Diagnóstico por imagem do antepé de pacientes com artrite reumatóide inicial

Imaging diagnosis of forefoot in early rheumatoid arthritis patients

VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETE

Diagnóstico por imagem do antepé de pacientes com artrite reumatóide inicial

Imaging diagnosis of forefoot in early rheumatoid arthritis patients

Armando Kihara^I; Monique S. Konai^II; Jader Silva^I; Flávia A. Sakamoto^I; Rozana Mesquita Ciconelli^II; Jamil Natour^II; Artur da Rocha Corrêa Fernandes^I

^IDepartamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

^IIDisciplina de Reumatologia da Unifesp

^{Endereço para correspondência}

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica que leva à destruição articular progressiva, com limitação funcional importante⁽¹⁾.

O principal local de acometimento dessa doença é a sinóvia, que reveste a articulação. A sinovite resulta de um aumento na permeabilidade capilar com formação do pannus, sendo que a proliferação sinovial é um evento precoce no curso da doença que pode ser visto antes da destruição cartilaginosa ou óssea⁽²⁾.

Na artrite reumatóide inicial, o paciente geralmente apresenta edema ou dor no antepé em 80% a 90% dos casos^(3,4).

As articulações metatarsofalângicas (MTF) são freqüentemente as primeiras articulações a serem acometidas na AR típica (10% a 20% dos pacientes). As anormalidades radiológicas no antepé geralmente são as manifestações iniciais da doença, antecedendo as alterações na mão e no punho. Os achados mais precoces aparecem nas metatarsofalângicas, especialmente na quinta, e têm um predomínio pelas faces mediais, com exceção do V metatarsiano, no qual erosões no aspecto lateral são achados precoces da doença^(4-6).

Em um estudo de 1998, Belt et al.⁽⁷⁾ avaliaram prospectivamente 83 pacientes com diagnóstico precoce de AR (< 6 meses), e o número de erosões na V metatarsofalângica foi o dobro das outras articulações no início do estudo, além de demonstrar maior dano ao final do estudo⁽⁷⁾.

A radiografia simples, apesar de ser o exame de referência para a avaliação do dano articular (erosões ósseas, redução do espaço articular, osteopenia periarticular, cistos, subluxações ou anquiloses) e da sua progressão, pode não fornecer informações diagnósticas suficientes num estágio inicial, já que é necessário ocorrer perdas substanciais do osso para serem radiograficamente detectáveis^(8-11).

Em virtude das limitações da radiografia simples, outras modalidades de diagnóstico podem ser usadas para demonstrar alterações mais precoces⁽¹²⁾.

A ultra-sonografia (USG) apresenta boa sensibilidade para o diagnóstico de lesões de partes moles, avaliação de tendões, bem como de derrame articular, espessamento sinovial e erosões ósseas^(13-17).

Wakefield et al.⁽¹⁸⁾ avaliaram a sensibilidade do ultra-som na caracterização de erosões nas MCF, quando comparado com a radiografia convencional, tendo a ressonância magnética (RM) como padrão-ouro, sendo caracterizadas 6,5 vezes mais erosões com a USG na doença inicial.

Por meio do ultra-som também é possível visualizar a vascularização do pannus e da sinóvia com o uso do Doppler⁽¹⁹⁾. Estudos recentes sugerem que o Power Doppler seja um método mais sensível do que o Doppler convencional na avaliação da atividade da doença, devido a sua maior sensibilidade na detecção de fluxos mais lentos^(20,21).

A RM permite uma avaliação detalhada do envolvimento de todas as estruturas acometidas na doença (membrana sinovial, coleções líquidas intra e extra-articulares, cartilagem, ligamentos, tendões e bainhas)^(17,22,23). Fornece excelente resolução dos tecidos, e a possibilidade de cortes multiplanares permite diagnóstico de lesões mais precocemente do que nos outros métodos de imagem⁽²⁴⁾.

Como resultado de diversas tecnologias em relação aos aparelhos de RM, existem algumas diferenças nas definições para os achados mais comuns da AR, como, por exemplo, erosões, edema ósseo, sinovite e tenossinovite, o que torna difícil a comparação. Entretanto, consensos internacionais de medidas de resposta de ensaios clínicos em reumatologia (Outcome Measurement in Rheumatology Clinicals Trials – OMERACT) forneceram recomendações de definições padronizadas^(25,26).

Devido ao impacto na qualidade de vida e à freqüência de acometimento do antepé na AR, o seu estudo por meio dos métodos de imagem para detectar alterações nas fases iniciais pode contribuir na decisão da melhor abordagem para esses pacientes.

Descreveremos a seguir os achados mais comuns nas articulações MTF de pacientes portadores de AR em fase inicial aos diferentes métodos de imagem: radiografia simples, USG e RM.

Na Figura 1, encontram-se as imagens do antepé de um paciente portador de AR há aproximadamente dois anos. Observa-se que, pela radiografia simples e RM, não foram detectadas alterações. Entretanto, o exame de ultra-som detectou erosões na V MTF direita.

Por outro lado, o paciente da Figura 2 apresentou alterações aos três métodos de imagem. Na radiografia simples, podem-se observar erosões na I e V MTF. Essas erosões se repetem ao exame de ultra-som, que demonstra também a presença de sinovite. Com o uso do Doppler, observou-se um aumento da vascularização local. Nas imagens fornecidas pela RM, além das erosões, nota-se a presença de sinovite evidenciada pela fase de contraste, conforme ilustrado nas imagens I e J da Figura 2.

Considerando a RM como padrão-ouro para a detecção das alterações nas MTF, observa-se que a USG apresenta resultados semelhantes, principalmente na avaliação da I e V MTF, tendo menor eficácia na caracterização de sinovite e principalmente erosões, nas demais articulações do antepé, provavelmente devido à dificuldade de avaliação de todas as superfícies articulares.

Erosões marginais, osteopenia periarticular e edema de partes moles geralmente identificados à radiografia convencional são alterações habitualmente encontradas cerca de um a dois anos após o início dos sintomas articulares^(11,23). As erosões iniciam-se nas chamadas "áreas nuas" da articulação, isso é, superfícies ósseas não cobertas por cartilagem articular⁽⁴⁾. Nas articulações metatarsofalângicas, o aspecto medial é mais freqüentemente acometido, com exceção do V metatarsiano, em que o aspecto lateral é mais acometido⁽²⁷⁾.

A avaliação do dano estrutural é fundamental porque alguns estudos demonstraram que a gravidade das alterações está associada a uma perda funcional irreversível e também porque o dano articular reflete o histórico do paciente em relação ao tratamento e à evolução da doença⁽²⁸⁾.

A terapia precoce com drogas modificadoras da história natural da doença é fundamental para melhorar a evolução radiológica e funcional dos pacientes e tem como finalidade a supressão completa do processo inflamatório articular, reduzindo o dano estrutural e funcional. Para isso, são necessários um diagnóstico precoce e um bom método para acompanhar a progressão da doença^(9,10,29,30).

Apesar de a decisão da terapêutica não ser baseada na presença ou não de erosões, o diagnóstico precoce de alterações articulares pode auxiliar na escolha do tratamento.

A USG aparece como um bom método na avaliação de pacientes com AR inicial, pois, ao contrário da radiografia simples, permite a avaliação de alterações inflamatórias, especialmente sinovite e tenossinovite. Pode, ainda, ser associada ao uso de Doppler, com o qual é possível detectar sinais de neovascularização do pannus, cuja importância foi avaliada em alguns estudos que demonstraram que a redução da inflamação estava associada à menor destruição óssea e cartilaginosa^(11,31,32).

Quando comparada com a ressonância, a USG apresenta sensibilidade semelhante para a avaliação de articulações de fácil acesso. Como a USG não pode atravessar o osso, algumas superfícies articulares são inacessíveis.

No estudo de Wakefield et al.⁽¹⁸⁾, a USG mostrou-se mais eficiente do que a radiografia simples na caracterização de erosões, principalmente nas fases iniciais da doença. A superioridade do ultra-som foi explicada pela sua capacidade multiplanar e de detectar erosões menores. Quando comparados os resultados entre o ultra-som e a ressonância, dez erosões caracterizadas na RM correspondiam exatamente às alterações encontradas no ultra-som. Três erosões foram caracterizadas apenas na USG, esse fato se deve a uma resolução espacial superior da USG e à possibilidade de efeitos de volume parcial na RM.

Em outros estudos realizados com o ultra-som, confirmou-se a freqüência do acometimento do aspecto lateral da V MTF nos pacientes com AR^(33-35).

As vantagens da USG incluem fácil acesso, baixo custo, exame não-invasivo, ausência de radiação ionizante, capacidade de caracterizar alterações inflamatórias e destrutivas. As desvantagens são a necessidade de examinador experiente, difícil documentação e reprodutibilidade.

A RM aparece como método muito sensível na avaliação das alterações precoces da AR, além de caracterizar erosões mais precocemente do que a radiografia convencional^(12,36).

A presença de sinais de edema da medular óssea é freqüente, essa alteração reversível parece estar associada com a formação de erosões, portanto, pode ser uma alteração ainda mais precoce na evolução da AR. Outra vantagem da ressonância é a capacidade de avaliar a cartilagem, o que é mais específico do que a avaliação indireta da redução do espaço articular⁽²²⁾.

Em um estudo de punhos de 42 pacientes com AR precoce seguidos por dois anos, McQueen et al.⁽³⁷⁾ demonstraram que as erosões na RM precederam as da radiografia em um a dois anos.

A sinovite é mais bem caracterizada com o uso do contraste paramagnético (gadolíneo) na RM, quando se comparam as seqüências pré e pós-contraste⁽³⁸⁾. O realce sinovial pelo gadolíneo foi correlacionado com achados macro e microscópicos de inflamação em joelhos em pacientes com AR^(38,39).

Conaghan et al.⁽⁴⁰⁾ conseguiram demonstrar que a progressão das erosões foi proporcional ao grau de sinovite, e não foram observadas erosões em articulações sem sinovite⁽⁴⁰⁾.

Desvantagens da RM incluem altos custos e acesso restrito, mais tempo de exame, desconforto, restrição da avaliação a algumas articulações por exame e menos dados a respeito da padronização e valor prognóstico em relação à radiografia convencional.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Gordon DA, Hastings DE: Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology 3.ed., 1: 765-780, 2003.

2. Firestein GS: Rheumatoid synovitis and pannus. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology 3.ed., 1: 855-84, 2003.

3. Solomon G: Inflammatory arthritis. In: Jahss MH (ed): Disorders of the foot and ankle: Medical and surgical management. 2.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991; pp. 1681-702.

4. Resnick D, Niwayama G: Rheumatoid Arthritis. In: Resnick D (ed): Diagnosis of bone and joint disorders. 3.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995; pp. 966-70.

5. Kerr LD: Arthritis of the forefoot: A review from a rheumatologic and medical perspective. Clinical Orthopaedics and Related Research 349: 20-27, 1998.

6. Harris Jr. ED: Rheumatoid arthritis: Pathophysiology and implications for therapy. N Engl J Med 322: 1277-89, 1990.

7. Belt EA, Kaarela K, Lehto MUK: Destruction and arthroplasties of the metatarsophalangeal joints in seropositive rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 27: 194-6, 1998.

8. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al: Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 350: 309-18, 1997.

9. Möttönen T, Hannoven P, Leirisalo-Repo M, et al: Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 353: 1568-73, 1999.

10. Emery P. The optimal management of early rheumatoid disease: the key to preventing disability. Br J Rheumatol 33: 765-8, 1994.

11. Lopez-Ben L, Bernreuter WK, Moreland LW, Alarcon GS. Ultrasound detection of bone erosions in rheumatoid arthritis: a comparison to routine radiographs of the hands and feet. Skeletal Radiol 33: 80-4, 2004.

12. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, Wolf KJ, et al: Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 42: 1232-45, 1999.

13. Hau M, Schultz H, Tnoy H-P, Keberle M, Jahns R, Haerten R, Jennet M: Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound. Arthritis Rheum 42(11): 2303-8, 1999.

14. De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Ventura R, Calori G: Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis. Acta Radiol 29: 457-60, 1988.

15. Grassi W, Tittarelli E, Pirani O, Avaltroni D, Cervini C: Ultrasound examination of metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 22: 243-7, 1993.

16. Lund PJ, Heikal A, Maricic MJ, Krupinski EA, Williams CS: Ultrasonographic imaging of the hand and wrist in rheumatoid arthritis. Skeletal Radiol 24: 591, 1995.

17. Fessel DP, Jamadar DA, Jacobson JA, Caoili EM, Dong Q, et al: Sonography of dorsal ankle and foot abnormalities. AJR 181: 1573-81, 2003.

18. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al: The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 43: 2762-70, 2000.

19. Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, Bliddal H: Spectral Doppler and resistive index. Acta Radiol 44: 645-52, 2003.

20. Wakefield RJ, Brown AK, O'Connor PJ, Emery P: Power Doppler Sonography: Improving disease activity assesment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum 48(2): 285-88, 2003.

21. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M: Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 44(9): 2018-23, 2001.

22. Ostergaard M, Szkudlarek M: Imaging in rheumatoid arthritis - why MRI and ultrasonography can no longer be ignored. Scand J Rheumatol 32: 63-73, 2003.

23. Larsen A, Dale K, Eek M: Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol 18: 481-91, 1977.

24. Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT: MR Imaging of the Ankle and Foot. Radiographics 20: s153-79, 2000.

25. Conagham P, Edmons J, Emery P, et al: Magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis: Summary of OMERACT activities, current status and plans. J Rheumatol 28: 1158-62, 2001.

26. Ostergaard M, Peterfy C, Conagham P, et al: Core set of MRI acquisitions, joint pathology definitions and scoring system (OMERACT 2002 RAMRIS). J Rheumatol 30: 1385-6, 2003.

27. Fleming A, Benn RT, Corbett M, Wood PHN: Early rheumatoid disease: II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 35: 361-64, 1976.

28. Landewé R, Heijde D: Is radiographic progression a realistic outcome measure in clinical trials with early inflammatory arthritis? Clin Exp Rheumatol 21(s31): s37-41, 2003.

29. Barthon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, et al: A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. N Engl J Med 343: 1586-93, 2000.

30. Treatment of poor-prognosis early rheumatoid arthritis – a randomized study of treatment with methotrexate, cyclosporin A, and intraarticular corticosteroids compared with sulfasalazine alone. Arthritis Rheum 48: 1809-19, 2000.

31. Peacock DJ, Banquerigo ML, Brahn E: Angiogenesis inhibition suppresses collagen arthritis. J Exp Med 175: 1135-38, 1992.

32. Arsenault AL, Lhotak S, Hunter WL, Banquerigo ML, Brahn E: Taxol involution og collagen-induced arthritis: ultrastructural correlation with the inhibition of synovitis and neovascularization. Clin Immunol Immunopathol 86: 280-89, 1998.

33. Alarcón GS, Lopez-Ben R, Moreland LW: High-resolution ultrasound for the study of target joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46: 1969-81, 2002.

34. Grassi W, Filipucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C: Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. Ann Rheum Dis 60: 98-103, 2001.

35. Klocke R, Glew D, Cox N, Blake DR: Sonographic erosions of the rheumatoid little toe. Ann Rheum Dis 60: 896-7, 2001.

36. Corvetta A, Giovagnoni A, Baldelli S, et al: MR imaging of rheumatoid hand lesions: comparison with conventional radiology in 31 patients. Clin Exp Rheumatol 10: 217-22, 1992.

37. McQueen FM, Benton N, Crabbe J: What is the fate of erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual erosions using x-rays and magnetic resonance imaging over the first two years of disease. Ann Rheum Dis 60: 859-68, 2001.

38. Ostergaard M, Klarlund M: Importance of timing of post-contrast MRI in rheumatoid arthritis: what happens during the first 60 minutes after IV gadolinium-DTPA? Ann Rheum Dis 60: 1050-54, 2001.

39. Tamai K, Yamato M, Yamaguchi T, Ohno W: Dynamic magnetic resonance imaging for evaluation of synovitis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 37: 1151-57, 1994.

40. Conaghan PG, O´Connor P, McGonagle D: Elucidation of the relationship between synovitis and bone damage: a randomized MRI study of individual joints in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48: 64-71, 2003.

Responsáveis: Jamil Natour e Artur da Rocha Fernandes

Endereço para correspondência:

Artur da Rocha Corrêa Fernandes, DDI/Unifesp

Rua Botucatu, 740

CEP 04023-900, São Paulo, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007