Lesão lítica de mandíbula em mulher com mieloma múltiplo usuária de bisfosfonato

Lytic lesion of the jaw in a woman with multiple myeloma using bisphosphonates

RELATO DE CASO CASE REPORT

Lesão lítica de mandíbula em mulher com mieloma múltiplo usuária de bisfosfonato

Lytic lesion of the jaw in a woman with multiple myeloma using bisphosphonates

Carla Andrade Lima^I; Lucas Rios Torres^II; Lourdes Marangoni Gualdani^III; Janaína Luz Narciso-Schiavon^III; Leonardo de Lucca Schiavon^III; Luiz Carlos Latorre^IV; Fernando da Costa Buzzoleti^V

^IMédica-residente do Serviço de Clínica Médica do Hospital Heliópolis, São Paulo

^IIMédico-residente do Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo

^IIIMédico do Serviço de Clínica Médica do Hospital Heliópolis, São Paulo

^IVMédico do Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis, São Paulo

^VChefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Heliópolis, São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os bisfosfonatos são comumente utilizados no tratamento do mieloma múltiplo e em outras neoplasias com metástases ósseas. Geralmente são bem tolerados, entretanto osteonecrose de mandíbula é um efeito adverso recentemente relatado com uso de bisfosfonatos endovenosos. Relata-se um caso de osteonecrose de mandíbula em paciente submetido ao tratamento de mieloma múltiplo com quimioterapia e pamidronato endovenoso.

Palavras-chave: mieloma múltiplo, osteonecrose da mandíbula, pamidronato.

ABSTRACT

Bisphosphonates are commonly used in the treatment of multiple myeloma and other bone metastatic neoplasias. They are usually well tolerated; however osteonecrosis of the jaw is a recently reported side effect seen with the use of parenteral bisphosphonates. We report a case of osteonecrosis of the jaw in a patient treated for multiple myeloma with chemotherapy and parenteral pamidronate.

Keywords: multiple myeloma, osteonecrosis of the jaw, pamidronate.

INTRODUÇÃO

Os bisfosfonatos são comumente usados na prevenção e no tratamento da osteoporose e exercem papel fundamental modificando a doença óssea associada ao mieloma múltiplo⁽¹⁾. O uso de bisfosfonatos intravenosos retarda o aparecimento de complicações como fraturas, compressões vertebrais, melhora o controle da dor, melhora a hipercalcemia sem deteriorar a qualidade de vida. Entretanto, eles não melhoram a sobrevida⁽²⁾. A recomendação da Sociedade Americana de Oncologia Clínica e da Clínica Mayo para pacientes com mieloma múltiplo e lesões líticas ou fraturas compressivas por osteopenia consiste na administração intravenosa de 90 mg de pamidronato em duas horas ou 4 mg de zoledronato em quinze minutos, a cada três ou quatro semanas^(3,4). A osteonecrose avascular da mandíbula é uma complicação descrita no mieloma múltiplo e em outras neoplasias nas quais os pacientes recebem bisfosfonatos potentes. Nesses pacientes, sua incidência é de 10% e existe correlação com o tempo de administração da droga, uso do zoledronato (cujo risco é 9,5 vezes superior ao do pamidronato), idade e extração dentária^(4-8).

RELATO DE CASO

Mulher de 62 anos, com diagnóstico de mieloma múltiplo há cinco anos, havia sido tratada com ciclofosfamida, vincristina e prednisona. Desde o diagnóstico, vinha recebendo infusões mensais de pamidronato (90 mg). Aproximadamente cinco anos após o início da terapia mensal com bisfosfonatos, a paciente queixou-se de intensa dor de dente e mandibular à direita. No exame físico era evidenciada uma tumoração em mandíbula à direita de 6 cm de diâmetro, hiperemiada e dolorosa, com lesões ulcerativas em gengiva e necrose da mucosa bucal adjacente às áreas de exposição óssea, edema e descarga purulenta (infecção secundária). Os exames laboratoriais iniciais mostraram pancitopenia (Hb = 6,4 g/dL, leucócitos = 1.200/mm³, plaquetas = 66.000/mm³), rouleaux de hemácias, granulações tóxicas finas e função renal normal (C = 0,6 mg/dL). Na tomografia computadorizada (Figuras 1 e 2), observaram-se lesões líticas em mandíbula, com erosão cortical, uma delas apresentando comprometimento de partes moles e associadas à reação periosteal adjacente. O tratamento com pamidronato foi interrompido e a paciente recebeu opióides para controle da dor. O tratamento da infecção secundária foi realizado com antibioticoterapia (clindamicina) e a paciente recebeu transfusão de hemácias. A lesão regrediu com o tratamento, com melhora dos sinais flogísticos, porém sem resolução da necrose em mandíbula.

DISCUSSÃO

Os bisfosfonatos são análogos sintéticos dos pirofosfatos e tendem a se concentrar em locais de remodelamento ósseo ativo, modulando a sinalização osteoblasto-osteoclasto, diminuindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos^(9,10). Eles parecem incorporar-se à matriz óssea e, por essa razão, degradam-se de forma lenta, alguns alcançando meia-vida de até doze anos⁽⁹⁾. Foi descrita uma tendência do fósforo a acumular-se na mandíbula, o que talvez justifique o local preferencial desse tipo de lesão pelos bisfosfonatos⁽¹¹⁾. No entanto, sua patogênese ainda não foi esclarecida^(1,2,12).

A osteonecrose de mandíbula é definida como exposição óssea espontânea ou crescimento de ferida após extração dentária que pode ou não estar associada com infecção, fistulização e fraturas⁽⁹⁾. Fatores predisponentes ao desenvolvimento dessa patologia parecem ser cirurgias ou doenças dentárias, trauma oral, periodontites e má higiene oral⁽¹²⁾. Em um estudo retrospectivo que avaliou 292 pacientes com mieloma múltiplo, a incidência de osteonecrose de mandíbula em usuários de bisfosfonatos foi de 3,8%⁽¹³⁾.

Woo et al. revisaram 368 casos de osteonecrose de mandíbula e constataram que 4% recebiam bisfosfonatos para tratamento de osteoporose, enquanto 91% apresentavam mieloma múltiplo, câncer de próstata ou de mama⁽¹⁴⁾. Numa revisão sistemática, que avaliou 26 casos de osteonecrose de mandíbula em pacientes recebendo bisfosfonatos para osteoporose, a média de idade foi de 68 anos, com predominância do gênero feminino (8:1). Cerca de 90% dos pacientes estavam em uso de alendronato, numa dose que variou entre 10 mg por dia e 40 a 70 mg por semana, com duração de 12 a 72 meses. Entre os 4% que receberam pamidronato ou risedronato em monoterapia, a dose não foi descrita. É importante salientar que entre os pacientes com osteoporose que desenvolvem osteonecrose de mandíbula, 20% estão em uso concomitante de corticosteróides⁽¹⁵⁾.

A osteonecrose da mandíbula pode permanecer assintomática por semanas ou meses e só ser reconhecida pela exposição óssea na cavidade oral. Sintomas típicos incluem dor, calor, rubor e edema da área afetada, com perda de dentes e saída de secreção purulenta^(16,17). O envolvimento pode ser bilateral⁽¹⁵⁾. O diagnóstico é clínico, todavia exames radiológicos, como radiografias e tomografia, podem ser usados para confirmar o diagnóstico^{(8,10,12,16,17)}. Os achados típicos incluem alterações estruturais da trabécula óssea e erosões corticais⁽¹⁸⁾. A biópsia pode ser realizada quando for necessário afastar lesões metastáticas e para a realização de culturas com o fim de se identificar o agente etiológico de uma possível infecção secundária^{(8,10,12,16,17)}. Neste caso em particular, o diagnóstico foi feito pela apresentação clínica típica e por achados radiológicos sugestivos.

A terapia da osteonecrose é variável, e as múltiplas abordagens incluem o uso de analgésicos sistêmicos, desbridamento cirúrgico e uso prolongado de antibióticos^(9,11,12,16). Usualmente, recomenda-se suspender a terapia com bisfosfonatos^(7,9,17), mas no caso da osteonecrose por pamidronato, o tratamento com zoledronato a intervalos maiores parece representar uma opção⁽¹⁹⁾, pois não há evidência de que a suspensão contribua para a melhora da lesão⁽¹³⁾. As manifestações clínicas e o manejo não diferem em relação à doença de base pela qual os bisfosfonatos foram indicados.

Em conclusão, os pacientes com mieloma múltiplo em tratamento com bisfosfonatos devem ser alertados sobre os riscos associados e orientados a procurar seu médico em caso de lesões orais, infecções dentárias ou dor mandibular. Os especialistas em cirurgia de cabeça e pescoço e bucomaxilar devem estar alertas para orientar os pacientes com tais lesões sobre o diagnóstico diferencial.

Recebido em 27/8/2007

Aprovado, após revisão, em 9/10/2007

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Serviços de Clínica Médica e Reumatologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  09 Out 2007
• Recebido
  27 Ago 2007