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Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.4 supl.1 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000700050 

CASO CLÍNICO

 

Uso da ciclosporina em paciente portador de hepatite C e psoríase pustulosa*

 

 

Lislaine BommI; Carolina ZimmermannI; Roberto SoutoII; Aline BressanIII; Alexandre GrippIV

IMédica-residente em Dermatologia no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIMédico-dermatologista-auxiliar no Ambulatório Geral de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIIPós-graduação em Dermatologia no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Médica-dermatologista- auxiliar da Enfermaria e do Ambulatório de Imunobiológico do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IVMestre em Dermatologia - Professor-assistente de Dermatologia e chefe da Enfermaria de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A ciclosporina tem sido contraindicada nos pacientes com infecções crônicas, como a infecção pelo vírus da hepatite C, devido ao seu efeito imunossupressor. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que a ciclosporina suprime a replicação viral e pode, desta forma, não exacerbar a infecção pelo vírus da hepatite C, quando administrada como tratamento para pacientes com psoríase. Apresentamos o caso de uma paciente portadora de psoríase há 30 anos e hepatite C há 20 anos, com lesões circinadas difusas, que apresentou melhora cutânea e das enzimas hepáticas com o uso da ciclosporina, sem apresentar nenhum efeito adverso.

Palavras-chave: Ciclosporina; Hepatite C; Psoríase


 

 

INTRODUÇÃO

Com o aumento da incidência e/ou prevalência das doenças infecto-contagiosas, entre elas a infecção pelo vírus da hepatite C (3% da população mundial), não é raro encontrarmos, na prática clínica, pacientes portadores tanto de psoríase quanto de hepatite C, o que torna o tratamento um desafio para o médico dermatologista.1

O tratamento sistêmico da psoríase é realizado com medicamentos dito convencionais, como: metotrexate, ciclosporina e acitretina; e também com imunobiológicos. 2 A escolha da medicação depende de variáveis do paciente, como idade, sexo, presença de comorbidades, doenças subjacentes, estilo social de vida. Já a hepatite C tem como principal tratamento a associação de interferon (que age diretamente contra o vírus e aumenta a resposta imune) com a ribavirina (análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA).3,4

Nos pacientes portadores de psoríase e hepatite C, destaca-se a possível exacerbação da doença cutânea com o uso do interferon para o tratamento da hepatite C . Ressalta-se também a hepatotoxicidade e imunossupressão causada pela maioria dos medicamentos empregados no tratamento da psoríase, que poderiam agravar a infecção pelo vírus da hepatite C, sendo por isso , essas terapias muitas vezes contraindicadas. No entanto, recentes descobertas sobre o efeito antiviral da ciclosporina sobre o vírus da hepatite C têm aberto novas perspectivas sobre segurança e efetividade do seu uso nos pacientes portadores de psoríase e hepatite C.

 

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 75 anos, com diagnóstico de psoríase em placa, tratada com medicamentos tópicos há 30 anos, com piora das lesões cutâneas há 6 meses. As lesões tornaram-se mais eritematosas, com bordas escamativas e pustulosas, pruriginosas e dolorosas. Negava outros sintomas sistêmicos. Peso atual da paciente: 51 kg. Ao exame dermatológico: lesões eritematosas, circinadas e com bordas escamativas nos membros superiores e inferiores, na região inframamária, tronco e face (Figuras 1 e 2). História patológica pregressa de hepatite C em acompanhamento clínico pela Hepatologia há 20 anos, com piora da função hepática no último ano.

 

 

 

 

Realizada biópsia cutânea e realizados também exames laboratoriais, que demonstraram enzimas hepáticas alteradas (Tabela 1). Foi iniciada ciclosporina 3mg/kg/dia e, após 8 semanas, a paciente apresentava melhora das lesões cutâneas (Figura 3) e enzimas hepáticas. O PASI reduziu de 27 para 9 e a ciclosporina sérica foi de 219 ng/ml.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A psoríase pustulosa circinada ou pustulosa anular corresponde à forma localizada de psoríase pustulosa e manifesta-se por surtos de lesões anulares, com eritema e pústulas na periferia, localizadas em geral no tronco e raiz dos membros, sem qualquer manifestação sistêmica.1 É um quadro raro e lesões típicas de psoríase, em geral, não estão presentes.

A ciclosporina é uma medicação imunossupressora muito útil para o tratamento da psoríase. Pertence à família dos inibidores da calcineurina, agindo como uma pró-droga, pois fica inativa até se ligar ao seu receptor citoplasmático conhecido como ciclofilina.2 O complexo ciclosporina-ciclofilina inibe a atividade da fosfatase calcineurina levando à inibição da função das células T e à diminuição da produção de IL-2 (interleucina 2). A dose diária recomendada para o tratamento da psoríase é de 3-5mg/kg/dia.2,3

Atualmente, o uso da ciclosporina tem sido contraindicado em pacientes com hipertensão arterial de difícil controle, disfunção renal e linfoma de células T.3 Apresenta também algumas contraindicações relativas como lactação, uso de outros imunossupressores, enxaqueca e é também contraindicado para portadores de infecções crônicas, sendo, por isso, necessária uma boa avaliação clínica e laboratorial do paciente antes do uso desta medicação. Devido ao risco de nefrotoxicidade, hipertensão arterial e malignidade deve-se limitar seu tempo de uso para o menor possível. 1,2,3

A inabilidade em gerar uma resposta imune efetiva é um dos fatores que faz com que se estabeleça uma infecção e que se mantenha sua cronicidade, como no caso de pacientes com hepatite C, sendo por isso a ciclosporina classicamente contraindicada em pacientes portadores de infecções crônicas.4

No entanto, pesquisas recentes demonstram um mecanismo de supressão da replicação viral do HCV pela ciclosporina, que ocorre pela inibição da associação funcional da ciclofilina intracelular (cofator para replicação viral) com a proteína viral NS5B (fração viral crucial para replicação viral), diminuindo, assim, a carga viral do HCV e havendo melhora da função hepática em alguns casos.4,5 Estudos também sugerem que o genótipo 1b do HCV é o mais sensível à inibição pela ciclosporina por ser dependente da ciclofina para a replicação.6,7

Há evidências também de que o efeito inibitório da ciclosporina sobre a replicação viral do HCV (desempenhado pelo bloqueio da ciclofina) é independente da função imunossupressora da ciclosporina, a qual é obtida através da inibição da calcineurina.7,8

Sendo assim, o uso da ciclosporina em pacientes portadores de psoríase e hepatite C melhora o quadro cutâneo e não exacerba a hepatite, podendo até, em alguns casos, mostrar melhora da viremia e da função hepática.8,9 Nós relatamos um caso que apresentou melhora clínica, acompanhada também pela melhora das enzimas hepáticas com o uso da ciclosporina, sem apresentar nenhum efeito adverso.

Estas recentes descobertas do efeito anti-HCV da ciclosporina renovam as perspectivas para considerar esta droga como uma boa opção para o tratamento da psoríase nos pacientes portadores de hepatite C, podendo ser usada com cautela, apesar de mais estudos serem necessários sobre segurança e eficácia, já que os dados na literatura são baseados em poucos relatos de casos.

 

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Consenso Brasileiro de Psoríase 2009. 1st ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2009. 116 p.         [ Links ]

2. Bressan AL, Souto RS, Fontenelle E, Gripp AC. Imunossupressores em Dermatologia. An Bras Dermatol. 2010;85:9-22.         [ Links ]

3. Rosmarin DM, Lebwohl M, Elewski BE, Gottlieb AB, National Psoriasis Foundation. Cyclosporine and psoriasis: 2008 National Psoriasis Foudation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2010;62:838-53.         [ Links ]

4. Frankel AJ, Van Voorhees AS, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Bebo BF Jr, et al. Treatment of psoriais in patients with Hepatitis C: from Medical Board of the National Psoriasis Foudation. J Am Acad Dermatol. 2009;61:1044-55.         [ Links ]

5. Imafuku S, Tashiro A, Furue M. Cyclosporin treatment of psoriasis in a patient with chronic hepatitis C. Br J Dermatol. 2007;156:1367-9.         [ Links ]

6. Watashi K, Hijikata M, Hosaka M, Yamaji M, Shimotohno K. Cyclosporin A suppresses replication of hepatitis C virus genome in cultured hepatocytes. Hepatology. 2003;38:1282-8.         [ Links ]

7. Inoue K, Umehara T, Ruegg UT, Yasui F, Watanabe T, Yasuda H, et al. Evaluation of a cyclophilin inhibitor in hepatitis C virus-infected chimeric mice in vivo. Hepatology. 2007;45:921-928        [ Links ]

8. Yang F, Robotham JM, Nelson HB, Irsigler A, Kenworthy R, Tang H. Cyclophilin A is an essential cofactor for hepatitis C virus infection and the principal mediator of cyclosporine resistance in vitro. J Virol. 2008;82:5269-78.         [ Links ]

9. Cecchi R, Bartoli L. Psoriasis and hepatitis C treated with anti-TNF alpha therapy (etanercept). Dermatol Online J. 2006;12:4.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Lislaine Bomm
Avenida Boulevard 28 de setembro, 77 Vila Isabel
20551-030 Rio de Janeiro (RJ) - Brasil
E-mail: lislainebomm@gmail.com

Recebido em 12.02.2011.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 30.03.11.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.