Mitose como fator prognóstico para biópsia de linfonodo sentinela em melanoma fino

Resumos

Paciente, sexo feminino, 23 anos, com melanoma extensivo superficial em dorso, Breslow 0,35 mm, Clark II, sem ulcerações e com 2 mitoses / mm². Foi submetida à ampliação de margem e biópsia de dois linfonodos sentinela (axila esquerda). O exame anatomopatológico mostrou micrometástases, no seio subcapsular de ambos. Seguindo a recomendação do "American Joint Commitee on Cancer" 2009, a paciente foi submetida à linfadenectomia axilar total, sem outros linfonodos metastáticos. A aplicação da dermatoscopia vem permitindo maior precisão diagnóstica de melanoma cutâneo, contribuindo para maior proporção de melanoma fino ao diagnóstico. A taxa mitótica foi incluída como um importante fator prognóstico para melanomas finos pelo "American Joint Commitee on Cancer" 2009, sugerindo biópsia para esses pacientes

Biópsia de linfonodo sentinela; Melanoma; Metástase linfática; Mitose; Neoplasias

23-year-old female patient, with superficial spreading melanoma (SSM) on the back, Breslow 0.35 mm, Clark II, without ulceration and with 2 mitosis/mm². Patient was submitted to margin enlargement and sentinel biopsy of 2 lymph nodes (left armpit). Histopathology revealed micrometastasis in the subcapsular sinus of both. Following the recommendation of the 2009 American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging (AJCC), the patient underwent complete axillary lymphadenectomy. No other lymph nodes were metastatic. The clinical application of dermoscopy has enabled more accurate diagnosis of cutaneous melanoma, probably contributing to a greater proportion of thin melanomas at diagnosis. The mitotic rate was included as an important prognostic factor for thin melanomas by the AJCC, suggesting biopsy for these patients

Lymphatic metastasis; Melanoma; Mitosis; Neoplasms; Sentinel lymph node biopsy

CASO CLÍNICO

Mitose como fator prognóstico para biópsia de linfonodo sentinela em melanoma fino^*

Renato Santos de Oliveira Filho^I; Mayra Calil Jorge^II; Daniel Arcuschin de Oliveira^III; Renato Leão de Oliveira^IV; Maria do Carmo Assunção Queiroz^V; Fábio Xerfan Nahas^VI

^IDoutor em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - Cirurgião Oncológico do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP), Brasil

^IIAcadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" (UNESP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIIAcadêmico de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi - São Paulo (SP), Brasil

^IVResidente de Cirurgia - MEC- Santa Casa de Misericórdia de Votuporanga - São Paulo (SP), Brasil

^VDoutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica - Laboratório LOCUS - São Paulo (SP), Brasil

^VICirurgião Plástico - Professor Livre-Docente pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Paciente, sexo feminino, 23 anos, com melanoma extensivo superficial em dorso, Breslow 0,35 mm, Clark II, sem ulcerações e com 2 mitoses / mm². Foi submetida à ampliação de margem e biópsia de dois linfonodos sentinela (axila esquerda). O exame anatomopatológico mostrou micrometástases, no seio subcapsular de ambos. Seguindo a recomendação do "American Joint Commitee on Cancer" 2009, a paciente foi submetida à linfadenectomia axilar total, sem outros linfonodos metastáticos. A aplicação da dermatoscopia vem permitindo maior precisão diagnóstica de melanoma cutâneo, contribuindo para maior proporção de melanoma fino ao diagnóstico. A taxa mitótica foi incluída como um importante fator prognóstico para melanomas finos pelo "American Joint Commitee on Cancer" 2009, sugerindo biópsia para esses pacientes.

Palavras-chave: Biópsia de linfonodo sentinela; Melanoma; Metástase linfática; Mitose; Neoplasias

INTRODUÇÃO

A incidência do melanoma tem aumentado em todo o mundo e a proporção de melanoma finos (Breslow < 1 mm) ao diagnóstico tem sido significativa.^1,2 A biopsia do linfonodo sentinela provou ser um procedimento preciso para o estadiamento regional, com mínima morbidade, e é adotado pelo "American Joint Committee on Cancer 2009 melanoma staging". O comprometimento linfonodal é o fator prognóstico mais importante para melanoma localizado.^3,4 A biópsia do linfonodo sentinela foi desenvolvida para identificar os 20% dos pacientes com melanoma primário, de espessura intermediária (0,76 mm - 4 mm), que tenham metástases linfonodais.³ É sabido que uma pequena proporção dos pacientes com melanoma fino desenvolve metástase linfonodal, menos de 10%.^1,5,6,7 Por causa da crescente proporção dos pacientes com melanoma fino ao diagnóstico, há um grande interesse em detectar fatores prognósticos de alto risco para metástases linfonodais. Portanto, será de grande interesse selecionar um subgrupo em que a pesquisa do linfonodo sentinela pode ser útil. Segundo a "American Joint Commitee on Câncer 2009 melanoma staging", a presença de mitose maior ou igual a 1 / mm², no tumor primário T1, classifica melanomas como T1b. Esses pacientes devem ser submetidos à biópsia de linfonodo sentinela. Em uma metanálise recente, três estudos analisaram melanomas com taxa mitótica maior ou igual a 1/mm². Neste estudo, 588 casos foram analisados e 350 casos tiveram taxa de mitose > 1 / mm². Destes, 24 tiveram um linfonodo sentinela positivo. Houve 238 casos, sem mitoses e cinco deles tiveram um linfonodo sentinela positivo (OR: 2,91, IC 95% [1,12-7,55]; 68% I2).^1,8,9 Este relato de caso enfatiza a importância da taxa de mitose como um fator prognóstico para pacientes com melanoma.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 23 anos, apresentou um melanoma extensivo superficial em dorso, em fase de crescimento radial, Breslow 0,35 milímetros, Clark II, sem ulcerações, sem áreas de regressão e com 2 mitoses / mm² (Figura 1). Ainda no exame anatomopatológico, apresentava infiltração linfocitária peritumoral e intratumoral moderada, sem invasão angiolinfática ou perineural, sem satelitose e margens cirúrgicas livres de neoplasia (Figura 2). Não foi feito imuno-histoquímica do tumor primário. Ao exame físico, apresentava vários nevos displásicos no tronco, e uma cicatriz nas costas, onde a biópsia excisional do melanoma havia sido feita. Sua mãe teve melanoma. A paciente estava sendo seguida por um dermatologista, pela presença de vários nevos displásicos, com dermatoscopia regular. Estava assintomática e tinha ultrassonografia abdominal, radiografia de tórax e DHL sérica normais, classificada, então, como pT1bNxMo. Ela foi submetida à ampliação de margem e biópsia de linfonodo sentinela. A linfocintilografia pré-operatória mostrou dois linfonodos, em região axilar esquerda. Ambos foram retirados. O exame anatomopatológico convencional com HE não evidenciou presença de neoplasia, porém, a pesquisa inumo-histoquímica mostrou micrometástases, em ambos linfonodos sentinelas, para os antígenos Melan A e Proteína S100. As micrometástases foram encontradas no seio subcortical e eram de 1,0 mm e de 0,2 mm nos linfonodos (Figura 3). A paciente foi, então, submetida à linfadenectomia axilar total, sem comprometimento de nenhum outro linfonodo, entre 18 retirados. O PET-SCAN oncológico estava normal e a paciente está recebendo imunoterapia com interferon.

DISCUSSÃO

A incidência de melanoma tem aumentado no mundo. ^2,10 Melanomas finos representam uma percentagem significativa dos novos casos de melanoma. A aplicação clínica da dermatoscopia permitiu uma maior precisão diagnóstica para o melanoma cutâneo, provavelmente, contribuindo para maior proporção de melanoma fino ao diagnóstico. Embora não seja definitivamente estabelecido quais os pacientes devem ser submetidos à biópsia de linfonodos sentinela, o "American Joint Commitee on Cancer 2009 melanoma staging" inclui mitose como um importante fator de risco prognóstico para melanomas finos, sugerindo a biópsia do linfonodo sentinela em pacientes nessa condição.^11,12 A positividade da biópsia eleva esses pacientes para o estágio III. Os dados publicados sugerem que a biópsia combinada com linfadenectomia imediata pode melhorar a sobrevida global livre de doença.¹³ Mitose em melanoma primário classifica o paciente como um paciente de alto risco para recorrência. Este caso evidencia este conceito.

Recebido em 26.08.2010.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 19.01.2011.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado na Clínica Prof. Dr. Renato Santos - São Paulo (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  26 Ago 2010
• Aceito
  19 Jan 2011