EDITORIAL
Bioética clínica
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), através da Resolução n.º4, de 23 de dezembro de 2003(1), tornou obrigatória a abordagem teórica da bioética nos programas de residência médica.
O artigo 9.º dessa resolução dispõe sobre as atividades de treinamento em serviço e as atividades teóricas:
Art. 9.º - Os Programas de Residência Médica serão desenvolvidos com 80% a 90% da carga horária sob forma de treinamento em serviço, destinando-se 10% a 20% para atividades teórico-complementares.
§1.º - Entendem-se como atividades teórico-complementares: sessões anátomo-clínicas, discussão de artigos científicos, sessões clínico-radiológicas, sessões clínico-laboratoriais, cursos, palestras e seminários.
§2.º - Nas atividades teórico-complementares devem constar, obrigatoriamente, temas relacionados com bioética, ética médica, metodologia científica, epidemiologia e bioestatística. Recomenda-se a participação do médico residente em atividades relacionadas ao controle das infecções hospitalares.
É desnecessário enfatizar a importância das referidas atividades teórico-complementares na formação do especialista em reumatologia, porém, a obrigatoriedade da abordagem da bioética e da ética médica nos programas de residência médica merece ser destacada e elogiada.
A resolução n.º 4/2003 da CNRM, ao reconhecer a fundamental importância da discussão bioética na formação do jovem médico, denota a atenção e determinação de seus membros em resposta às demandas atuais da prática médica.
O livro Bioethics: A Bridge to the Future, de 1971, de autoria do oncologista norte-americano Van Rensselaer Potter(2), é a referência histórica dessa área do conhecimento humano. Na totalidade do contexto científico e tecnológico, poucas áreas evoluíram com tanta rapidez.
Potter concebia originalmente a bioética como um compromisso global com o equilíbrio e preservação da relação dos seres humanos com o ecossistema e com a própria sobrevivência no planeta. Não foi esta visão, porém, que se difundiu nos meios científicos, mas sim a linha de pensamento delineada na obra Principles of Biomedical Ethics, escrita por Beauchamp e Childress, em 1979(3).
Esta obra, a bíblia dos bioeticistas das décadas oitenta e noventa do século passado, apresentou uma nova linha de raciocínio, conhecida como principialismo. A abordagem das questões de natureza ética passou a ser feita a partir de quatro princípios básicos: dois de caráter deontológico (não maleficência e justiça) e dois de caráter teleológico (beneficência e autonomia). Embora tais princípios não apresentem filosoficamente caráter absoluto, o fato é que foram rapidamente aceitos como "ferramentas" básicas na elaboração de discussões e decisões de conflitos emergentes na área de bioética.
O principialismo mantém-se como uma linha fundamental no juízo de questões bioéticas, mas não é, absolutamente, a única utilizada. Diversas outras linhas ou "dialetos" assumiram importante papel nas últimas décadas, como o contextualismo, o naturalismo, o feminismo etc.
Historicamente deve ser lembrado que o filósofo Tom Beauchamp e o teólogo James Childress idealizaram o livro a partir do Relatório Belmont, assim denominado por ter sido concluído no Centro de Convenções Belmont, em Maryland, EUA(4).
Este relatório foi resultado dos trabalhos da Comissão Nacional para Proteção dos Seres Humanos em Pesquisa Biomédica e Comportamental, que contou com a participação de profissionais de diferentes áreas de atividade, incluindo pesquisadores, médicos, filósofos, teólogos etc., que contribuíram para a tarefa de identificar os princípios éticos básicos nas pesquisas em seres humanos.
Beauchamp e Childress, integrantes da comissão, aplicaram o "sistema de princípios" à área clínico-assistencial, criando uma maneira inteiramente nova de juízo de questões éticas, diferentemente do ultrapassado enfoque próprio e característico dos códigos e juramentos, muito limitados e mais ligados à moral que a ética.
Marco Segre, bioeticista brasileiro(5), define bioética como sendo "parte da ética, ramo da filosofia, que enfoca as questões referentes à vida humana (e, portanto à saúde). A bioética, tendo a vida como objeto de estudo, trata também da morte (inerente à vida)". Este autor defende que a bioética deva ser o mais autônoma possível para cada ser humano, buscando sempre uma visão teórica de descentralismo, com clara relação com o movimento iluminista do século XVIII. Na visão deste autor a autonomia é o princípio básico e central. Esta "self-ética" definida por Segre pode também ser chamada de "ética da liberdade".
O discurso pluralista da bioética mantém-se em evidência, é a sua própria alma, devendo nele estar presentes a filosofia, a teologia, o direito, a sociologia, a psicologia, a antropologia e demais áreas relacionadas com o estudo do ser humano(3).
Com relação à prática médica, é nítido o crescimento progressivo dos dilemas éticos, presentes cada vez mais no dia-adia, tornando obrigatória a atenção de todos os profissionais da saúde para a discussão e atualização de seus temas(6).
A bioética clínica é um dos ramos mais complexos e desafiadores da bioética. Requer conhecimentos tanto da arte médica, quanto de conceitos jurídicos e científicos. O rápido progresso científico e tecnológico tornou esta interação indispensável ao exercício da medicina(7).
A bioética clínica é, sem dúvida, o ramo mais importante na formação do jovem médico, sendo a residência a época ideal para se abordar os conceitos teóricos integrando-os com a formação prática do futuro especialista.
O conceito de bioética clínica é amplo e de difícil delimitação. A definição que considero mais adequada é a de Levi e Lemos de Barros, no livro Iniciação à Bioética(8), do conselho Federal de Medicina:
"Trata a ética clínica das condutas desejáveis no âmbito da relação que se forma entre o profissional da área da saúde e seus pacientes, criando-se, com isso, condições para que, por um lado, os valores pessoais dos seres humanos envolvidos sejam preservados e respeitados e, por outro, a prestação de serviço que constitui o objeto especial dessa relação possa alcançar a máxima eficácia possível."
Continuam os referidos autores:
"A relação entre o profissional e seu paciente se dá dentro de riquíssima e variada gama de matizes comportamentais que tornam essa situação única e inigualável. Há, todavia, múltiplos aspectos dessa relação que podem ser classificados, a fim de se buscar parâmetros éticos que permitam sejam reguladas situações análogas. Dois desses aspectos assumem particularíssima importância para a higidez da relação profissional: a informação que é devida ao paciente e a preservação de sua intimidade."
Conceituam ainda:
"Quando se cuida da informação a que tem direito o paciente, trata-se de garantir a ele o poder de decidir sobre o próprio destino, permitindo, ou não, que o profissional da saúde realize em seu favor determinado procedimento (exercendo o paciente o que se convencionou chamar de consentimento informado); para que possa tomar essa decisão necessita o paciente de informação pormenorizada sobre as hipóteses diagnósticas de seu problema, bem como acerca dos procedimentos destinados a complementação ou confirmação desses diagnósticos, os tratamentos possíveis (e suas conseqüências) e o prognóstico.
A preservação da privacidade do paciente, por seu turno, está vinculada ao princípio de que tudo o que diz respeito à sua intimidade lhe pertence, e somente ele poderá dispor; a proteção dessa intimidade se dá por meio da adoção do sigilo, que torna a circulação de informações relacionadas à intimidade do paciente restrita apenas ao círculo integrante da relação profissional."
Estes conceitos e outros relacionados com a bioética clínica são fundamentais na formação do jovem profissional. Os avanços científicos e tecnológicos das últimas décadas vêm acompanhados de crescentes e difíceis dilemas éticos que devem ser enfrentados e discutidos nesta importante fase da formação profissional. Exemplos destes dilemas são a reprodução assistida, o projeto genoma humano e a medicina preditiva, os transplantes, a eutanásia e o prolongamento da vida.
Deve também ser destacada a fundamental importância dos aspectos normativos relacionados com a ética em pesquisa e principalmente o detalhado conhecimento da resolução n.o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que cria a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e os Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) e baliza as normas de pesquisa em seres humanos no Brasil.
A adoção das medidas necessárias à implantação efetiva da Resolução n.º 4/2003 da CNRM é dever dos responsáveis pelos programas de residência médica em nossa especialidade, devendo merecer especial atenção a implantação da abordagem bioética na formação do futuro especialista em reumatologia, especialidade em que a relação médico-paciente ocupa especial destaque na prática diária.
JOSÉ MARQUES FILHO
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo (CREMESP)
Membro da Comissão de Ética e Defesa Profissional da SBR e SPR
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
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1Comissão Nacional de Residência Médica: Resolução n.º 4, de 23 de dezembro de 2003, Brasília, DOU 252, 2003.
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2Potter VR: Bioethics: A bridge to the future, New Jersey, englewood Cliffs, 1971.
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3Beauchamp TL, Childress JF: Principles of biomedics ethics, 3.ª ed, New York, Oxford Press, 1989.
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4The National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research: The Belmont Report, Washington, Government Printing Office, 1979.
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5Segre M: Definição de Bioética e sua Relação com a Ética, Deontologia e Diceologia. In Segre M, Cohen C (eds): Bioética, 3.ª ed. São Paulo, Edusp, 2002.
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6Reich WT: Encyclopedia of bioethics, New York, Ed The Free Press, 1978.
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7Urban CA: Bioética Clínica, Rio de Janeiro, Ed. Revinter, 2003.
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8Levi GC, Leme de barros AO: Ética Clínica: a AIDS como paradigma. In Costa SIF, Oselka G, Garrafa V: Iniciação à Bioética, Brasília, CFM, 1978.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
03 Maio 2011 -
Data do Fascículo
Abr 2004
