Estudo longitudinal do anticorpo antilipoproteína lipase e sua relação com atividade de doença nos indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico sem anticorpos anti-dsDNA

Resumos

INTRODUCTION: Systemic lupus erythematosus (SLE) is characterized by periods of clinical flares and remission that are followed by alterations of sera specific autoantibodies such as anti-dsDNA, present in 40% of the cases and strongly associated with renal involvement. Recently, there was a description of two subpopulations of anti-lipoprotein lipase antibodies (anti-LPL) in SLE: with and without anti-dsDNA activity. A possible relationship between these antibodies with inflammatory activity of SLE was not analyzed. OBJECTIVES: To evaluate longitudinally the association between anti-LPL with lupus activity in patients persistently negatives for anti-dsDNA antibodies. PATIENTS AND METHODS: Five SLE patients with persistently negative anti-dsDNA measured by ELISA and indirect immunofluorescence using crithidia luciliae and high titers of anti-LPL by ELISA (> 5 SD) were selected and followed for at least 2 years. RESULTS: Case 1: A 24-year-old male with SLE since 2001, presented with alveolar hemorrhage, proteinuria, systemic hypertension, malar rash, oral ulcers, polyarthritis, positive ANA, SLEDAI=16 and anti-LPL=144U. He was treated with intravenous (IV) methylprednisolone followed by prednisone and had an excellent response. SLEDAI=0, anti-LPL decreased to 109U. New renal flare in April 2002, SLEDAI=10 and a new increment of anti-LPL (150U). IV Cyclophosphamide and methylprednisolone were started and he achieved remission, SLEDAI=0 and a decrease of anti-LPL (77U) until become negative in 2003. Case 2: A 32-year-old female had SLE since 1997. In September 2001 began cutaneous vasculitis, fever and rash, SLEDAI=10, anti-LPL=80U. In January 2002, she had renal involvement and systemic hypertension, SLEDAI=8 and anti-LPL= 25U. She received corticosteroid and cyclophosphamide and improved. In 2003, she was asymptomatic, SLEDAI=2 and anti-LPL=12U. Case 3: A 39-year-old male has SLE since 1997. He was stable, under chloroquine use, without disease activity for 3 years, SLEDAI=0 in all period studied and no fluctuation of anti-LPL titers: 85U (2001),100U (2002) e 86U (2003). Case 4: A 58-year-old female had SLE since 1996. She was in remission since August 2001 with a SLEDAI=0 during all this study. Anti-LPL titers did not significantly change: 71U (2001), 42U (2002) e 61U (2003). Case 5: A 55-year-old female had SLE since 1989. She was stable since 2000 using chloroquine, SLEDAI=0, and anti-LPL titers without variations: 71U (1999), 92U (2001), 71U (2002) e 90U (2003). CONCLUSION: The longitudinal evaluation of the selected patients showed a positive correlation between the fluctuations of the titers of anti-LPL with the SLEDAI score. These findings suggest that this variation may be a new marker for lupus activity in patients without anti-dsDNA antibodies.

systemic lupus erythematosus; anti-lipoprotein lipase; anti-dsDNA; SLEDAI; autoantibodies

ARTIGO ORIGINAL

Estudo longitudinal do anticorpo antilipoproteína lipase e sua relação com atividade de doença nos indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico sem anticorpos anti-dsDNA

Jozélio Freire de Carvalho^I; Vilma Santos Trindade Viana^II; Eduardo Ferreira Borba Neto^I; Elaine Pires Leon^III; Cleonice Bueno^III; Eloísa Bonfá^IV

^IProfessor colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Médico Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

^IIPesquisadora, biomédica e bióloga da Disciplina de Reumatologia da FMUSP

^IIIPesquisadora e bióloga da Disciplina de Reumatologia da FMUSP

^IVProfessora titular da Disciplina de Reumatologia da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) se caracteriza por períodos de exacerbação e remissão clínica que frequentemente são acompanhados por alterações nos níveis séricos de anticorpos específicos, como o anti-dsDNA, que está presente em 40% dos casos, associado principalmente à atividade renal. Recentemente houve a descrição de duas subpopulações de anticorpos antilipoproteína lipase (anti-LPL) no LES: uma com e a outra sem atividade anti-dsDNA. A possível relação desse último grupo de anticorpos com a atividade inflamatória de doença ainda não foi analisada no LES.

OBJETIVOS: Avaliar longitudinalmente a associação dos níveis séricos dos anticorpos anti-LPL com atividade do LES em pacientes com anti-dsDNA persistentemente negativo.

PACIENTES E MÉTODOS: Cinco pacientes com LES com anti-dsDNA persistentemente negativo mensurado por ELISA e por imunofluorescência indireta em crithidia luciliae e altos títulos de anti-LPL por ELISA (> 5 desvios-padrão (DP) da média de 20 controles normais) foram selecionados e acompanhados longitudinalmente durante um período mínimo de dois anos.

RESULTADOS: Caso 1: Homem, 24 anos com LES desde 2001 apresentou hemorragia alveolar, proteinúria, hipertensão arterial sistêmica, eritema malar, aftas, artrite, FAN+, com SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index) = 16 e anti-LPL = 144UA. Tratado com pulso de metilprednisolona e prednisona com melhora clínica e SLEDAI = 0 e redução do anti-LPL (109UA). Nova atividade com acometimento renal em abril de 2002, SLEDAI = 10 e aumento de anti-LPL (150UA). Iniciada pulsoterapia de ciclofosfamida e metilprednisolona com boa resposta, SLEDAI = 0 e diminuição de anti-LPL (77UA) até a sua total negativação acompanhando a remissão do quadro no ano de 2003. Caso 2: Mulher, 32 anos, com LES desde 1997. Em setembro de 2001 iniciou vasculite cutânea, febre e rash, SLEDAI = 10, anti-LPL = 80UA. Em janeiro de 2002, teve atividade renal e HAS, SLEDAI = 8 e anti-LPL = 25UA, mas com a introdução de CE e ciclofosfamida evoluiu com melhora importante. Em 2003, assintomática, apresentava SLEDAI = 2 e anti-LPL = 12UA. Caso 3: Homem, 39 anos, com LES desde 1997. Estável em uso de cloroquina, sem atividade durante 3 anos, SLEDAI = 0 em todas as ocasiões e sem variação dos títulos de anti-LPL no período do estudo: 85UA (2001),100UA (2002) e 86UA (2003). Caso 4: Mulher, 58 anos com LES desde 1996. Remissão do LES desde agosto de 2001 e com SLEDAI = 0 no período do estudo. Títulos de anti-LPL sem flutuações significativas: 71UA (2001), 42UA (2002) e 61UA (2003). Caso 5: Mulher, 55 anos com LES desde 1989. Estável desde 2000 em uso de cloroquina, SLEDAI = 0, e títulos de anti-LPL também sem variações: 71UA (1999), 92UA (2001), 71UA (2002) e 90UA (2003).

CONCLUSÃO: A avaliação longitudinal dos pacientes selecionados mostrou-se estar associada à flutuação dos títulos de anti-LPL com o SLEDAI, sugerindo ser essa variação um novo marcador de atividade do LES, na ausência de anticorpos anti-dsDNA.

Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico, antilipoproteína lipase, anti-dsDNA, SLEDAI, autoanticorpos.

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença caracterizada por períodos de exacerbação e remissão e pela presença de certos anticorpos específicos, e a flutuação dos títulos destes correlaciona-se com a atividade da doença. O anticorpo anti-dsDNA, presente em cerca de 40% dos casos, correlaciona-se com a atividade renal, e o anti-P ribossomal, presente em 10-20% dos pacientes, está associado a manifestações neuropsiquiátricas e renais.^1-3 Pela paucidade desses marcadores, a busca de novos anticorpos que se correlacionem com atividade do LES seria de grande auxílio para a clínica.

Nesse sentido, os anticorpos antilipoproteína lipase (anti-LPL), recentemente descritos no LES⁴, foram correlacionados à hipertrigliceridemia, à proteína C-reativa de alta sensibilidade e à atividade de doença através do systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI).⁵ A lipoproteína lipase (LPL) é uma enzima presente na superfície endotelial que tem como função a hidrólise de quilomícrons e triglicérides⁶ e já foi demonstrada que a sua função reduzida está relacionada à hipertrigliceridemia.⁷

Os objetivos do presente estudo foram estabelecer se existe flutuação dos anticorpos anti-LPL ao longo do tempo em pacientes com LES e se essa flutuação poderia estar associada à atividade da doença.

PACIENTES E MÉTODOS

Dos 900 pacientes acompanhados no Ambulatório de Lúpus do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 200 foram selecionados consecutivamente para a realização de anticorpos anti-LPL, todos preenchiam os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology, ACR) para LES.^8,9 Dessa população, apenas 66 foram incluídos para a realização de um trabalho anterior já publicado.⁵ A partir dessa população e da aplicação dos critérios de inclusão do presente trabalho (positividade dos anticorpos anti-LPL > 5, os desvios-padrão e ausência de anticorpos anti-dsDNA) por dois métodos nos levaram a cinco pacientes. Todos eles foram analisados através de entrevista clínica e preenchimento de ficha padronizada do protocolo, revisão de prontuário, dados necessários para preenchimento do SLEDAI¹⁰ e obtenção de sangue para exames laboratoriais. Todos os pacientes consentiram em participar do estudo após esclarecimento do mesmo e após assinar o Termo de Consentimento Pós-esclarecido. O presente trabalho teve a aprovação da Comissão de Ética da citada instituição.

Detecção dos anticorpos anti-LPL: Os soros foram analisados pela técnica de ELISA empregando lipoproteína lipase purificada de leite bovino comercial (Sigma Chem Company, US) padronizada em nosso laboratório para identificar a presença de anticorpos do isotipo IgG específico para essa enzima, conforme descrito previamente.⁵ Para fins deste estudo e para assegurar a alta positividade dos anticorpos, foram incluídos apenas aqueles pacientes que apresentassem altos títulos desses anticorpos, ou seja, acima de cinco desvios-padrão da média de 20 controles normais. Os resultados foram mostrados em unidades arbitrárias (UA), que correspondem à densidade óptica da amostra x100. O cut-off para o presente estudo foi de 15UA.

Determinações bioquímicas, provas inflamatórias e hemograma: A dosagem de colesterol total e frações, bem como de triglicérides foram efetuadas no soro obtido após 12 horas de jejum. O colesterol total (CT) foi determinado através de método enzimático colorimétrico¹¹ adaptado para analisador bioquímico RA 1000 System (Technicon), utilizando-se conjunto diagnóstico da Boehringer Mannheim (Argentina). Os triglicérides (TG) foram determinados através do método enzimático¹² adaptado para analisador bioquímico RA 1000 System (Technicon), utilizando-se conjunto diagnóstico da Merck (Alemanha). Em relação às detecções das frações de colesterol: o HDL colesterol realizado após a precipitação da VLDL e LDL colesterol com reativo precipitante (cloreto de magnésio e ácido fosfotúngstico);¹³ o VLDL colesterol (VLDL) foi calculado com base na divisão do nível dos triglicérides por 5, desde que os valores de triglicérides obtidos anteriormente fossem menores que 400 mg/dL¹⁴ e, finalmente, o LDL foi calculado pela fórmula: LDL colesterol = colesterol total - (HDL + VLDL).¹⁴

O hemograma foi realizado por técnica automatizada através de citometria de fluxo. A velocidade de hemossedimentação (VHS) foi determinada pela técnica de Westergren modificada, a proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR) pela nefelometria e a gamaglobulina através da eletroforese de proteínas.

Detecção dos anticorpos anti-dsDNA: A exclusão de pacientes com anticorpos anti-dsDNA foi realizada através de duas técnicas para assegurar confiabilidade. Foram efetuadas através de ELISA para anti-dsDNA com adição da enzima anti-S1-nuclease para confirmar a ausência de anticorpos anti-dsDNA e através da técnica de imunofluorescência indireta, utilizando-se como substrato o hemoflagelado crithidia luciliae.³

Determinação da atividade hemolítica do sistema de Complemento e dos seus componentes: A avaliação da atividade total do Complemento (CH100) nos soros foi realizada pelo método da lise de eritrócitos sensibilizados com hemolisina na dose subaglutinante, incorporados a um gel de agarose.¹⁵ O limite dos valores normais é de 150 a 350 U/mL. A mensuração das frações do complemento C3 e C4 foram quantificadas por imunodifusão radial, utilizando placas contendo anticorpos monoespecíficos dispersos homogeneamente em agarose (Behring, Alemanha). Os valores normais estabelecidos pelo fabricante são: C3 = 55-120 mg/dL e C4 = 20-50 mg/dL.

Atividade de doença: A atividade clínica e laboratorial de doença foi avaliada em todos os pacientes incluídos pelo SLEDAI.¹⁰

RESULTADOS

Paciente 1: Paciente com 24 anos, sexo masculino, mulato, iniciou o quadro em julho de 2001 com hemorragia alveolar, confirmada por hemossiderófagos no lavado bronco-alveolar, eritema malar, úlceras orais, artrite e quadro renal caracterizado por proteinúria e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Apresentava FAN positivo padrão pontilhado e anti-dsDNA negativo por dois métodos, complemento normal, VHS 37mm na 1ª hora e PCR 10,7mcg/L, gama-globulina de 1,1mg/dL, linfopenia (900 células/mm³) e SLEDAI de 16. O soro naquela época demonstrou presença de título elevado de anti-LPL 144UA (> 5 SD). Realizada pulsoterapia com metilprednisolona (IV) por três dias, após uma semana apresentou reincidência da hemorragia alveolar, sendo realizada novamente a pulsoterapia após sete dias. TG naquela ocasião eram de 255mg/dL e CT de 315mg/dL (LDL-c 201mg/dL e HDL-c 62mg/dL). Evoluiu estável, com redução do título de anti-LPL para 109UA e SLEDAI = 0. Iniciado esquema mensal de pulsoterapia com ciclofosfamida (dose média 1,2g). Em janeiro de 2002, apresentou reincidência do eritema malar e do quadro renal, SLEDAI = 10, com nova elevação do título de anti-LPL para 150UA, com anti-dsDNA ausente e complemento normal na amostra. Após retorno da prednisona para 1mg/kg/dia, manutenção da ciclofosfamida e introdução de dapsona devido ao quadro cutâneo, apresentou melhora progressiva do quadro renal até a completa ausência de atividade, SLEDAI = 0, com queda do título do anti-LPL para 77UA (Figura 1).

Paciente 2: Paciente com 32 anos, raça negra, sexo feminino, diagnosticado LES em 1997 devido a eritema malar, fotossensibilidade, artrite, serosite, vasculite cutânea e linfopenia, com FAN positivo padrão pontilhado, anti-dsDNA negativo. Apresentou em 1998 dois episódios de acidente vascular cerebral isquêmicos (AVC), além de livedo reticular apresentava anticardiolipina IgG e IgM positivos na mesma ocasião e após 12 semanas, diagnosticada Síndrome Antifosfolípide e iniciada anticoagulação oral. Em setembro e outubro de 2001 apresentou febre, vasculite digital, púrpura palpável de membros inferiores, fotossensibilidade e lesão cutânea eritematosa em asa nasal. Na ocasião, CH100 apresentou-se discretamente reduzido (140 UI/mL), com C3 e C4 normais, SLEDAI de 8 e anti-LPL de 80UA. Foi tratada com pulso de ciclofosfamida e corticoterapia, com melhora clínica e queda do título de anti-LPL para 25UA. No início de 2001, apresentou obstrução arterial em pé esquerdo, sendo necessária amputação. Em fevereiro de 2002, iniciou quadro renal com proteinúria, hematúria e HAS (SLEDAI 8). Novamente tratada com corticoide e ciclofosfamida com maior queda do título de anti-LPL e regressão do SLEDAI para 2, conforme se pode verificar na Figura 2.

Paciente 3: Paciente com 39 anos, sexo masculino, branco, com diagnóstico de LES desde 1997 devido a eritema malar, fotossensibilidade, poliartrite, úlceras orais, pleurite e vasculite cutânea. Apresentava FAN positivo padrão pontilhado e anti-dsDNA negativo. Fez uso de corticoide e azatioprina, além de difosfato de cloroquina (250 mg/dia). Em todo o período encontrava-se fora de atividade da doença (SLEDAI zero) e com título de anti-LPL elevado, sem flutuação dos títulos, conforme verificado na Figura 3. Perfil lipídico normal, com CT de 154 mg/dL (HDL-c 39 mg/dL, LDL-c 102 mg/dL) e TG de 70 mg/dL.

Paciente 4: Paciente do sexo feminino, 58 anos, branca, com diagnóstico de LES caracterizado por eritema malar, fotossensibilidade, fenômeno de Raynaud, artrite e plaquetopenia. Apresentava FAN positivo padrão pontilhado e anti-dsDNA negativo. Portadora de diabetes melito controlado por dieta e HAS primária que tratava com captopril (100 mg/dia) e clortalidona (25 mg/dia). Encontrava-se estável do LES, com plaquetas normais, em uso de azatioprina 75mg/dia e prednisona 5mg/dia. Drogas estas que foram durante o período do estudo gradativamente reduzidas e completamente retiradas. Apresentava complemento sempre normal, anti-dsDNA negativo por dois métodos. Na ocasião do acompanhamento do presente estudo, a paciente nunca apresentou atividade clínico-laboratorial (SLEDAI zero) e sempre mantendo o título do anti-LPL persistentemente elevado, conforme verificado no gráfico. Perfil lipídico normal, com CT 195 mg/dL (HDL-c 47. LDL-c 132) e TG 195 mg/dL (Figura 3).

Paciente 5: Paciente com 55 anos, sexo feminino, com LES desde 1989 caracterizado por rash malar, fotossensibilidade, poliartrite, FAN positivo padrão pontilhado e anti-dsDNA negativo. Portadora de HAS primária e neurocisticercose, com controle adequado dos mesmos. A paciente estava bem, estável da doença (SLEDAI zero) desde 2000, em uso de cloroquina. Títulos de anti-LPL 71UA em 1999, 92UA em 2001, 71UA em 2002 e 90UA em 2003 (Figura 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo sugere que anticorpos anti-LPL no LES podem flutuar, acompanhando os períodos de exacerbação dessa doença em alguns pacientes anti-dsDNA negativos.

Os anticorpos anti-LPL foram recentemente descritos^4,5 e o nosso grupo ampliou os achados iniciais de correlações desses anticorpos. Nesse sentido, além da já descrita associação de anti-LPL com a hipertrigliceridemia, nossos resultados prévios demonstraram uma forte associação com a atividade da doença, medida pelo SLEDAI, pelos níveis reduzidos de complemento, seja pela atividade hemolítica total, seja pelas frações do mesmo sistema (C3 e C4), bem como com níveis de PCR de alta sensibiliade.⁵ Naqueles dois pacientes com atividade clínica da doença, houve uma tendência de apresentar níveis de complemento normais ou abaixo da faixa de normalidade durante o período de grave atividade da doença. Em um desses pacientes houve elevação dos níveis de colesterol total e triglicérides durante a primeira atividade, com título de anti-LPL bastante elevado. Naqueles pacientes que não apresentaram atividade clínico-laboratorial da doença, os níveis desses anticorpos permanceram elevados e sem flutuação importante dos seus valores.

Reforçando esses achados, os anticorpos anti-LPL também foram associados à presença de nefrite lúpica, particularmente quando concomitantemente presentes com anticorpos anti-P ribossomal. Esse achado conjunto traz um efeito sinergístico poderoso na predição da doença renal do lúpus.¹⁶ No presente estudo, encontramos a presença de acometimento renal nos dois pacientes que flutuavam os títulos de anti-LPL, um deles tivera dois episódios de atividade renal marcados pela proteinúria e concomitante elevação do anti-LPL. No outro paciente, no segundo episódio de atividade do LES, o anticorpo contra a LPL estava presente. Em ambos, houve início de HAS, possivelmente relacionada à atividade renal. Além do acometimento renal, ocorreu a presença de vasculite em tais episódios de exacerbação da doença, um deles abriu o quadro de LES com hemorragia alveolar e no outro com vasculite cutânea. Nosso grupo demonstrou em trabalho anterior a associação de anticorpos anti-P ribossomal com quadro de nefrite lúpica, mais especificamente com o quadro histológico de glomerulonefrite membranosa.³

Anticorpos anti-LPL também foram descritos na esclerose sistêmica (ES). De fato, 35% desses pacientes podem apresentar esses anticorpos. Nessa doença, os anticorpos também foram correlacionados com elevação dos níveis de triglicérides, mas também com atividade de doença medida por uma maior extensão da fibrose cutânea e uma frequência maior de fibrose pulmonar. Na ES, os anticorpos anti-LPL foram correlacionados com os anticorpos antitopoisomerase I, bem como com maior envolvimento cardíaco.¹⁷ Nesse trabalho em ES, os autores puderam demonstrar que os anticorpos anti-LPL foram capazes de inibir a atividade da enzima lipoproteína lipase em um ensaio funcional in vitro.¹⁷ Em relação ao perfil lipídico no presente trabalho, apenas o paciente 1 apresentou elevação dos valores de TG e CT, os outros indivíduos tinham seu perfil lipídico dentro da normalidade, apesar dos valores elevados do anticorpo. Nota-se que nenhum deles tomava drogas hipolipemiantes. Isso traz à tona a questão previamente levantada por Reichlin de subpopulações distintas de autoanticorpos contra a LPL: talvez exista uma população que tenha atividade inibitória sobre a enzima e outra população não funcionalmente ativa.⁴

O presente estudo demonstrou uma flutuação dos títulos dos anticorpos anti-LPL naqueles sujeitos que apresentaram concomitante atividade clínico-laboratorial do lúpus. Por outro lado, naqueles outros pacientes que há anos não apresentavam atividade clínica ou laboratorial e com SLEDAI persistentemente de zero, os anticorpos anti-LPL estavam presentes em altos títulos e sem variação significante dos seus valores. Isso sugere a presença de duas subpopulações de anticorpos anti-LPL, uma relacionada à atividade de doença e que acompanha a evolução de atividades e remissões dos indivíduos e outra subpopulação de anticorpos que se mantém elevada persistentemente, não se correlacionando com atividade ou mesmo com níveis dos lipídios sanguíneos, como já explicado anteriormente.⁴

Este estudo traz a possibilidade de um novo e possível marcador de atividade do LES quando os anticorpos anti-dsDNA estão ausentes no soro de alguns pacientes com essa conectivopatia.

Recebido em 16/04/2008.

Aprovado, após revisão, em 17/07/08.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Recebido
  16 Abr 2008
• Aceito
  17 Jul 2008