Retinite por citomegalovirus (CMV) após terapia imunossupressora para vasculite leucocitoclástica

Resumos

Cytomegalovirus (CMV) retinitis is a rare disease which mainly affects patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Nevertheless, other immunosuppressed patients, such as the organ transplant recipients, the ones using chemotherapy, patients with systemic lupus erythematosus (SLE) or in treatment with immunosuppressive drugs can also be attacked. The clinical characteristics are blurred vision, decrease of the visual acuity or visual field alterations, generally unilateral, with the possibility of retinal detachment. The visual loss is progressive, evolving in a variable rate until complete amaurosis of the attacked eye. The present case report describes a patient with severe leukocytoclastic vasculitis, submitted to corticosteroid therapy in immunosuppressive doses that evolved with glaucoma, panuveitis by CMV, loss of visual acuity and secondary bacterial infection.

leukocytoclastic vasculitis; immunosuppression; retinitis by cytomegalovirus

RELATO DE CASO

Retinite por citomegalovirus (CMV) após terapia imunossupressora para vasculite leucocitoclástica

Carlos Ewerton Maia Rodrigues^I; Cláudia Sarmento Gadelha^I; Christiane Aguiar Nobre^II; Maria Roseli Monteiro Callado^III; Rejane Maria Rodrigues de Abreu Vieira^IV; Walber Pinto Vieira^V

^IMédico Residente do Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF)

^IIMédica Residente do Serviço de Clínica Médica do HGF

^IIIDoutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP, São Paulo-SP

^IVMestre em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto-SP

^VChefe do Serviço de Reumatologia do HGF

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A retinite por citomegalovírus (CMV) é uma doença rara que acomete principalmente pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). No entanto, outros pacientes imunossuprimidos, como os transplantados, os que estão em uso de quimioterápicos, pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou em tratamento com drogas imunossupressoras também podem ser acometidos. O quadro clínico caracteriza-se por visão turva, diminuição da acuidade ou alterações de campo visual, geralmente unilateral, podendo ocorrer deslocamento de retina. A perda visual é progressiva, evolui em ritmo variável até a completa amaurose do olho acometido. O presente relato de caso descreve um paciente com vasculite leucocitoclástica grave submetido à terapia com corticoide em dose imunossupressora que evoluiu com glaucoma, panuveíte por CMV, perda da acuidade visual e infecção bacteriana secundária.

Palavras-chave: vasculite leucocitoclástica, imunossupressão, retinite por citomegalovírus.

INTRODUÇÃO

Retinite por citomegalovírus (CMV) é uma complicação de pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em estágio avançado, quando a contagem de CD4 é menor que 50 células/mm³.^1-5 Antes do advento da AIDS, a retinite por CMV em adultos foi observada quase que exclusivamente em pacientes imunossuprimidos iatrogenicamente, incluindo pacientes transplantados, recebendo quimioterapia para neoplasias e pacientes em terapia imunossupressora para desordens autoimunes.^6-11 Na literatura médica, há relatos de poucas séries de casos de pacientes com retinite por CMV sem infecção pelo HIV.^12-15 O curso clínico é bastante variável, com quadros graves de diminuição da acuidade visual, alteração do campo visual, evoluindo com deslocamento de retina e acometimento de áreas nobres como a mácula e o nervo óptico, até a formas oligossintomáticas com comprometimento de áreas periféricas da retina.² Muitos pacientes evoluem com amaurose do olho, acometido mesmo com o tratamento adequado, não havendo relatos de resolução espontânea.² Sintomas constitucionais como febre, adinamia, anorexia e queda do estado geral estão ausentes ou são causados por condições associadas.² O diagnóstico da infecção por CMV pode ser confirmado por sorologia (IgG e IgM), isolamento e detecção por reação em cadeia da polimerase (PCR), cultura ou ainda por métodos de visualização direta (fundoscopia que evidencia exsudatos branco-amarelados, geralmente associados a hemorragia, edema e atenuação vascular). O tratamento baseia-se no uso de potentes inibidores da DNA polimerase viral como o ganciclovir.³

O objetivo do presente estudo é descrever um caso raro de paciente com vasculite leucocitoclástica grave, submetida à terapia com corticoide em altas doses que evoluiu com retinite por CMV, perda total da acuidade visual do olho direito, glaucoma e infecção bacteriana secundária.

RELATO DE CASO

Paciente de 35 anos, sexo feminino, previamente hígida; a sete meses da admissão, apresentou quadro clínico de febre alta, artralgias e lesões purpúricas em membros superiores e inferiores. Recebeu o diagnóstico de vasculite cutânea, sendo medicada com 5 mg de prednisona diária. Após três meses, os sintomas reincidênciaram com lesões maiores e confluentes, formando placas violáceas, cuja biópsia foi sugestiva de vasculite leucocitoclástica. Os anticorpos para colagenoses (FAN, anti-DNA, Anti-RNP, Anti-Sm, Anti-SSA, Anti-SSB) e as sorologias para sífilis, hepatite B, C e HIV foram não-reagentes. A paciente foi submetida à pulsoterapia com metilprednisolona por três dias e mantida com 60 mg/dia de prednisona. Evoluiu com infecção bacteriana e sepse. Ao ser admitida no Hospital Geral de Fortaleza (HGF) apresentava fácies cushingoide, eritema, edema, dor e perda do campo visual central em olho direito (Figura 1), sem lesões cutâneas, comprometimento renal ou pulmonar; fazia uso de 40 mg de prednisona. Trazia uma retinografia e uma angiografia que questionavam a presença de vasculite e evidenciavam extensa área de exsudação macular (Figura 2), além de um exame para pesquisa de anticorpo anticitoplasma de neutrófilo com título 1/20 em padrão citoplasmático (C-ANCA). A avaliação oftalmológica sugeria possibilidade de Doença de Behçet, em virtude de um possível hipópio não confirmado em nosso serviço que, em sua reavaliação, encontrou exsudatos algodonosos e hemorragias perivasculares, sendo aventada a possibilidade de retinite por CMV. A punção da câmara anterior e vítrea do olho não identificou crescimento bacteriano e/ou fúngico. Pela forte possibilidade de retinite por CMV foi iniciado ganciclovir, antibioticoterapia parenteral e ocular. A ultrassonografia (US) ocular evidenciou deslocamento parcial de retina e da coroide, com processo inflamatório e hemorrágico. A tomografia de órbita mostrou globo ocular direito com dimensões aumentadas, proptose e processo inflamatório. Os exames laboratoriais mostraram hemograma dentro da normalidade, velocidade de hemossedimentação de 82 mm, proteína C reativa de 62,1 mg/dL, C3 e C4 normais, sumário de urina normal e ausência de proteinúria na coleta de 24 horas; sorologia para CMV reagente (IgM e IgG), Epstein Baar vírus e Herpes vírus 1 IgM não-reagentes e IgG reagentes; HTLV, toxoplasmose, herpes vírus 2 e varicela zoster não reagentes para IgG e IgM; nova pesquisa de ANCA e as sorologias para hepatites, HIV e VDRL foram não reagentes. O tratamento ocular tópico foi mantido, com redução paulatina da prednisona oral. A paciente evoluiu com glaucoma (pressão intraocular = 32 mmHg), regressão progressiva do edema ocular, drenagem espontânea de secreção purulenta do olho acometido sem recuperação visual.

DISCUSSÃO

A retinite por CMV é tipicamente encontrada em pacientes imunocomprometidos, principalmente em pacientes portadores de HIV.¹¹ A literatura descreveu apenas dois casos de retinite por CMV em pacientes imunocompetentes, ambos antes da epidemia da AIDS e da disponibilidade de drogas anti-CMV.¹⁸ ressaltando a raridade da doença em indivíduos não portadores de HIV.

Visser et al.,¹⁶ estudando pacientes com HIV, observaram que antes do advento da terapia antirretroviral altamente efetiva (HAART), aproximadamente 30% dos pacientes com AIDS desenvolviam retinite por CMV. Essas taxas declinaram em 75% após o início da terapia HAART.¹⁶ Os autores também observaram que a frequência de perda visual, o deslocamento da retina e a mortalidade foram mais baixos nos pacientes tratados com HAART.¹⁶

O relato de caso em estudo revelou um curso clínico desfavorável de uma paciente jovem, não portadora de HIV, que apresentou retinite por CMV grave após terapia com dose imunossupressora de corticoide para tratamento de vasculite leucocitoclástica refratária. O quadro evoluiu com deslocamento de retina e coroide, glaucoma, amaurose e infecção bacteriana. O diagnóstico foi confirmado pela sorologia IgM positiva e pela retinografia com alterações sugestivas de infecção por CMV (exsudatos branco-amarelados associados à hemorragia).

Kuo et al.¹⁷ descreveram 18 casos de retinite por CMV em pacientes HIV negativo que estavam em uso de terapia imunossupressora, subdivididos em quatro categorias: quatro pacientes submetidos ao transplante de medula óssea, seis pacientes transplantados renais ou cardíacos, três pacientes com doenças linfoproliferativas e cinco pacientes com desordens autoimunes. Entre esses pacientes, quatro receberam ciclofosfamida para vasculite necrotizante sistêmica, doença de Behçet, doença pulmonar intersticial e enxerto corneano após injúria química e um paciente recebeu prednisona em dose imunossupressora para anemia hemolítica autoimune. Os 13 pacientes restantes receberam, além do tratamento específico para sua doença de base, corticosteroide em dose imunossupressora. O tempo médio do diagnóstico de retinite por CMV após iniciar o tratamento da doença de base foi de 12 meses. Nesse estudo, as taxas observadas de perda visual, uveíte recorrente e mortalidade foram similares às taxas correspondentes aos pacientes com HIV tratados com a terapia antirretroviral. Hodge et al.,¹⁹ em seu estudo sobre fatores de risco iatrogênicos para retinite por CMV, concluíram que o uso de corticosteroides representa um importante fator de risco em pacientes gravemente imunocomprometidos com AIDS. Na mesma linha de pesquisa, Gorensek et al.,²⁰ estudaram os fatores de risco para retinite por CMV em transplantados cardíacos e concluíram que o único preditor significativo de retinite por CMV foi o uso de corticoide. Nesse estudo, os pacientes usavam corticoide em dose imunossupressora com desmame lento, mantendo uma dose média de 20 mg/dia de prednisona.

Com o aumento do número de transplantes de medula óssea e de órgãos sólidos em todo o mundo, e com o uso de terapia imunossupressora nas doenças autoimunes, a incidência de retinite por CMV tem aumentado.^11-13 O caso descrito relata a existência da retinite por CMV em pacientes sem infecção por HIV, visto que a maioria dos trabalhos na literatura associam essas patologias.

Apesar de poucos dados na literatura, parece que o uso de imunossupressores, principalmente a ciclofosfamida e o corticosteroide, pode ser fator de risco para retinite por CMV. Achamos ser importante informar a existência dessa grave e rara complicação clínica, principalmente em nosso meio, onde o uso crônico de corticoide é uma prática rotineira, alertando para as consequências irreversíveis se um diagnóstico e tratamento precoces não forem instituídos.

Recebido em 11/3/2008.

Aprovado, após revisão, em 16/11/08.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Aceito
  16 Nov 2008
• Recebido
  11 Mar 2008