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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.4 supl.1 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000700038 

CASO CLÍNICO

 

Psoríase eritrodérmica refratária em criança com excelente resposta ao etanercepte*

 

 

Naiara Abreu de Azevedo FragaI; Maria de Fátima PaimII; Ivonise FolladorIII; Andréia Nogueira RamosI; Vitória Regina Pedreira de Almeida RêgoIV

IMédica - Residente de Dermatologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil
IIDoutora em Medicina e Saúde - Preceptora do serviço de Dermatologia Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil
IIIDoutora em Medicina e Saúde - Chefe da residência em Dermatologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil
IVMestre em Medicina e Saúde - Chefe do serviço de Dermatologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A psoríase acomete 0,12% a 0,71% da população infantil, sendo que a forma eritrodérmica, grave e rara, ocorre em menos de 1,5% dos casos. Os antagonistas do Fator de Necrose Tumoral-α (TNFα) constituem nova classe de drogas, utilizada para tratamento da psoríase grave a moderada, refratária às terapias convencionais. O Etanercepte é uma proteína de fusão do receptor do TNF-α, aprovada pelo Food and Drug Administration para tratamento da artrite reumatoide juvenil no grupo infantil. Apresentamos um caso de criança com 7 anos de idade, com psoríase em placa desde 8 meses de vida, que evoluiu para eritrodermia refratária a ciclosporina e metotrexato, com excelente resposta ao etanercepte, sem feitos adversos.

Palavras-chave: Criança; Psoríase; Terapêutica


 

 

INTRODUÇÃO

A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória crônica que afeta 1-3% da população mundial. A incidência anual de psoríase infantil é de 33,2 casos por 100.000 crianças, evidenciada em estudo com base populacional.1 A psoríase infantil acomete 0,71% da população abaixo de 18 anos e sua prevalência aumenta de forma linear com a idade, desde 0,12%, nas crianças com 1 ano de vida até 1,2% em maiores de 18 anos. Estima-se que a enfermidade tem início antes dos 16 anos de idade, em 25 a 45% dos pacientes, e, em 2% dos casos, antes dos dois anos de vida. 2-4

A doença se apresenta em diversas formas clínicas; em crianças, a maioria dos casos é de psoríase em placa, seguido pela forma guttata. Em pacientes abaixo de 2 anos de idade,a forma mais frequente é a psoríase das fraldas; formas menos comuns, como a eritrodérmica e a pustulose palmoplantar, ocorrem em menos de 3% dos casos infantis. A forma eritrodérmica ocorre em cerca de 1,4% dos casos de psoríase, em crianças e adolescentes. 4,5

Até a presente data, nenhuma terapia sistêmica foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento da psoríase moderada a grave, em crianças e adolescentes, com eficácia e segurança comprovadas. 6,7 O Etanercepte foi aprovado no Brasil e na Europa para tratamento da psoríase moderada a grave, em crianças e adolescentes, a partir de 8 anos de idade, em casos não controlados e/ou intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas ou a fototerapia. 7-9

Os autores apresentam um caso de criança, com 7 anos de idade, com psoríase em placa, desde 8 meses de vida, que evoluiu para forma eritrodérmica refratária a outras terapias sistêmicas, apresentando excelente resposta ao uso de Etanercepte, sem feitos adversos até o momento.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 7 anos, com história de placas eritêmato-descamativas por todo o corpo, desde 8 meses de vida, sendo medicada com coaltar, porém sem melhora; não há relato de psoríase na família. Foi atendida no Serviço de Dermatologia, em 2005, com placas eritêmato-descamativas em tronco, membros e couro cabeludo, associadas a crostas melicéricas em dígitos, região glútea e plantar, além de hiperceratose subungueal em quirodáctilos, associados a edema articular em joelhos e cotovelos, além de episódios febris esporádicos. Foi internada nesta época, iniciando-se a ciclosporina na dose de 2 mg/kg/dia. Evoluiu, com melhora do quadro geral e do edema articular, com manutenção das lesões cutâneas. Cursou com intolerância gástrica secundária ao uso da ciclosporina, não sendo possível o aumento da dose; culminou com a suspensão dessa medicação após 3 meses de uso. Permaneceu afastada do Serviço de Dermatologia durante 2 anos, retornando em 2007, com persistência das lesões, em uso de corticoide sistêmico e emolientes, sem melhora. Foi encaminhada para fototerapia com UVB-narrow band, evoluindo com eritrodermia esfoliativa após três sessões (Figuras 1 e 2). Iniciado desmame progressivo do corticoide e introduzido metotrexato (dose semanal de 0,4mg/kg/dose) e ácido fólico. Durante os dois anos de acompanhamento, manteve o quadro eritrodérmico. Indicada a acitretina, porém, não fez uso por dificuldade em adquirir a medicação. Em 2009, iniciou o tratamento com etanercepte 25 mg (0,8 mg/kg), com manutenção do metotrexato (7,5 mg semanais). A paciente não tem história pessoal ou familiar de tuberculose. Após três meses de terapia, evoluiu com melhora progressiva e resolução da eritrodermia. Há 2 anos, mantém uso de etanercepte e metotrexato (dose acumulada 1,2 grama), com estabilização da psoríase. Atualmente, apresenta máculas hipocrômicas residuais e pequenas placas eritêmato-descamativas esparsas em axila, cotovelo, dorso e abdome (Figuras 3 e 4). Não apresentou efeitos adversos. O desenvolvimento ponderoestatural está normal. O impacto psicossocial após o tratamento foi grande e positivo e a paciente mantém suas atividades escolares normalmente.

 

 

 

 

 

 

 

 

Exames pré-tratamento: sorologias para HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, hepatite B e C negativos; FAN não reagente; PPD não reator; raios-X de tórax: normal; proteína C reativa menor que 6 mg/L; idade óssea compatível com a cronológica; ultrassonografia de abdome e vias urinárias, sem alterações; hemograma e bioquímicas dentro da normalidade.

 

DISCUSSÃO

A idade média de início da psoríase, em crianças, varia entre 7 e 10 anos, afetando igualmente ambos os sexos. 3,10 Estudos recentes relatam o aumento, nos últimos anos, da incidência de psoríase em crianças. 1, 4,10 Cerca de 70% das crianças afetadas apresenta psoríase vulgar em placa. Psoríase guttata ocorre em 28,9% dos casos, Outras formas, embora mais raras, também são observadas no grupo infantil, como eritrodermia (1,4%) e pustulose palmo plantar (1,1%). A psoríase eritrodérmica é uma forma grave da doença, que acarreta alta morbimortalidade. Casos de psoríase eritrodérmica congênita ou neonatal são ainda mais raros e graves. 3

O envolvimento das áreas das fraldas é comum na infância, sendo a principal manifestação da doença, em crianças abaixo de 2 anos de idade. O acometimento articular é menos prevalente em pacientes jovens, todavia, deve ser considerado como diagnóstico diferencial, nos casos de artrite nos pacientes pediátricos. 2,5 Paller e colaboradores (2008), em estudo fase III, para avaliar a eficácia e a segurança do etanercepte, em crianças e adolescentes, relatam a incidência de 9% da artrite psoriática neste grupo etário. 6 Entre os principais fatores desencadeantes da psoríase em crianças estão: as infecções, principalmente a faringite por estreptococos beta hemolíticos, o estresse e o trauma. O acometimento em crianças, com menos de 1 ano, é extremamente raro; poucos relatos são encontrados na literatura. 3,5

No caso aqui descrito, o diagnóstico de psoríase em placas foi fundamentado pela história e pelas manifestações dermatológicas características, com início aos 8 meses de vida. Enfatiza-se a precocidade de início e a gravidade do quadro, com eritrodermia e acometimento articular, manifestações ainda mais raras no grupo infantil.

As revisões acuradas da literatura científica revelam que nenhuma terapia sistêmica, até o momento, foi aprovada pelo FDA para o tratamento da psoríase em crianças. 2,4,6

Embora existam muitas opções terapêuticas disponíveis para o tratamento da psoríase, não encontramos estudos controlados e randomizados que avaliem a eficácia e a segurança dos medicamentos disponíveis para o tratamento da forma eritrodérmica. Assim, a escolha da terapia deve ser baseada na idade, extensão e gravidade da doença e das comorbidades do paciente. Algumas séries e relatos de casos, em adultos, demonstraram boa resposta com uso de biológicos, particularmente, o infliximabe. Nos quadros graves e instáveis, sugere-se, como terapia, a ciclosporina ou infliximabe, por conta do rápido início de ação. Em quadros mais brandos, ou se houver contraindicação destes fármacos, opta-se pelo metrotexate ou acitretina. Considerando-se a eficácia do infliximabe, na psoríase eritrodérmica, as demais drogas anti TNF-α são consideradas promissoras para o uso na psoríase eritrodérmica. Contudo, seu uso é "off-label" para tratamento da psoríase eritrodérmica. Os corticosteroides sistêmicos devem ser evitados, nestes pacientes, sendo reservados para casos excepcionais. 11

A psoríase é uma dermatose mediada por células T e dendríticas ativadas. Essas células secretam citocinas pró-inflamatórias, como Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α), interleucinas IL-17 e IL-23 e interferon gama (INF-gama), ativando a cascata de outras citocinas, incluindo IL-1, IL-6, IL-8, resultando na hiperproliferação dos queratinócitos. 2,12 O nível sérico e lesional de TNF alfa diminuem após terapia efetiva para psoríase, correlacionando-se com a melhora clínica. Os antagonistas do TNF-α constituem nova classe de drogas, amplamente utilizada para tratamento da psoríase, em placas de grau moderado a grave em adultos, e constitui a opção terapêutica valiosa no manejo da psoríase infantil. 2,6

O Etanercepte é uma proteína de fusão do receptor do TNF-α, que age antagonizando seus efeitos endógenos. Está aprovado pelo FDA para tratamento da artrite reumatoide, psoríase, artite psoriática e espondilite anquilosante. Em 1999, o etanercepte foi o primeiro biológico aprovado pelo FDA para uso em pacientes pediátricos entre 2-17 anos, com artrite reumatoide juvenil. 2,5,6,12

A farmacocinética do etanercepte não é alterada, com o uso simultâneo do metotrexato, permitindo a administração simultânea das duas drogas. 6 O Etanercepte é bem tolerado e reduz, significativamente, a gravidade da doença, em crianças e adolescentes com psoríase em placa moderada a grave. 2,12 Os principais efeitos adversos observados foram: a reação no sítio de injeção, a infecção (principalmente do trato respiratório superior), a reativação ou a primoinfecção por Mycobacterium tuberculosis e, mais raramente, urticária e angioedema. Não se demonstrou relação direta entre o uso do etanercepte e risco aumentado de neoplasias, discrasias hematológicas ou doenças desmielizantes, embora, alguns casos sejam relatados na literatura. 12

As evidências de boa resposta e a segurança do uso do etanercepte para tratamento de psoríase infantil estão descritas em amplo estudo randomizado, placebo controlado, fase III, e também em alguns artigos de relatos isolados e outros com séries de casos, incluindo dois pacientes de psoríase eritrodérmica. 6,9,13, 14,15 Diante de tais evidências, foi decidida a opção pelo seu uso no caso relatado; corroborando os resultados descritos na literatura científica. Observou-se a melhora importante das lesões cutâneas e da qualidade de vida da paciente. Apesar do alto custo, os agentes biológicos devem ser considerados em casos refratários a terapias convencionais. Ao decidir pelo uso dessa classe de medicação, caberá aos médicos, em cada caso, avaliar e explicar, cuidadosamente, aos pais e/ou responsáveis os riscos e benefícios da conduta terapêutica adotada.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Naiara Abreu de Azevedo Fraga
Rua Manoel Barreto, 401 Ed. Fonte da Graça - Apt. 301 - Graça
40150 360 Salvador - BA
E-mail: naiarafraga@yahoo.com.br

Recebido em 06.02.2011.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 11.04.2011.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no: Serviço de Dermatologia do Ambulatório Magalhães Neto do Complexo Universitário Professor Edgar Santos - Universidade Federal da Bahia (HUPES - UFBA) - Salvador (BA), Brasil.