Estudo por imagem da articulação carpometacarpal do polegar

Imaging study of the carpometacarpal joint of the thumb

VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETTE

Estudo por imagem da articulação carpometacarpal do polegar

Imaging study of the carpometacarpal joint of the thumb

Claudia Kazue Yamaguchi^I; Maria Carolina Guimarães^II; Fernando Santos Emerich Gomes^I; André Yui Aihara^II; Cassiano Leão Bannwart^III; Ivan Chakkour^III; Jamil Natour^IV; Artur da Rocha Correa Fernandes^II

^IServiço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IIDepartamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

^IIIDepartamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

^IVDisciplina de Reumatologia da UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

INTRODUÇÃO

O polegar é responsável por, aproximadamente, 60% da função de preensão da mão, o que pode ser atribuído à sua posição única e à movimentação multiplanar da articulação carpometacarpal, que é formada pela faceta proximal do primeiro metacarpal (MTC) e pela faceta distal do trapézio. Quando a dor ou a instabilidade estão presentes, as atividades simples do dia-a-dia podem ser comprometidas⁽¹⁾.

Na investigação da dor no polegar, deve-se sempre considerar a osteoartrite, que tem três causas principais: inflamatória, traumática e idiopática. Nesta última, tem-se maioria absoluta formada por mulheres no período pós-menopausa, que apresentam dor nessa articulação, de maneira insidiosa⁽²⁾.

O objetivo deste estudo é demonstrar por meio da radiografia simples (RX) e da ressonância magnética (RM), a anatomia óssea e capsular e as afecções que envolvem a articulação carpometacarpal do polegar.

ANATOMIA

As facetas proximal do primeiro MTC e distal do trapézio, que formam a articulação carpometacarpal do polegar, tem forma de sela⁽³⁾. Há um complexo ligamentar que estabiliza o trapézio e a articulação carpometacarpal do polegar que consiste de 16 ligamentos, sendo quatro os principais ⁽⁴⁾ (Figura 1):

• oblíquo anterior que é uma banda curta e espessa de fibras que se estendem do tubérculo palmar do trapézio até a base do primeiro MTC (Figura 2);

• dorsal radial que se origina do aspecto dorso-radial do trapézio e se insere na base do primeiro MTC, esse ligamento é reforçado pelo tendão do abdutor longo do polegar (TALP);

• oblíquo posterior que se estende do tubérculo ulnar dorsal do trapézio até o tubérculo ulnar da base do primeiro MTC;

• intermetacarpal (IM) que se estende da base do segundo MTC até o aspecto ulnar da base do primeiro MTC^(1,5).

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Geralmente são realizadas RX em AP e perfil da mão.

Em um estudo mais específico da articulação carpometacarpal do polegar, pode-se incluir as incidências perfil verdadeiro (Figura 3), póstero-anterior (Figura 4) e hiperpronada ântero-posterior de Robert (Figura 5), que possibilitam melhor avaliação dos espaços e superfícies articulares e das relações entre o trapézio e o primeiro MTC e entre o trapézio e o escafóide⁽¹⁾.

AVALIAÇÃO PELA RM

A RM permite a caracterização dos principais ligamentos da articulação carpometacarpal e a avaliação da integridade ligamentar, além de detecção das lesões condrais e fraturas ocultas.

OSTEOARTRITE

A prevalência da artrose, osteoartrose ou osteoartrite carpometacarpal do polegar aumenta com a idade e há predomínio em mulheres após a menopausa. A evidência radiográfica de artrose está presente em um terço destas mulheres, porém somente um terço dessas é sintomática. Postula-se que a articulação seja menor e menos congruente nas mulheres e que a cartilagem hialina seja mais fina, predispondo maior incidência de osteoartrite. Uma combinação de fatores parece ser responsável pela degeneração articular, incluindo alto estresse local, incongruência articular e frouxidão ligamentar⁽¹⁾.

Apesar de haver controvérsias, acredita-se que o ligamento oblíquo anterior é o estabilizador primário da carpometacarpal do polegar. A perda deste suporte ligamentar resulta em hipermobilidade e aumento de forças de tensão na articulação e parece ser causa da artropatia degenerativa⁽⁶⁾.

CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA

A classificação de Eaton e Littler é a mais comumente utilizada na avaliação radiológica da osteoartrite do primeiro carpometacarpal, visando a escolha do tratamento⁽¹⁾:

• estágio I – contorno articular normal, o espaço pode estar alargado por sinovite secundária, subluxação pode estar presente;

• estágio II – leve redução do espaço articular e esclerose com osteófitos menores que 2 mm (Figura 6);

• estágio III – redução significativa do espaço articular e esclerose com osteófitos marginais maiores que 2 mm; articulação escafotrapezoidal normal (Figura 7);

• estágio IV – igual ao III, acrescido de artrose escafotrapezoidal⁽¹⁾ (Figura 8).

LESÃO LIGAMENTAR CRÔNICA

Nas lesões traumáticas agudas, o ligamento oblíquo anterior (Figura 9) é o mais comumente lesado, em geral na sua inserção na base do metacarpal, distal à margem articular, seguido pelo radial dorsal, cujas lesões ocorrem na sua inserção no trapézio⁽⁵⁾.

Cronicamente, quando o trauma leva à instabilidade e não é tratado adequadamente, pode determinar artrose secundária, necessitando, assim, de reconhecimento precoce. Nas lesões crônicas, a RM permite detectar frouxidão e espessamento ligamentar e também podem ser identificados ganglions, além da osteoartrite⁽⁵⁾ (Figura 10).

OUTRAS ARTROPATIAS

A articulação carpometacarpal do polegar também pode ser comprometida por artropatias inflamatórias (Figura 11) e doenças de depósito (Figura 12). Estas artropatias têm achados clínicos e radiológicos próprios, que auxiliam no diagnóstico diferencial⁽⁷⁾.

TRATAMENTO

O tratamento das lesões ligamentares agudas carpometacarpais pode ser conservador com imobilização por órtese, por cerca de quatro semanas e uso de antiinflamatórios.

A cirurgia pode ser realizada em casos de artrose estabelecida. A artrodese carpometacarpal pode ser realizada em pacientes mais jovens e ativos, com artrose nos estágios II e III de Eaton e Littler. A trapezectomia isolada é realizada em pacientes muito idosos, que não requerem força ou função, com artrose nos estágios III e IV de Eaton e Littler. A trapezectomia associada a suspensoplastia pode ser indicada para todos os estágios da artrose, exceto o estágio I. A excisão completa do trapézio é feita rotineiramente porque trata também artrose escafotrapezoidal não-diagnosticada. A suspensoplastia consiste da interposição e do reforço da articulação pelo tendão flexor radial do carpo^(1).

CONCLUSÕES

O estudo radiográfico da articulação carpometacarpal possibilita a avaliação da congruência articular e de lesões ósseas, como fraturas/avulsões, além de detectar e estadiar a artropatia degenerativa.

A RM permite a avaliação da integridade ligamentar, das lesões condrais e fraturas ocultas.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

RESPONSÁVEIS: JAMIL NATOUR E ARTUR DA ROCHA FERNANDES

• ¹
  Young SD, et al.: Thumb carpometacarpal artrhosis. Journal of the American Society for Surgery of the Hand 4: 73-94, 2004.
• ²
  Rezende MR, et al.: Nova técnica cirúrgica para o tratamento da artrite trapezometacarpiana. Rev Bras Ortop 33(12): 982-6, 1998.
• ³
  Kauer JM: Functional anatomy of the carpometacarpal joint of the thumb. Clin Orthop Relat Res 220: 7-13, 1987.
• ⁴
  Bettinger PC, et al.: Functional ligamentous anatomy of the trapezium and trapeziometacarpal joint (gross and arthroscopic). Hand Clinics 17(2): 151-68, 2001.
• ⁵
  Conell DA, et al.: MR imaging of thumb carpometacarpal jont ligament injuries. Journal of Hand Surgery 29B: 46-54, 2004.
• ⁶
  Imaeda T, et al.: Anatomy of trapeziometacarpal ligaments. Journal of Hand Surgery 18A: 226-31, 1993.
• ⁷
  Resnick D: Diagnosis of bone and joint disorders. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1984.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008