquisita. J Am Acad Dermatol. 1996;34:781-4.
• ¹⁵
  Malcangi G, Brandozzi G, Giangiacomi M, Zampetti M , Danieli MG. Bullous SLE: response to methotrexate and relationship with disease activity. Lupus. 2003;12:63-6.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC - UFG) - Goiânia (GO), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Aceito
  04 Dez 2010
• Recebido
  25 Out 2010