Panuveíte em artrite indiferenciada HLA-B27 positiva

Panuveitis in HLA-B27 positive undifferentiated arthritis

RELATO DE CASO CASE REPORT

Panuveíte em artrite indiferenciada HLA-B27 positiva

Panuveitis in HLA-B27 positive undifferentiated arthritis

Mário Sérgio Ferreira Santos^I; Vitor Cortizo^II; Cícero Ricardo Torres da Costa^III; Ronnielly Melo Tavares^III; Ricardo Eric Barros Lopes^III

^IPós-graduando da disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e reumatologista em Teresina, PI

^IIDoutor em Ciências pela FMUSP e oftalmologista em Teresina, PI

^IIIGraduandos de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (Facime-Uespi)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Entre os vários tipos de inflamação ocular associados às doenças reumatológicas, a uveíte anterior é particularmente comum nas espondiloartropatias, em especial quando associada à presença do genótipo HLA-B27. Relatou-se o caso de um paciente com artrite indiferenciada HLA-B27 positivo, complicado com panuveíte e vasculite da retina, refratária ao tratamento imunossupressor tradicional, que obteve boa resposta clínica ao uso de anti-TNF-alfa.

Palavras-chave: HLA-B27, artrite indiferenciada, panuveíte, uveíte.

ABSTRACT

Among the several types of ocular inflammation associated to the rheumatic diseases, anterior uveitis is particularly common in the spondyloarthropathies, especially when associated to the presence of the HLA-B27 genotype. We report the case of HLA-B27 positive patient with undifferentiated arthritis, complicated with panuveitis and retinal vasculitis, that was refractory to the traditional imunossupressive treatment, and had a good clinical response with anti-TNF-alpha therapy.

Keywords: HLA-B27, undifferentiated arthritis, panuveitis, uveitis.

INTRODUÇÃO

Uveíte é uma desordem inflamatória ocular que, eventualmente, se instala em doenças reumatológicas, com predileção pelas espondiloartropatias, em especial a espondilite anquilosante (EA) e a artrite reativa. As crises são geralmente unilaterais, autolimitadas e recorrentes⁽¹⁾.

A manifestação ocular mais freqüentemente encontrada nos pacientes com artrite HLA-B27 positiva é a uveíte anterior aguda (UAA)⁽²⁾. O paciente apresentado nesse relato de caso evoluiu com panuveíte e vasculite da retina, suscitando ampla investigação para doenças sistêmicas.

RELATO DE CASO

Homem, 24 anos, branco, solteiro, procurou atendimento médico por estar apresentando artralgia de joelhos há três semanas e dor e vermelhidão ocular à direita na última semana. Referia dois episódios de faringoamigdalite precedendo os sintomas, o último, duas semanas antes do início da artralgia. Negava sintomas urinários ou gastrintestinais, bem como história familiar de EA, psoríase ou doença inflamatória intestinal. No exame físico, observou-se derrame articular bilateral de joelhos mais acentuado à esquerda. Não havia sinais de entesite ou sacroiliíte, não apresentava úlceras orais, genitais, nem lesões cutâneas. O exame oftalmológico revelou UAA à direita. Exames laboratoriais iniciais: hemoglobina (Hb) = 11,5 g/dL, leucócitos = 16.300 mm³, plaquetas = 230.000 mm³, velocidade de hemossedimentação (VHS) 30 mm na primeira hora, proteína C reativa (PCR) 2,1 mg/dL (referência < 0,8 mg/dL), fator reumatóide (FR) e fator antinuclear (FAN) foram negativos, antiestreptolisina O (ASLO) < 200 em duas ocasiões, radiografia da bacia nas incidência AP e Ferguson não mostraram sinais de sacroiliíte. Foi prescrito antiinflamatório não-hormonal, além de corticosteróide na forma de colírio. Teve boa resposta ao tratamento inicial, mas depois de uma semana livre de medicação voltou a apresentar artrite e uveíte, dessa vez do lado contralateral. O líquido sinovial, obtido por artrocentese do joelho esquerdo, revelou-se inflamatório, mas negativo para cristais e bactérias.

Dois meses depois da primeira consulta, em novembro de 2006, sem uso de medicação, o paciente apresentou piora do quadro ocular à direita, com déficit visual importante. Nova avaliação laboratorial mostrou atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA), testes de PPD, sorologia para sífilis, HIV, vírus B e vírus C, toxoplasmose, citomegalovírus, clamídia, Epstein-Barr e radiografia do tórax foram normais ou negativos; porém o HLA-B27 foi positivo. Introduziu-se metotrexato (MTX), 10 mg/semana. O quadro ocular agravou-se e nova avaliação oftalmológica detectou panuveíte com vasculite da retina e papilite óptica à direita. Recebeu prednisona, na dose de 80 mg/dia, por via oral. Apresentou boa resposta clínica, a dor e a hiperemia ocular desapareceram, recuperando parcialmente a visão do olho direito. Pela possibilidade de doença de Behçet, foi iniciado ciclosporina 250 mg/dia, sendo aumentado mais tarde para 450 mg/dia e reduzindo-se gradativamente a prednisona.

Em março de 2007, três meses após o início da ciclosporina, permanecia déficit visual importante do olho direito e a avaliação oftalmológica revelou panuveíte associada à papilite bilateral (Figuras 1 e 2). Por causa da refratariedade do caso, iniciou-se infliximabe, na dose de 3 mg/kg. A melhora clínica foi notada após a terceira infusão, sendo possível a diminuição da prednisona para 5 mg/dia. Na evolução, apresentou recidiva do quadro ocular, que foi controlado com aumento da dose do infliximabe para 5 mg/kg, em intervalos mais curtos (cada quatro semanas) associado a MTX 15 mg/semana.

Atualmente, encontra-se assintomático, em uso de 3 mg de prednisona ao dia, MTX e infliximabe, já tendo feito oito infusões doses deste último. Apresenta visão completa à esquerda, com regressão total da papilite e panuveíte, persistindo edema macular residual à direita com redução na acuidade visual (Figuras 3 e 4).

DISCUSSÃO

O achado de uveíte em um homem jovem associado à oligoartrite de grandes articulações de membros inferiores levanta fortemente a possibilidade de espondiloartropatia. No entanto, a evolução atípica com envolvimento ocular grave (panuveíte) faz necessária a investigação criteriosa de diagnósticos diferenciais, como doença de Behçet, sarcoidose, sífilis e tuberculose.

Sarcoidose e sífilis são causas potenciais das mais diferentes formas de doença inflamatória ocular (DIO). Dessa forma, os exames FTA-ABS e a radiografia do tórax são de grande valia na investigação das uveítes⁽³⁾. A forma aguda da sarcoidose, conhecida como síndrome de Löfgren, é constituída por artrite, eritema nodoso e linfoadenopatia hilar bilateral. O eritema nodoso predomina no sexo feminino. Já o envolvimento articular é mais encontrado no sexo masculino, em geral na forma de artrite ou inflamação periarticular de tornozelo⁽⁴⁾. O teste treponêmico negativo com radiografia do tórax e níveis de ECA normais contribuíram para excluir essas duas possibilidades.

As apresentações mais comuns da tuberculose ocular são uveíte anterior crônica, coroidite e escleroceratite⁽⁵⁾. A maioria dos pacientes não tem história de enfermidade pulmonar ou sistêmica. Em até metade dos casos a radiografia do tórax é normal⁽⁶⁾. O achado de um PPD não-reator em indivíduos imunocompetentes deixa menos provável infecção tuberculosa ativa.

Embora reconhecida como causa de panuveíte, com vasculite da retina, a manifestação ocular mais comum na doença de Behçet é a iridociclite aguda, grave e recorrente⁽¹⁾. A ausência de úlceras orais e/ou genitais fala contra o diagnóstico de doença de Behçet. As grandes séries de casos da doença registram 100% de envolvimento mucocutâneo e reforçam a origem mediterrânea e da rota da seda como importantes elementos epidemiológicos⁽⁷⁾. Formas incompletas dessa enfermidade têm sido descritas, a exemplo de outras doenças reumáticas (lúpus sem manifestações extra-renais, dermatomiosite sine miosite), pacientes nos quais faltem achados mucocutâneos, mas não outras manifestações, como aneurismas arteriais, trombose venosa e teste de patergia positivo⁽⁸⁾.

Além da topografia anterior, da instalação aguda e do curso clínico autolimitado, as uveítes das espondiloartropatias costumam ser recorrentes e dificilmente cronificam. Sinequias aparecem freqüentemente, sendo raro o envolvimento posterior (úvea posterior) e muito raro as ceratopatias em banda e precipitados ceratíticos granulomatosos⁽²⁾. Em uma avaliação retrospectiva de 350 pacientes com espondiloartropatia, uveíte posterior só foi encontrada em duas pacientes, atribuída à presença de tuberculose e toxoplasmose, respectivamente⁽⁹⁾.

A presença do genótipo HLA-B27, em indivíduos com uveíte, guarda forte correlação com a presença atual ou futura de espondiloartropatia. A EA e a artrite reativa foram encontradas em 84% de indivíduos com UAA e genotipagem HLA-B27 positiva⁽²⁾. Na ausência de episódio infeccioso prévio, seja geniturinário ou gastrintestinal, torna-se pouco provável a artrite reativa. Dessa forma, excluindo-se os principais diagnósticos diferenciais, o mais provável era espondiloartropatia. Porém como não preenchia critérios para um subgrupo específico, utilizou-se a denominação mais adequada, qual seja, artrite indiferenciada HLA-B27 positiva.

Para o tratamento da panuveíte com envolvimento da retina, optou-se, inicialmente, por imunossupressores tradicionais. MTX e ciclosporina mostraram-se ineficazes. Decidiu-se então pelo uso do anti-TNF-α (infliximabe). O fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) é o mediador inflamatório em modelos animais de uveíte^(10,11). Essa citocina tem sido encontrada em altos níveis no soro e no humor aquoso de pacientes com uveíte⁽¹²⁾. Existe, portanto, base racional para uso do agente biológico anti-TNF-α nessa condição clínica.

A eficácia clínica dos imunobiológicos tem sido comprovada em diferentes estudos. Seu uso na DIO, com ou sem artrite é bastante promissor. Um estudo retrospectivo de 27 pacientes com DIO, refratária à terapia imunossupressora tradicional, demonstrou o benefício dessa estratégia terapêutica⁽¹³⁾. Os pacientes receberam 5 mg/kg/dose em intervalos de duas a oito semanas. Esse estudo apresenta limitações, por ser retrospectivo, por faltar grupo-controle, além do pequeno número de pacientes.

Dessa forma, a genotipagem HLA-B27 associada à exclusão de outras doenças sistêmicas foram fundamentais para a elucidação diagnóstica e o tratamento. A exclusão de doenças infecciosas foi essencial para a indicação e o uso seguro e bem-sucedido do anti-TNF-α.

Recebido em 23/3/2008.

Aprovado, após revisão, em 18/9/2008.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  18 Set 2008
• Recebido
  23 Mar 2008