Mecanismo extensor da mão: desvendando a anatomia e avaliação por métodos de imagem

Hand extensor mechanism: unraveling the anatomy and imaging analysis

VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETTE

Mecanismo extensor da mão: desvendando a anatomia e avaliação por métodos de imagem

Hand extensor mechanism: unraveling the anatomy and imaging analysis

Marina Celli Francisco^I; Je Hoon Yang^II; Felipe Trentin Neves^III; Fabiano Celli Francisco^IV; Jamil Natour^V; Artur da Rocha Correa Fernandes^VI

^IMédica-residente de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

^IIMestre em Radiologia Clínica pela Unifesp e médico colaborador do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp

^IIIMédico-residente de Cirurgia Geral do Hospital Ipiranga (SP)

^IVMestre em Radiologia Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e médico radiologista do Hospital de Caridade São Braz de Porto União (SC)

^VProfessor adjunto da Disciplina de Reumatologia da Unifesp

^VIProfessor adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp

^{Endereço para correspondência}

Médicos experientes apresentam grande dificuldade no exame físico de pacientes com suspeita de lesão dos tendões do antebraço e da mão. Estudos relatam até 20% de atrasos no diagnóstico, resultando em morbidade que poderia ser prevenida e evitada. Em atendimento de emergência, o diagnóstico clínico correto é realizado em apenas 64% dos casos⁽¹⁾.

Pode ser difícil diferenciar ruptura tendínea de aderência do tendão ou desordens neurológicas. O local e a dimensão da ruptura podem não ser evidentes ao exame físico, especialmente em casos de lesão degenerativa de tendão com distúrbio motor incompleto, em que o edema local e a sensibilidade aumentada podem não estar presentes⁽²⁾.

Desse modo, os métodos de imagem desempenham importante papel no auxílio diagnóstico das lesões dos músculos extensores da mão, ajudando a direcionar a terapêutica mais adequada em função da causa.

ASPECTOS ANATÔMICOS

Os movimentos extensores da mão são realizados por dois conjuntos de músculos, a saber: os extensores intrínsecos, ou seja, aqueles que possuem sua origem e inserção na própria mão, e os extrínsecos, cuja origem é no cotovelo e antebraço.

Os músculos extensores extrínsecos são responsáveis pela extensão das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas, compreendendo o extensor dos dedos, o extensor do indicador e o extensor do dedo mínimo⁽³⁾.

Já os músculos extensores intrínsecos são os lumbricóides e interósseos, que, além de estenderem as articulações interfalangianas, também contribuem na flexão das metacarpofalangianas⁽³⁾.

Para melhor compreensão da musculatura da mão e da topografia das lesões, Kleinert e Verdan⁽⁴⁾ propuseram um sistema de classificação em zonas (Figura 1):

• zona I: articulação interfalangiana distal;

• zona II: falange média;

• zona III: articulação interfalangiana proximal;

• zona IV: falange proximal;

• zona V: articulação metacarpofalangiana;

• zona VI: dorso da mão;

• zona VII: compartimentos extensores do punho (

  Figura 2);

• zona VIII: músculos extensores extrínsecos (

  Figuras 3 e

  ⁴).

As zonas possuem grande importância para se localizar corretamente a região anatômica da lesão, o que, associado ao tipo da lesão e à presença de deformidades, direciona o diagnóstico e o procedimento cirúrgico a serem realizados.

AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

Durante muitas décadas, a radiografia de baixa quilovoltagem e a xerorradiografia eram as únicas técnicas de imagem aplicáveis aos tendões. Apesar de poderem delinear os tendões, particularmente quando envoltos por gordura, essas técnicas falhavam em demonstrar a sua estrutura interna. Entretanto, ainda são boas modalidades para a documentação de pequenas calcificações em tendões ou lesões ósseas⁽⁵⁾.

ULTRA-SONOGRAFIA

Recentes avanços na tecnologia dos transdutores propiciaram a visualização de imagens com maior nitidez das estruturas superficiais. Qualidades como boa resolução espacial, velocidade do exame, baixo custo, não-utilização de radiação ionizante, além de ser um método dinâmico e não invasivo, podendo ser utilizado em avaliação seriada, conferem especial importância à ultra-sonografia na avaliação dos músculos extensores da mão e do antebraço (Figuras 5 e 6). No entanto, exige um profissional treinado e familiarizado para sua realização⁽⁶⁾.

Processos patológicos como proliferação sinovial e derrame são características das sinovites, com fácil diagnóstico à ultra-sonografia⁽⁷⁾, assim como tendinite, tendinopatia e rupturas completas⁽⁸⁾.

Rupturas parciais apresentam sensibilidade e especificidade de 33% e 89%, respectivamente, com acurácia de 75%⁽²⁾.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Os ligamentos do punho e mão podem ser visualizados por tomografia computadorizada multidetectores e ressonância magnética. Na avaliação dos ligamentos do dorso da mão, a tomografia, associada à artrografia, mostrou-se mais acurada na detecção de lesões (83% versus 78%) e apresentou menor variação interobservadores. Todavia, na análise dos ligamentos palmares e centrais, a literatura mostra performance semelhante entre os métodos⁽⁹⁾.

A tomografia computadorizada apresenta importante papel na detecção de fraturas ósseas que podem estar associadas a lesões musculares, detectando lesões ocultas à radiografia ou falsos-positivos. Além disso, nos atuais aparelhos com multidetectores, o membro pode ser mantido em posição de menor desconforto para o paciente e, posteriormente, por meio de reconstruções multiplanares, obtidas por pós-processamento das imagens fontes, obtém-se análise mais detalhada das áreas de maior interesse⁽¹⁰⁾.

Clínicos e cirurgiões apresentam maior facilidade de compreender as lesões do antebraço e mão mediante re-formatações de tomografia computadorizada e, com isso, realizam o tratamento clínico ou a programação cirúrgica⁽¹¹⁾ (Figuras 7 a 9).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A ressonância magnética (RM) não utiliza radiação ionizante. No entanto, apresenta alto custo e necessita de radiologistas habituados à avaliação musculoesquelética para sua interpretação. Apresenta boa resolução espacial e demonstra com precisão a relação anatômica de ligamentos, tendões, músculos, ossos e articulações (Figuras 10 a 12).

O método mostra com clareza rupturas tendíneas, tanto completas quanto parciais, e precisa sua localização. É particularmente útil na avaliação do sistema extensor quando o exame clínico é duvidoso, principalmente na fase aguda da lesão. Fornece também importantes informações sobre o número de tendões envolvidos em lesões complexas e identifica variações anatômicas⁽¹²⁾.

Nas lesões em articulações, a RM é crucial na avaliação da extensão da lesão para ligamentos de suporte e cápsulas articulares, o que pode representar indicação cirúrgica⁽¹²⁾.

Rupturas parciais apresentam sensibilidade e especificidade de 27% e 83%, respectivamente, com acurácia de 69%⁽²⁾.

CONCLUSÃO

Deve-se iniciar a investigação diagnóstica com a realização de radiografia simples, no intuito de avaliar os ossos e partes moles, associada à ultra-sonografia, por apresentar boa precisão diagnóstica, pelo seu baixo custo, fácil acesso e por não utilizar radiação ionizante. Se esses exames obtiverem resultados normais e a suspeita clínica for baixa, pode-se interromper a investigação diagnóstica.

Caso os exames estejam normais e seja alta a suspeita clínica ou se estiverem alterados, com informações discrepantes em relação à semiologia, deve-se prosseguir a investigação com tomograna computadorizada ou ressonância magnética, preferencialmente com esta última, quando a suspeita clínica estiver relacionada a lesões tendíneas e ligamentares.

REFERÊNCIAS

1. Patel J, Coull R, Harris PA, Percival NJ: Hand lacerations: an audit of clinical examination. J Hand Surg (Br) 23B: 482-4, 1998.

2. Swen WAA, Jacobs JWG, Hubach PCG, Klasens JH, Algra PR, Bijlsma JWJ: Comparison of sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of partial tears of finger extensor tendons in rheumatoid arthritis. Rheum 39: 55-62, 2000.

3. Ragheb D, Stanley A, Gentili A, Hughes T, Chung CB: MR imaging of the finger tendons: normal anatomy and commonly encountered pathology. Eur J Radiol 56(3): 296-306, 2005.

4. Kleinert HE, Verdan C: Report of the Committee on Tendon Injuries. J Hand Surg [Am] 8: 794-8, 1983.

5. Quintero SH, Quintero SO, Becerra E, Rigo SC: Xerorradiografia en ortopedia y traumatologia. Rev Soc Méd.-Quir Hosp Emerg Pérez de León 19(1): 75-82, 1984.

6. Lee JC, Healy JC: Normal sonographic anatomy of the wrist and hand. RadioGraphics 25: 1577-90, 2005.

7. Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, Pirani O, Cervini C: Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis. Evaluation with high-frequency sonography. Arthritis Rheum 38: 786-94, 1995.

8. Chemm RK, Kaplan PA, Dussault RG: Ultrasonography of the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am 32: 275-89, 1994.

9. Schmid MR, Schertler T, Pfirrmann CW, et al.: Interosseous ligament tears of the wrist: comparison of multi-detector row CT arthrography and MR imaging. Radiology 237: 1008-13, 2005.

10. Groves AM, Cheow HK, Balan KK, Bearcroft PW, Dixon AK: 16 detector multislice CT versus skeletal scintigraphy in the diagnosis of wrist fractures: value of quantification of 99Tcm-MDP uptake. Br J Radiol 78(933): 791-5, 2005.

11. Sunagawa T, Ishida O, Ishiburo M, Suzuki O, Yasunaga Y, Ochi M: Three-dimensional computed tomography imaging — Its applicability in the evaluation of extensor tendons in the hand and wrist. J Comput Assist Tomogr 29: 94-8, 2005.

12. Clavero JA, Golano P, Farinas O, Alomar X, Monill JM, Esplugas M: Extensor mechanism of the fingers: MR imaging-anatomic correlation. RadioGraphics 23: 593-611, 2003.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

RESPONSÁVEIS: JAMIL NATOUR E ARTUR DA ROCHA FERNANDES

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Out 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007