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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.43 no.3 São Paulo May/June 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042003000300010 

VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETTE

 

Valor dos métodos de diagnóstico por imagem na avaliação das reações/fraturas de estresse(*)

 

The value of the image diagnosis methods in the evaluation of reactions/stress fractures

 

 

André Yui AiharaI; Artur R. Correa FernandesI; Jamil NatourI

IDepartamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Laboratório Delboni Auriemo
II
Disciplina de Reumatologia da UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O termo fratura por estresse é usado para descrever fraturas que ocorrem após estresse repetitivo insuficiente para causar uma fratura aguda(1,2,3).

São reconhecidos dois tipos de fratura por estresse: fratura por fadiga, que resulta de estresse anormal em um osso normal; e fratura por insuficiência, que ocorre quando há estresse normal em um osso com resistência elástica ou conteúdo mineral deficiente(1,2,3).

As fraturas por fadiga geralmente compartilham das seguintes características: a atividade é nova ou diferente para a pessoa, ou a atividade é extenuante ou é repetida com uma freqüência que acaba resultando em sintomas(1). Outros fatores associados são treinamento inadequado, calçado inadequado, superfície imprópria para a corrida, estilo de corrida, mau alinhamento biomecânico, início de um programa de treinamento ou troca para programa mais extenuante(4).

As fraturas de fadiga podem ocorrer também após al-guns procedimentos cirúrgicos como para hálux valgo (metatarsos), prótese de quadril (ramo púbico), ou cirurgia do joelho(3).

As causas de fratura por insuficiência são várias e incluem artrite reumatóide, osteoporose, doença de Paget, osteomalácia e raquitismo, hiperparatireoidismo, osteodistrofia renal, osteogênese imperfecta, osteopetrose, displasia fibrosa e irradiação(2,3).

Os locais mais comumente acometidos pela fratura por estresse são as porções média e distal do 2.o e 3.o metatarsos, tíbia proximal, calcâneo, metáfise proximal ou distal da fíbula (principalmente distal) e a pars interarticularis da coluna lombar baixa associada ou não com espondilolistese(3).

Estas fraturas representam até 20% das lesões em medicina esportiva, a maioria ocorrendo em corredores, mas também praticantes de outros esportes e academia. Mulheres têm incidência 1,5 a 3,5 vezes maior que em homens(4).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os achados clínicos das fraturas de estresses são característicos.

Tipicamente a dor é relacionada com a atividade e é aliviada com o repouso. Observa-se edema de partes moles e dor localizada sobre a área da fratura de estresse. Qua-se todos os ossos podem ser afetados, sendo os ossos dos membros inferiores mais freqüentemente acometidos(3).

Nos casos de fratura por fadiga, no início, a dor não está presente no começo mas sim mais para o final do exercício(4). Com a evolução do problema, há dor em todo o exercício e deambulação(4).

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O Rx tem papel essencial no diagnóstico da fratura de estresse, porém muitas vezes não apresenta alterações, principalmente nos casos precoces(1,4,5). As alterações ósseas geralmente não são evidentes ao Rx por 10 a 21 dias(2,5,6).

Na prática, as radiografias iniciais são negativas em dois terços dos casos, sendo que apenas metade desenvolve alteração radiográfica visível no controle evolutivo(4,6).

Quando positivos os raios-X podem demonstrar linha cortical de fratura, bandas irregulares densas de neoformação óssea(5), reação periosteal, espessamento cortical ou endosteal, ou uma combinação destes achados(3).

A tomografia computadorizada pode ser útil na demonstração do traço de fratura(3), através da caracterização de discretas descontinuidades da cortical, reações periosteais ou tênues linhas de esclerose óssea (que representam fraturas em evolução ).

A cintilografia com Tc-MDP permite detecção precoce (a partir de 24 horas), mostrando áreas focais de aumento moderado ou intensode concentração do radiofármaco(1,5).

No entanto, a cintilografia têm sido substituída pela ressonância magnética (RM), em razão da sensibilidade comparável e especificidade superior desta última(1).

Na RM as fraturas de estresse clássicas se caracterizam por zonas lineares de hiposinal em T1 e hiposinal ou hipersinal em T2 (traduzindo microfraturas trabeculares ou esclerose óssea), circundada por uma zona mal definida de hiposinal em T1 e hipersinal em T2 caracterizando edema ósseo(1,2,5). Eventualmente a RM pode demonstrar áreas focais justacorticais ou subperiosteais de hipersinal em T2(5).

Os principais diagnósticos diferenciais das fraturas de estresse são: osteoma osteóide, osteomielite, osteosarcoma, necrose isquêmica, fratura oculta e linhas de parada de crescimento(3,5).

 

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CONCLUSÃO

No paciente com suspeita de fratura de estresse relacionada com fadiga (por exemplo, esporte) ou insuficiência (condição patológica pré-existente como AR ou osteoporose senil) deve-se iniciar com exame radiológico convencional. Se o exame for negativo, deve-se prosseguir com cintilografia óssea ou RM. Nos locais onde houver facilidade de se obter RM este será o exame de escolha após o Raio X. A TC poderá ser empregada em casos especiais para a detecção de alterações radiológicas sutis e/ou incipientes ao Raio X.

 

REFERÊNCIAS

1. Internal Derangements of Joints Emphasis on MR Imaging. Resnick D, Kang HS: W.B. Saunders Company Philadelphia, 1997.         [ Links ]

2. Radiology of the Foot and Ankle. Berquist TH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.         [ Links ]

3. Essentials of Skeletal Radiology. YochumTR, Rowe LJ: Williams & Wilkins Baltimore, 1996.         [ Links ]

4. Bergman AG, Fredericson M: MR Imaging of Stress Reactions, Muscle Injuries, and Other Overuse Injuries. in: Runners. MRI Clinics of North America 7(1):151-74, 1999.         [ Links ]

5. Lee JK, Yao L: Stress Fractures: MR Imaging. Radiology 169:21720, 1988.         [ Links ]

6. Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, et al: Distribution and Natural History of Stress Fractures in U.S. Marine Recruits. Radiology 146:339-46, 1983.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Artur da Rocha Correa Fernandes.
Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, São Paulo, SP, Brasil.

Responsáveis: Artur da Rocha Corrêa Fernandes e Jamil Natour

 


* Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

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